近日浙江臺欄目《1818黃金臺》欄目報道，嘉興徐先生愛人因為腦血管畸形，在嘉興二醫院做了開顱手術，出院后又到縣康復中心繼續治療，前后住院將近2個月，目前已經花費了20多萬治療費。由于愛人十年前買過太平洋的金瑞人生C重大疾病保險，附加有金瑞人

近日浙江臺欄目《1818黃金臺》欄目報道，嘉興徐先生愛人因為腦血管畸形，在嘉興二醫院做了開顱手術，出院后又到縣康復中心繼續治療，前后住院將近2個月，目前已經花費了20多萬治療費。

由于愛人十年前買過太平洋的金瑞人生C重大疾病保險，附加有金瑞人生重疾，當他們向太平洋保險申請理賠時，保險公司卻拒賠了，不僅不賠錢，而且只退保單現金價值5000多塊錢，交了6萬多保費，怎么也想不通。

保險公司認為腦血管畸形是先天性疾病，做除外責任，根據合同約定，只能賠現金價值。

一、背景介紹

根據徐先生提供的出院診斷，腦血管畸形，試行了開顱手術。看下出院診斷：

在醫學上，腦血管畸形是腦血管先天性、非腫瘤性發育異常，是由于發育障礙引起的腦局部結構和血管異常。所以認為保險公司認為這是先天性疾病，也并無不對。

消費者投保的保單是金瑞人生C款，附加金瑞人生重大疾病保險，屬于分紅型重疾險，保35類重疾，發生重疾賠保額，一年交6600多元，保額15萬。

這35類疾病，并不包括開顱手術，也沒有跟腦血管畸形相關。

2、那么保險公司的賠付是否合理呢？

徐先生看到保單合同以后，認為妻子屬于合同中約定的腦中風后遺癥的疾病定義，保險公司應該賠：

合同關于腦中風后遺癥疾病定義是：

腦中風后遺癥，一般高血壓引起血管破裂，引發腦溢血，180天后仍然沒有痊愈，出現后遺癥，才能賠腦中風后遺癥，這與本案中的腦血管畸形試行開顱手術并不相關。如果真的依照合同，確實不在保障范圍內。

保險公司認為腦血管畸形屬于先天性疾病，屬于合同免責范圍，按照合同約定，這種情況只能賠現金價值。

最終給出的處理意見：拒賠退現金價值

三、案件最終結果

徐先生總共繳費6萬多，不僅不賠錢，而且只退5000多現金價值，無論如何也不能接受，最后進行了投訴。

最后在當地銀保監局調解下，保險公司考慮到投訴壓力，決定通融賠付一半保額，也就是賠7.5萬。

然而徐先生對這個結果，仍然不滿意，保險公司答復如果不同意的話，可以走訴訟程序。最終結果怎樣，后面還要繼續等待。

四、案件帶給我們的反思

1、保險合同條款設計得不合理

很多先天性疾病如果沒有發病，誰也不會去做相關檢查，日常很難發現，屬于主觀上無惡意，跟已經檢查出先天性疾病，隱瞞病史投保完全是兩碼事。

合同免責條款，將先天性疾病作為除外責任，都只能退現金價值明顯不合理，除非證明消費者刻意隱瞞，有明顯騙保嫌疑。

誰能接受，交6萬賠5千，保險公司不承擔賠付損失，還反過來侵占5.5萬？

先天性疾病，屬于已經存在的疾病，保險公司不賠可以理解，無論怎樣，像徐先生這種情況至少應該可以退回保費而不是現金價值。

2、注意檢視老保單保障范圍

十幾年前重疾險，普遍保二三十種疾病，疾病種類太少，雖然都是高發疾病，但是對于個人而言，理論上任何疾病都有可能。

過去的金瑞人生重疾，就不保開顱手術，而當前的很多重疾險已經可以保開顱手術。

不是先天性疾病情況下，因為意外或疾病導致的開顱手術都能賠重疾保額。

過去買了很多老保單，有條件可以適當加保。

3、 維護合法權益不怕事情鬧大

這個案例上，保險公司拒賠有道理，但是拒賠以后只退現金價值，要知道徐先生夫婦交了10年的保險費，保險公司需要考慮對方目前家庭急需用錢的現實，不應該咬文嚼字扣條款。

通過向監管機構投訴，調解下能夠賠7.5萬，已經算是比較好的結果，如果繼續訴訟，想要全額賠款的概率并不高。

寫在最后

筆者記得見過先天性疾病最終獲賠的訴訟案例。

那是一個小孩子有住院病史，消費者投保時提供檢查資料，保險公司核保通過，后來保險公司以小孩子得的先天性疾病拒賠。

法院認為客戶已經履行健康告知義務，并不知道有先天性疾病，無主觀惡意，而保險公司沒有盡到投保審核核實義務，最終決保險公司需要賠償。

你覺得這個案件保險公司應該全額賠款嗎？

如果你有更多保險疑問，可以關注我，在下面留言，本人是財經編輯，工作之余在一一解答。