科技改變生活 · 科技引領未來
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本文引用：廖康,王娜萌,馮玫,王曉旭,李麗琪.鄉村醫生健康管理服務技術培訓評價量表的編制與信效度檢驗.中國全科醫學[J],2022,25(07):882-887doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2022.00.00
本文引用：廖康, 王娜萌, 馮玫, 王曉旭, 李麗琪. 鄉村醫生健康管理服務技術培訓評價量表的編制與信效度檢驗. 中國全科醫學[J], 2022, 25(07): 882-887 doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2022.00.003
LIAOKang, WANGNameng, FENGMei, WANGXiaoxu, LILiqi. Development, Reliability and Validity of the Health Management Service Skills Training evaluation Scale for Rural Doctors. Chinese General Practice[J], 2022, 25(07): 882-887 doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2022.00.003
我國的鄉村醫生目前存在老齡化、學歷低的特點[1]，且開展基層醫療工作的綜合能力較弱[2]，為提高鄉村醫生醫療素養和診療水平，《鄉村醫生從業管理條例》明確要求鄉村醫生每兩年至少培訓一次。國內目前對鄉村醫生培訓效果的評價多采用問卷調查、訪談等形式，缺乏有效的評價方法和專業的評價工具[3]。柯氏模型由威斯康星大學教授KIRKPATRICK于1959年提出，用反應層、學習層、行為層及結果層4個遞進的層次評價培訓效果[4]，是目前世界上應用廣泛的培訓評估工具之一。本研究基于柯氏模型，編制鄉村醫生健康管理服務技術培訓效果評價量表，以期為鄉村醫生慢性病管理服務技術培訓效果的評價提供工具。
1 對象與方法
1.1 試測量表的形成
本研究基于柯氏模型設計鄉村醫生健康管理服務技術培訓效果評價初始量表。在專家咨詢、課題組多次討論和參考已有量表[5,6]的基礎上，對條目進行修改和篩選，刪改不易理解、語言模糊的條目，初步建立了20個條目的鄉村醫生健康管理服務技術培訓效果評價試測量表（表1），各條目采用Likert 5級評分法評分。根據研究目的和細化后的研究內容，確定反應層、學習層、行為層及結果層4個維度：反應層是評價學員對培訓的滿意程度[7]，包括8個條目；學習層是評價學員對培訓內容的掌握程度，包括4個條目；行為層是評價學員對培訓內容的運用程度，包括4個條目；結果層是評價學員創造的經濟效益[8]，包括4個條目。
Table 1 The initial version of the Health Management Service Skills Training evaluation Scale for Rural Doctors
1.2 量表條目篩選與修訂
采用方便抽樣的方式選擇山西省大寧縣、永和縣和陽曲縣2021年5—6月參加山西省重點疾病健康管理服務技術骨干師資培訓班的102名鄉村醫生為預調查對象。納入標準：（1）自愿參加；（2）從事鄉村醫生工作≥6個月；（3）生理及精神狀態可，能獨立完成量表。因本研究4個維度需依次進行，故排除標準為不能參加隨訪的鄉村醫生。共發放試測量表102份，收回試測量表100份，對填寫的試測量表進行有效性審查，將回答不完整、大部分選項趨于統一答案的視為無效試測量表，最終保留有效試測量表100份，有效回收率為98.0%。在預調查中采用內部一致性檢驗和探索性因子法來進行量表條目的篩查和修訂，形成鄉村醫生健康管理服務技術培訓效果評價正式量表。（1）內部一致性檢驗：如刪除某一條目后，總量表Cronbach's α系數提升，則認為該條目所測屬性與其余條目不同，考慮刪除。（2）探索性因子分析法：首先，檢驗探索性因子分析的適用性[9]，判斷的指標通常為抽樣合適性度量值KMO和Bartlett球形檢驗方差值。KMO>0.7，則表示調查數據適合做因子分析[10]。其次，采用主成分分析法，保留特征根>1的4個因子，用最優斜交法進行旋轉，條目與預設維度不一致，予以剔除。進行探索性因子分析時，應保證樣本量為100~200[11]。
1.3 量表的信效度檢驗
采用方便抽樣的方式選擇山西省太原市、臨汾市2021年7月參加重點疾病管理技術規范培訓的320名鄉村醫生為調查對象，納入與排除標準同預調查。發放量表320份，收回量表320份，按照預調查階段的方法對量表進行有效性審查，最終保留有效量表306份，有效回收率為95.6%，對數據進行驗證性因子分析和信效度檢驗。量表的信效度檢驗：采用同質信度對量表數據的內部一致性進行估計，系數>0.8是可以接受的[12]；組合信度（CR）值>0.7是可以接受的[13]。量表效度檢驗：（1）應用AMOS 24.0軟件進行驗證性因子分析，借助一系列模型擬合指數來衡量模型的擬合程度；（2）平均方差抽取量（AVE）的算術平方根大于因子之間相關系數絕對值，提示內部相關性要大于外部相關性，表示潛在變量之間是有區別的，那么可認為判別效度高[14]；（3）結構效度是指量表實際能夠測得的理論結構和特質的程度，維度之間的相關系數為0.1~0.6，各個維度與總體之間的相關系數為0.3~0.8，表示結構效度良好[15]。
1.4 統計學方法
利用Excel 2019建立數據庫，對數據錄入人員進行培訓，采取雙機錄入，保證數據錄入的質量。采用SPSS 26.0和AMOS 24.0進行數據的統計分析。采用探索性因子分析和驗證性因子分析探索和檢驗量表的結構模型；量表的信度通過同質信度和組合信度來評價；量表的效度分析通過判別效度和結構效度[16]來評價。以P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 初測階段的信度分析
對預調查數據進行信度分析，得出總的Cronbach's α系數為0.969，然后對比刪除項后的Cronbach's α系數，若系數>0.969，則考慮剔除該條目。各條目刪除項后的Cronbach's α系數見表2，經對比后剔除1項（村衛生室醫療服務質量有所提高），剩余19個條目，形成試測量表1。
Table 2 Reliability analysis of the initial version of the Health Management Service Skills Training evaluation Scale for Rural Doctors
2.2 探索性因子分析
預調查數據Bartlett球形檢驗的χ2值為1 862.826（df=105，P<0.05），KMO值為0.847，說明預調查數據適合進行探索性因子分析。探索性因子分析的結果見表3，通過最優斜交法進行旋轉，因子載荷<0.4予以刪除。對培訓形式和培訓內容的滿意度這兩個條目歸屬到結果層維度，與預設維度不一致，予以剔除；對培訓地點的滿意程度條目歸屬到行為層維度，與預設維度不一致，予以剔除；對培訓時長的滿意度條目歸屬到學習層維度，與預設維度不一致，予以剔除，形成試測量表2。對試測量表2繼續進行探索性因子分析，4個因子累積方差貢獻率為87.575%，通過最優斜交法進行旋轉，因子載荷<0.4予以刪除，每個條目的歸屬更清晰（表4），由此形成鄉村醫生健康管理服務技術培訓效果評價正式量表。
Table 3 Exploratory factor analysis fortheinitialversion ofthe Health Management Service Skills Training evaluation Scale for Rural Doctors
Table 4 Factor structure of the formal version of the Health Management Service Skills Training evaluation Scale for Rural Doctors
2.3 驗證性因子分析
應用AMOS 24.0軟件對正式調查數據進行驗證性因子分析，結果顯示：各項擬合指標χ2/df=3.906，近似誤差均方根（RMSEA）=0.098，比較擬合指數（CFI）=0.961，修正的標準擬合指數（IFI）=0.961，標準擬合指數（NFI）=0.948，模型擬合基本良好。標準因子載荷均>0.7（表5）。標準化結構路徑圖（圖1）顯示R2>0.5，且4個維度的相關系數均不小，表明該模型是理想的。
Table 5 Factor loadings in confirmatory factor analysis of the formal version of the Health Management Service Skills Training evaluation Scale for Rural Doctors
Figure 1
Figure 1 Structure path diagram of confirmatory factor analysis of the formal version of the Health Management Service Skills Training evaluation Scale for Rural Doctors
2.4 信度檢驗
最終量表的Cronbach's α系數為0.967，反應層、學習層、行為層、結果層的Cronbach's α系數分別為0.962、0.958、0.971和0.919，表示鄉村醫生健康管理服務技術培訓效果評價量表的同質信度高。反應層、學習層、行為層、結果層的CR值分別為0.963、0.958、0.971和0.919，表明組合信度高。
2.5 效度檢驗
效度檢驗結果見表6，最終量表的AVE的算術平方根大于因子之間的相關系數，說明判別效度高。量表的4個維度之間均存在不同程度的正相關。各維度之間的相關系數為0.538~0.842，各維度與量表總分之間的相關系數為0.754~0.934，說明結構效度一般。
Table 6 Comparison between the arithmetic square root of average variance extracted and inter-dimensioncorrelation coefficients
3 討論
鄉村醫生是具有中國特色、根植廣大農村的衛生工作者，是農民群眾健康的第一"守門人"，對我國醫療衛生事業發展起著不可替代的作用。加強鄉村醫生培訓對提升鄉村醫療機構醫療服務能力及服務質量、推進農村衛生事業發展有重要意義，加強公共衛生服務規范要求的慢性病健康管理技術服務的培訓尤為重要。建立鄉村醫生健康管理技術服務培訓效果評價體系具有現實意義，有利于制定合理、規范的鄉村醫生培訓計劃，更好地組織設計課程內容、確定教材大綱及培訓進程。具體而言，針對培訓中講師培訓技巧及滿意度的調查有利于改進培訓方法，增強培訓效果，據此本研究設計了反應層條目；針對鄉村醫生慢性病管理知識、臨床技能及工作技巧相對薄弱、慢性病健康管理知識更新不足等特點，本研究設計了學習層條目，以切實提高鄉村醫生的知識和技能，進而提高崗位勝任力；在鄉村醫生實際工作中學以致用十分重要，如何利用培訓所學知識對慢性病患者進行飲食與運動指導，如何將所學臨床技能應用于患者診治、隨訪及疾病預防，是鄉村醫生培訓的主要目的，據此本研究設計了行為層條目；鄉村醫生通過培訓提高了自身的崗位勝任力，進而獲得患者的信任，使得更多的患者到村衛生室就診,提高了經濟效益，這也是促進其再培訓的動力，有利于基層醫療衛生機構的人才培養，據此本研究設計了結果層條目。
本研究基于柯氏模型，通過探索性因子分析和驗證性因子分析，最終形成4個維度15個條目構成的信度較為理想的量表。量表的4個維度均存在不同程度的正相關，條目均達到較好的內部一致性。采用驗證性因子分析方法對所得數據擬合，最終模型的擬合基本良好，表明最終量表可作為鄉村醫生慢性病管理服務技術培訓效果的評價工具。該量表從4個不同的維度反映了鄉村醫生的培訓效果，同時這4個維度又反映了鄉村醫生培訓的教學質量。整體來看，4個維度間存在不同程度的正相關關系，其中學習層維度和行為層維度的相關性最高，說明合理、適宜的培訓內容更利于鄉村醫生掌握好慢性病管理的知識并應用于實際管理工作中，另外在培訓內容中增加與臨床相關的實用技術也有利于鄉村醫生汲取知識，更好地掌握并運用培訓中學習的技能。在我國，由于農村經濟條件、醫療設施相對薄弱，崗位吸引力不足導致人才流失，故基層醫療衛生機構現有的鄉村醫生大多數年齡偏大、學歷較低，因而接受新的醫學知識并將其應用于臨床實踐存在一定困難，使得常規的鄉村醫生培訓質量及效果難以保證。而開展鄉村醫生培訓效果的調查有利于加強教學質量評價，發現教學工作的不足，適時調整及改進，以提高鄉村醫生培訓效果。本研究的鄉村醫生健康管理服務技術培訓效果評價量表信度較好，可用于鄉村醫生培訓效果的調查，利于為后期培訓方案、形式及內容的改進提供依據。
本研究存在一定的局限性：（1）本次研究的調查對象局限于山西省太原市和臨汾市的鄉村醫生，尚需在今后的研究中納入山西省其他地區的鄉村醫生以提高推廣性。（2）未能用同一量表在不同時間對同一對象進行重復測量，未檢驗量表的重測信度，各維度之間的相關系數和各維度與量表總分之間的相關系數較高，說明維度之間存在重合，有些因素可能并非必要的，可以在今后的研究中繼續提煉。量表的編制是一個需要在實踐中不斷完善和驗證的工作，也希望今后有機會在城市地區和其他人群中進一步檢驗其適用性。
本文無利益沖突。
本文表格略。
參考文獻略。
陳同林