腦出血預(yù)后的好壞，往往在腦出血當(dāng)下就已經(jīng)決定大半了，和出血的位置、出血量、出血的速度（速度非常重要！），病人當(dāng)時的意識狀態(tài)及接受治療的時間都有關(guān)，不是每個病人都需要或都可以手術(shù)。如果可以手術(shù)，該選哪種方式？優(yōu)缺點又是什么？腦中風(fēng)是造成全球人

腦出血預(yù)后的好壞，往往在腦出血當(dāng)下就已經(jīng)決定大半了，和出血的位置、出血量、出血的速度（速度非常重要！），病人當(dāng)時的意識狀態(tài)及接受治療的時間都有關(guān)，不是每個病人都需要或都可以手術(shù)。如果可以手術(shù)，該選哪種方式？優(yōu)缺點又是什么？

腦中風(fēng)是造成全球人口死亡或殘障主要原因，又分為出血性中風(fēng)與缺血性中風(fēng)。出血性中風(fēng)大約占20%～25%，最常見的原因就是高血壓，其他還包括海綿狀血管瘤、動脈瘤等。

有些疾病也是腦出血的高風(fēng)險族群，比如腎功能不好而須長期透析治療這、服用抗凝血藥的心臟病患這，不過本文主要討論高血壓引起的腦出血。

血壓控制不好易腦出血

出血位置與預(yù)后有關(guān)

出血性中風(fēng)多半是高血壓控制不好引起，患者雖較缺血性中風(fēng)少，但卻嚴(yán)重許多。根據(jù)統(tǒng)計，出血性中風(fēng)發(fā)病后3個月的死亡率高達(dá)20%至30%，腦梗塞則約5%至10%。

腦出血就是腦血管破裂，血腫堆積在腦部。短時間內(nèi)大量腦出血時，造成腦內(nèi)壓力升高，必須趕快清除血腫才能及時降低顱內(nèi)壓力，避免腦組織損傷；然而患者的預(yù)后好不好，往往在出血當(dāng)下就決定大半了，跟出血位置、出血的速度、出血量有關(guān)。

若出血位置在腦部淺層，一般不會造成嚴(yán)重的癱瘓；反之若出血位置在腦部深層，即使出血量不大，由于深部空間狹小，血腫對腦組織的壓迫較重，仍然可以造成腦組織神經(jīng)功能的損害。

好發(fā)出血點

腦出血有幾個好發(fā)的出血位置，除了腦部前方的額葉、后方的頂葉外，最常見發(fā)生在基底節(jié)區(qū)，另外還有小腦、腦干、視丘以及大腦皮質(zhì)下。

其中大腦皮質(zhì)下、額葉與頂葉位于腦部淺層，較容易施以手術(shù)清除血腫，預(yù)后較好；若腦出血的位置在腦部深處，血腫在短時間內(nèi)對腦神經(jīng)功能造成不可逆損害，無論能否手術(shù)，預(yù)后往往都不好，尤其發(fā)生在腦干的腦出血最為嚴(yán)重，往往沒辦法開刀，患者有較高的死亡風(fēng)險或是變成植物人。

腦出血應(yīng)在4～8小時內(nèi)送醫(yī)

腦出血搶救有黃金時間，建議在4～8小時送醫(yī)。病患送到急診時，醫(yī)師會先做頭顱CT掃描，可以知道是出血性或缺血性中風(fēng)，若是出血性也能知道出血量有多大，由醫(yī)師判斷立即手術(shù)或送監(jiān)護(hù)病房進(jìn)一步治療，如降壓、鎮(zhèn)靜、止痛等。

可別小看控制血壓這個動作，因為這種腦出血有個特色，即使一開始出血量沒那么多，但接下來48小時仍有3、4成幾率血腫會再變大，也就是有再出血的風(fēng)險，所以需要在加護(hù)病房觀察48小時，必要時還要使用止血劑，目的就是避免再出血。

止血劑類型非常多種，不過有些患者因為本身疾病的特殊性，需要使用特定的止血劑，比如有凝血因子問題者，如血友病患必須使用重組活化人凝血因子VII；至于肝功能異常或使用抗凝血劑的患者，使用的止血劑是四因子凝血酶原復(fù)合濃縮物。

手術(shù)與否取決于出血位置與出血量

血腫對腦部是一種異物，會造成局部發(fā)炎、形成腦水腫，若有大量血腫堆積在腦部，因為顱內(nèi)容積是固定的，血腫堆積就會造成顱內(nèi)壓力上升，顱內(nèi)壓過高又會壓迫到腦干，由于腦干是呼吸中樞，這時就容易危及生命。

但并非每個腦出血患者都需要或可以手術(shù)。

若出血在額葉、頂葉或皮質(zhì)下出血，因為位置比較淺層，手術(shù)相對容易，把頭骨切開，清除血腫后，腦壓就可以下降，這類患者運氣是比較好的，不會有嚴(yán)重的神經(jīng)功能損害，經(jīng)過康復(fù)鍛煉，一般可以恢復(fù)。

若出血在比較深部的基底核、視丘等部位，一旦出血都無可避免出現(xiàn)神經(jīng)損害，肢體活動一定會受影響，動手術(shù)也不一定會改善。

若是少量出血(10ml~20ml），動手術(shù)對正常腦組織的損害反而更大，所以醫(yī)師通常會觀察，讓患者顱內(nèi)的血腫自行吸收，或經(jīng)評估后，在患者意識清楚的情形下，使用抗凝劑可以讓血腫加速溶解。

若短期內(nèi)出血量大于30ml就可能讓顱壓迅速升高，這時手術(shù)主要是為了挽救生命，但手術(shù)后病人依舊有可能醒不過來或留下癱瘓等后遺癥。若出血量在50ml~60ml，伴隨重度昏迷，常常恢復(fù)不好，就不建議開刀。

此外，昏迷指數(shù)要是小于4分或5分，一般恢復(fù)都不好。昏迷指數(shù)最好在10分、11分以上，才會有機(jī)會及早清醒過來。

傳統(tǒng)開顱手術(shù)止血效果好

微創(chuàng)手術(shù)是另一選擇

目前手術(shù)方式主要分兩種：傳統(tǒng)開顱手術(shù)以及內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)，臨床上運用哪種與醫(yī)師的技術(shù)和偏好有關(guān)，不過手術(shù)的方式最主要應(yīng)考量對患者預(yù)后的幫助，以預(yù)后最好的腦部淺層出血來說，標(biāo)準(zhǔn)方式仍是采傳統(tǒng)開顱手術(shù)。

傳統(tǒng)開顱手術(shù)治療腦出血，會先切開頭皮與肌膜肌肉，之后將顱骨鑿孔、鋸開，切開腦膜后露出腦組織，然后以腦牽引板勾開腦組織，用雙極電刀電凝，一方面把血腫吸掉，另一方面有出血地方就電凝止血，好處是可確保把血腫吸干凈且沒有留一滴血，手術(shù)時間約一小時左右。

微創(chuàng)手術(shù)是利用微創(chuàng)手術(shù)套管在腦部取出一個小空腔，再把內(nèi)視鏡和吸取血腫的器具伸入腦出血部位進(jìn)行手術(shù)，可以想象是將一根類似珍珠奶茶的吸管放進(jìn)顱內(nèi)。

與傳統(tǒng)手術(shù)相比，不須勾腦，所以不會傷及正常組織。另外，手術(shù)套管可將壓力平均分散，而不會像勾腦般集中在特定部位。

用微創(chuàng)手術(shù)時間會延長，且有時不易止血，所以需要使用特殊止血劑。

風(fēng)險是若止血劑沒發(fā)揮作用就無法止血，且止血劑本身也是個外來物、還是占一定體積，對腦部來說仍是個外來物壓迫，只是不像血腫那么大。所以淺層的腦出血，使用微創(chuàng)手術(shù)的好處未明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開顱手術(shù)。

微創(chuàng)手術(shù)具有傷口小，能減少對深層腦出血患者的腦組織破壞的優(yōu)點，但研究顯示對于深層腦出血患者，不論用傳統(tǒng)手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)，長期神經(jīng)功能恢復(fù)情形都差不多。

兩種手術(shù)方式醫(yī)保都有給付，不過可能還有部分自費的項目，比如備用的止血劑，若手術(shù)中吸掉血腫后發(fā)現(xiàn)又出血，就必須使用。

此外，開刀前如果裝腦壓監(jiān)測器，也要自費約2萬元，這項裝置可增加手術(shù)的安全性，但醫(yī)保沒有給付，醫(yī)界也數(shù)度建議醫(yī)保應(yīng)納入給付。

術(shù)后需嚴(yán)防再出血

術(shù)后最重要的是血壓控制，因為術(shù)后最怕48小時內(nèi)再出血，所以手術(shù)后患者需在監(jiān)護(hù)病房觀察2天，若發(fā)生再出血，往往比較嚴(yán)重，甚至無法再手術(shù)。

腦出血病患手術(shù)后，若能盡快清醒，才有可能及早開始復(fù)健。患者在手術(shù)后若不能清醒過來，多半維持插管，使用呼吸器，過一段時間就必須做氣切。之后常有呼吸道感染，容易造成肺炎，尤其老年人的風(fēng)險更高，甚至因此致命。

因此，手術(shù)對病人到底是否利大于弊？病人能否清醒？神經(jīng)學(xué)能恢復(fù)多少？還是仍得承受半身癱瘓的痛苦？這些都是面臨腦出血時要不要手術(shù)的考量。

腦出血常常造成意識不清及神經(jīng)傷害如癱瘓、失語等。治療的目的就是希望盡量減少神經(jīng)傷害，讓病人能夠完全清醒過來，但遺憾的是，實際上多是不能完全恢復(fù)正常。所以預(yù)防非常重要，有高血壓一定要好好治療。

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