胰島素一針多少錢（胰島素集采）

文|安富建嚴瑞編輯|楊中旭制圖|嚴瑞張羽岐11月26日，胰島素專項集采，在上海市奉賢區(qū)湖畔路399號東方美谷論壇酒店會議中心正式開標(biāo)。集采施行三年后，在“應(yīng)采盡采”的原則下，正式踏入慢病領(lǐng)域，意味著真正進入深水區(qū)。招標(biāo)結(jié)果顯示，6個采購組中

文 | 安富建 嚴瑞

編輯 | 楊中旭

制圖 | 嚴瑞 張羽岐

11月26日，胰島素專項集采，在上海市奉賢區(qū)湖畔路399號東方美谷論壇酒店會議中心正式開標(biāo)。集采施行三年后，在“應(yīng)采盡采”的原則下，正式踏入慢病領(lǐng)域，意味著真正進入深水區(qū)。

招標(biāo)結(jié)果顯示，6個采購組中，甘李藥業(yè)、波蘭佰通（BIOTON s A./合肥億帆生物制藥有限公司）取得了5個最低價，另有禮來在第六組中報出一個最低價。

現(xiàn)場人士稱，此次國產(chǎn)表現(xiàn)超預(yù)期——門冬胰島素降幅達30%以上，市場銷售額可實現(xiàn)3-4倍；甘精胰島素降幅到50%以下，國產(chǎn)廠商將成為大贏家。

（需要注意的是，今天上午，網(wǎng)上流出的一份胰島素集采擬中選報價單，與國家組織藥品聯(lián)合采購辦公室公布的最終結(jié)果有出入）

據(jù) 2020 年市場IMS數(shù)據(jù)，全國胰島素類藥物市場規(guī)模已超280億元，參加集采的81個品種涉及其中156.5億元份額。結(jié)果顯示，81個入圍品種中有42種中選，意味著42種產(chǎn)品將分割此前約156.5億元的市場份額。

陜西省山陽縣衛(wèi)健局原副局長徐毓才近日向《財健道》表示：“面對如此規(guī)模龐大的病人數(shù)量，從質(zhì)量與供應(yīng)應(yīng)有保障角度，降價很可能不再是首要的評價標(biāo)準(zhǔn)。”亦有專家表示，此次集采規(guī)則，“前所未有的溫和，現(xiàn)場結(jié)果也證明了這一點”，不少觀點認為集采的“春風(fēng)”要來了。

硬幣的另一面，本次胰島素集采中，國產(chǎn)三代產(chǎn)品線，直到2014年才基本完成速效、基礎(chǔ)、預(yù)混產(chǎn)線的初步覆蓋。2021年1-7月，NMPA （國家藥監(jiān)局）國內(nèi)企業(yè)胰島素生產(chǎn)批文共10張，比2020年全年翻了一番。假設(shè)胰島素集采早一年開展，三代產(chǎn)品便缺少得力的“國產(chǎn)部隊”上場。

不少觀點認為，“倉促”之下，以國產(chǎn)替代為目標(biāo)、設(shè)置同單元競價排序的集采規(guī)則，也許會在落地過程中，出現(xiàn)一些問題。

比如，本次三代胰島素預(yù)混產(chǎn)品，僅有低預(yù)混產(chǎn)品（25R/30R）入圍，中預(yù)混產(chǎn)品（50R）無一入圍。而據(jù)福建省三明市沙縣區(qū)總醫(yī)院副院長連健兒介紹，中預(yù)混產(chǎn)品價格略高，餐后血糖降糖效果比低預(yù)混胰島素更好，與低預(yù)混產(chǎn)品的患者受眾也有差別。

2015年，當(dāng)時備受關(guān)注的“重慶醫(yī)改”流產(chǎn)，其導(dǎo)火索是透析患者對費用上漲不滿。如今，糖尿病人群遠勝當(dāng)時重慶透析人群，胰島素集采政策也因此謹小慎微，特別是在產(chǎn)能方面，希望能從機制上切斷“斷供”的可能。

如此一來，胰島素集采對行業(yè)的影響，仍需謹慎考量。

01 胰島素國產(chǎn)替代，略顯倉促？

“集采對企業(yè)來說，是東風(fēng)還是北風(fēng)，目前還不好說”，某藥企高管向《財健道》發(fā)出這樣的感慨。

“胰島素集采，或許還是有些倉促”，據(jù)相關(guān)從業(yè)者介紹，中國本土胰島素企業(yè)起步較晚，技術(shù)研發(fā)能力也還有很大發(fā)展空間。

胰島素按起效速度及藥效持久度，一般分為速效（即餐時）、基礎(chǔ)、預(yù)混三大類。其中，預(yù)混是前兩者不同比例的混合產(chǎn)品，功能上將速效與基礎(chǔ)的優(yōu)勢兼而有之。每一類型對應(yīng)患者的不同需求。

在胰島素產(chǎn)品領(lǐng)域，三代胰島素產(chǎn)品即“胰島素類似物”普遍比二代產(chǎn)品更高效、方便。

一方面，本土企業(yè)的三代胰島素類似物產(chǎn)品，太新太少。從本次集采企業(yè)申報產(chǎn)品來看，七家國產(chǎn)企業(yè)中，有四家尚無三代產(chǎn)品，市場集中度較高。企業(yè)產(chǎn)品產(chǎn)線也較為單一。本次集采中，無三代產(chǎn)線、僅有二代產(chǎn)線的企業(yè)，其產(chǎn)品首年需求量，僅占總需求量的7.3%。

有三代產(chǎn)品的3家國產(chǎn)企業(yè)，共八款產(chǎn)品進入三代胰島素梯隊，3家企業(yè)需求量（二代+三代）合占總需求量的22.5%。

這其中，浙江海正藥業(yè)雖然參與了本次競標(biāo)，但此前并未出現(xiàn)在國采企業(yè)產(chǎn)品公示清單上（僅出現(xiàn)在首年需求量清單）。江蘇萬邦的兩款二代預(yù)混人胰島素，還并未獲得正式商品名稱。也就是說，它們是在未真正流通的情況下，先在集采前報量占位。同時，其預(yù)混人胰島素（3ml：300單位，筆芯）與基礎(chǔ)人胰島素（3ml：300單位，筆芯）共享同一品名“萬邦林”。

本次規(guī)則文件中困擾許多人的一大問題，是產(chǎn)品需求量和企業(yè)品種公示名單中，一邊用通用名、一邊用商品名，難以一目了然。該情況或許與上述產(chǎn)品還未取得商品名的情況有關(guān)。

據(jù)統(tǒng)計，中國本土三代胰島素產(chǎn)品，早在2005年，只有甘李藥業(yè)的一款“甘精”（三代基礎(chǔ)胰島素類似物），到2006年增加一款“賴脯”（三代速效胰島素類似物）、2014年增加一款“賴脯混合”（三代預(yù)混胰島素類似物）。

從參與本次集采的國產(chǎn)首仿藥品批準(zhǔn)上市進程可以看出，胰島素領(lǐng)域若徹底剔除進口產(chǎn)品，那么三代胰島素的患者將長期僅依賴幾種國產(chǎn)產(chǎn)品。

2021年1-7月，NMPA （國家藥監(jiān)局）國內(nèi)企業(yè)胰島素生產(chǎn)批文共10張，比2020年全年翻了一番。按照集采規(guī)則，2021年11月14日前獲批的均有機會加入本次集采。假設(shè)胰島素集采早一年開展，三代產(chǎn)品便缺少得力的“國產(chǎn)部隊”上場。這意味著，國產(chǎn)胰島素三代產(chǎn)品仍處于仿制早期。

原創(chuàng)能力不足，仿制能力遜色，國產(chǎn)三代產(chǎn)品在短期內(nèi)替代國產(chǎn)二代、進口三代產(chǎn)品這一判斷是否過于樂觀？

要從集采政策制定者的角度出發(fā)考慮。選擇當(dāng)下這一時間開展胰島素集采，或許與糖尿病在我國的現(xiàn)狀有關(guān)。

據(jù)2010年3月楊文英教授等在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表的一項中國14省糖尿病流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)估算，中國目前尚有一個預(yù)防糖尿病及其并發(fā)癥流行的短暫時間窗——中國多數(shù)糖尿病患者的病史小于 5 年，尚未發(fā)生較大并發(fā)癥（如卒中、腎衰、失明等）。

與預(yù)防窗口期呼應(yīng)的，是臨床治療效能的不足。目前，我國確診糖尿病患者中只有一半人使用降糖藥物，未確診患者使用可預(yù)防糖尿病并發(fā)癥藥物（如降壓藥、降脂藥和阿司匹林等藥物）的人更少。

對此，有人說“胰島素國產(chǎn)替代應(yīng)時而生”——當(dāng)外部條件初步成熟，胰島素集采便隨之而來。這是政策制定者魄力的體現(xiàn)，也反映出國家通過胰島素深入慢病藥品價格改革的緊迫性。

2020年7月15-16日，國家醫(yī)保局召開座談會，就生物制品（含胰島素）和中成藥集中采購工作聽取專家意見和建議。

2021年1月29日，國辦發(fā)[2021]2號文公布，明確將探索對適應(yīng)癥或功能主治相似的不同通用名藥品合并開展集中帶量采購。

2021年3月5日， 國家醫(yī)保局價格招采司與天津、上海、重慶等11個省市聯(lián)采辦代表在南京組織召開了藥品集中采購工作會議，會議決定，胰島素將成為第一批專項帶量采購試水品種。

02 真實世界：30%歡迎國產(chǎn)，70%沿用進口？

盡管仿制、創(chuàng)新實力仍有待考量，但在患者群體廣大的糖尿病領(lǐng)域中，國產(chǎn)產(chǎn)品也有“群眾基礎(chǔ)”。

人民網(wǎng)領(lǐng)導(dǎo)留言板的一條留言中，體現(xiàn)出進口胰島素不受價格敏感人群歡迎的現(xiàn)象。“希望中央下令全國醫(yī)院保證國產(chǎn)胰島素的供應(yīng)”，該呼聲的可操作性有待商榷（與市場原則違背），但以砍價刀驅(qū)動的集采，的確將滿足不少人對低價胰島素產(chǎn)品（尤其是國產(chǎn)產(chǎn)品）的期待。

徐毓才向《財健道》表示，隨著經(jīng)濟發(fā)展，基本藥物制度逐漸顯露出的掣肘問題，在糖尿病治療領(lǐng)域同樣存在，“基層缺藥，常年僅有幾款常用胰島素藥物”。

2021年，基本藥物目錄的685種基本藥品中，有23種（序號127-149）血糖類藥物，占總數(shù)比3.36%；2012年，317種基本藥品中，僅有6種（序號211-216）糖尿病相關(guān)藥物，占總數(shù)比1.89%；相對全國人口10%的發(fā)病率來說，落差明顯。

既然基層藥物相對短缺，國產(chǎn)胰島素普遍采取“農(nóng)村保衛(wèi)城市”的策略，在經(jīng)濟發(fā)展較弱的地區(qū)扎根。

連健兒向《財健道》介紹稱，自己所在的基層醫(yī)療機構(gòu)，之前很多患者幾乎“沒怎么見過”國產(chǎn)的胰島素產(chǎn)品，均在使用進口胰島素，大多數(shù)患者還停留在口服降糖藥的階段，這部分患者價格敏感性高，傾向于購買廉價藥品，連一次性注射器的針頭，都偷偷多次使用。

即便胰島素的國產(chǎn)產(chǎn)品已經(jīng)納入了醫(yī)保范圍，還有病人因為幾塊錢的針頭費用，在循環(huán)使用。連健兒稱，“如果針頭這類的低值耗材也納入集采，那么病人將更加歡迎胰島素集采。”

在接受《財健道》采訪時，作為基層醫(yī)院的醫(yī)生，連健兒表示，“國產(chǎn)替代在效果上沒有問題，基層醫(yī)院是相當(dāng)歡迎的。和進口產(chǎn)品相比，只是有類似針頭略微疼一些的差別”。

連健兒稱，“如果針頭這類的低值耗材也納入集采，那么病人將更加歡迎胰島素集采。”

一個糖尿病病人在胰島素上花費是多少呢？據(jù)《2018－2020 年天津市津南醫(yī)院降糖藥物使用情況分析》顯示，除了 2018 年的短效動物胰島素和長效胰島素類似物外，該家二級甲等綜合性醫(yī)院患者，應(yīng)用各類胰島素的平均日費用均小于 10 元（且整體上均小于 30 元）。

——每天10塊錢，對于不少人是個檻。

考慮到2020年以前，我國三代胰島素基礎(chǔ)、速效、預(yù)混產(chǎn)品還未跟上，胰島素用藥水平分布不均、市場分層就不難理解：對于進口產(chǎn)品缺乏感知的患者來說，他們本身就不牽扯對國產(chǎn)替代接納度的問題。

大城市與小縣鄉(xiāng)、大三甲和村衛(wèi)生站之間的分化就此產(chǎn)生——一二線大城市醫(yī)療水平高，患者支付能力強，三代胰島素極進口產(chǎn)品更顯眼。

本次集采首年需求量清單顯示，由禮來、賽諾菲、諾和諾德組成的進口產(chǎn)線需求量占比70%，合計超1.46億支/瓶。

2020年，由他們壟斷的進口胰島素產(chǎn)品，則占據(jù)胰島素總市場份額的76.4%（不含波蘭佰通）。

值得注意的是，占2020年胰島素市場份額超48%、排名第一的諾和諾德，本次集采7款中選產(chǎn)品中，有6款報價都踩在40%的“保護線”上。

進口產(chǎn)品仍占絕對優(yōu)勢。支付能力更強、使用進口產(chǎn)品更多的地區(qū)和人群，才會對國產(chǎn)替代問題提出更多疑問。

比如，據(jù)連健兒介紹，進口產(chǎn)品一次性注射針頭，要比國產(chǎn)針頭更精細，痛感相對來說就較低。有消費能力的人群，或者對疼痛敏感性更大的人群，就傾向使用進口針頭。

又或者，高凈值人群經(jīng)常有外出聚餐、應(yīng)酬的需求，大多需要使用速效胰島素或胰島素類似物，來應(yīng)對突然和密集的酒席。消費能力低、沒有此類要求的人群，就可以選擇價格相對更低的預(yù)混人胰島素，其注射后半小時后才能起效。

從根本上說，胰島素治療的糖尿病是一種與生活習(xí)慣、生活品質(zhì)息息相關(guān)的慢性病，期臨床治療需要良好的藥物依從性。對此，徐毓才表示：“如果缺乏對胰島素統(tǒng)一的評價標(biāo)準(zhǔn)，集采風(fēng)險仍在。作為患者，長期用藥（特別是注射），會產(chǎn)生產(chǎn)品依賴。久而久之，病人也會成為'專家'，在此情況下，他們應(yīng)有發(fā)言權(quán)。”

在首次胰島素專項集采領(lǐng)域，由于生物藥的特殊性，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)還未出現(xiàn)。而“未通過一致性評價的品種進入國采招標(biāo)范圍”，在化藥集采領(lǐng)域是絕難看到。所謂一致性評價，即仿制藥品要與原研藥品質(zhì)量和療效一致。

據(jù)《財健道》了解，早在兩年之前，中央相關(guān)部門在生物藥集采問題上就有過討論。其中，一種意見認為，缺少一致性評價會給集采增加相當(dāng)?shù)碾y度；另一種意見則認為，國產(chǎn)胰島素在基層已經(jīng)廣泛使用，生物藥集采基礎(chǔ)也很牢。

在接受《財健道》采訪時，作為基層醫(yī)院的醫(yī)生，連健兒表示，“國產(chǎn)替代在效果上沒有問題，基層醫(yī)院是相當(dāng)歡迎的。和進口產(chǎn)品相比，只是有類似國產(chǎn)的針頭略微疼一些的差別”。

有鑒于此，國家醫(yī)保局將對本輪集采后胰島素落地情況密切追蹤。

03“藥不能停”，集采規(guī)則慎之又慎

上文提到，作為與患者群體日常生活息息相關(guān)的藥品，本次胰島素集采如何照顧不同用藥群體的需求，將成為重要問題。如果出現(xiàn)冠脈支架集采后，東西變便宜、反而沒有醫(yī)生愿意用的情況，患者就將付出代價。

想要解決好上述問題，作為首次國家專項集采，胰島素集采規(guī)則可以說較此前慎之又慎。為了讓涉及1億多患者（包括未確診人群）的大規(guī)模集采合理落地，規(guī)則首先展示了對企業(yè)前所未有的“溫柔”。

胰島素集采新規(guī)中，最受關(guān)注的數(shù)字是50%。

按照本次競價方法，同組內(nèi)報價最高者將失去其所有報量，這一報量將會被分給報價最低、較低的企業(yè)。這是為了預(yù)防企業(yè)惡意競價后，獲得高報量卻沒有匹配產(chǎn)能導(dǎo)致斷供的情況出現(xiàn)。比如，前段時間引起行業(yè)震動的“共和國長子”華北制藥斷供事件，就給政策制定方、生產(chǎn)者和患者提了個醒。

本輪集采，企業(yè)獲得的基礎(chǔ)+調(diào)配量不能超過其最大產(chǎn)能的50%，從源頭杜絕了斷供的可能。否則，企業(yè)可以用過低的價格先行“壟斷”市場，之后遇到原料藥上漲等變數(shù)時再斷供。

除了價格方面，產(chǎn)品分組原則也進行了較前幾批集采更精細的區(qū)分。9月10日，國家組織藥品聯(lián)合采購辦公室發(fā)布《第六批國家組織藥品集中采購（胰島素專項）相關(guān)企業(yè)及產(chǎn)品公示清單》，涉及10家企業(yè)81款產(chǎn)品。

采購品種為餐時人胰島素、基礎(chǔ)人胰島素、預(yù)混人胰島素（二代）；餐時胰島素類似物、基礎(chǔ)胰島素類似物、預(yù)混胰島素類似物（三代），共6個采購組、11個報價單元。連健兒向《財健道》表示，該規(guī)則存在合理性，考慮到了臨床使用的習(xí)慣。

這吸取了2019年12月24日武漢市胰島素集采的經(jīng)驗。據(jù)“武漢市藥械聯(lián)合采購辦公室”參與研究的《關(guān)于武漢市胰島素帶量采購落地情況的分析》，“武漢市作為第一個胰島素帶量采購試點，雖然胰島素類似物占比沒有明顯下調(diào)，整體降價幅度不大”，但數(shù)據(jù)統(tǒng)計有很大參考價值——“經(jīng)落地半年數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)組間替代完全無問題。”

當(dāng)然，產(chǎn)能限制紅線和分組細化的“溫柔”背后，競爭淘汰機制依舊存在。

本次規(guī)則中最受關(guān)注的數(shù)字之二，便是“1.3 倍”和“40%”的砍價幅度。相比此前曾多次出現(xiàn)的“腳踝斬”（見《財健道》文章《心臟起搏器：溫柔一刀，腰斬為妙》）降價幅度，這次砍價顯然更加溫和。

《全國藥品集中采購文件（胰島素專項）》說明：“入圍產(chǎn)品申報價≤同采購組最低申報價1.3倍的，獲得擬中選資格。”若未按以上規(guī)則獲得擬中選資格，但“申報價降幅≥40%（以對應(yīng)采購組最高有效申報價為基數(shù)進行計算）的，仍可獲得擬中選資格。

舉例來說，在最高限價為50元的采購組（二代所有產(chǎn)品）內(nèi)，如某企業(yè)產(chǎn)品報出5元超低價格，按照1.3倍規(guī)則，其他企業(yè)報價就必須低于6.5（5*1.3）元。為防止這一情況產(chǎn)生，40%就發(fā)揮了作用——如果不能滿足6.5元，則報價低于限價50元的40%，即低于30元，也能入圍競價。這將避免超低價惡意競爭的出現(xiàn)。

不過，同單元內(nèi)競爭壓力實際上并不小。一方面，對比前五輪國家藥品集采規(guī)則，這兩個數(shù)字分別是“1.8倍”和50%。1.3倍的“比價彈簧”與1.8倍相比，留給企業(yè)的可選空間實際上有所壓縮。

并且，盡管有40%“保護線”，還是有企業(yè)如甘李藥業(yè)、波蘭佰通合計報出5個采購組的最低價，禮來也在三代預(yù)混胰島素類似物采購組報出降幅達72%的最低價。81個相關(guān)品種最終僅剩42個，也就是說，低價競爭和淘汰問題并未被杜絕。

造成一半品種淘汰的原因，除價格問題，還有競價單元的產(chǎn)品淘汰規(guī)則原因——集采規(guī)則中，11個報價單元，每個企業(yè)每單元只能中選一種產(chǎn)品。11個采購單元中，企業(yè)最多能中選7個品種。中標(biāo)企業(yè)組內(nèi)淘汰率仍然不小。

比如，對于申報產(chǎn)品超過10種，市場份額超過48%的諾和諾德來說，其擬中選品種只有7種。每一款品種的淘汰，都意味著對應(yīng)患者群體日常必須藥品的“消失”，或至少是階段性“消失”。對價格不敏感的患者，可能將轉(zhuǎn)向院外市場。

藥脈通&趣學(xué)術(shù)CEO張瑞向《財健道》指出“集采規(guī)則的制訂，保障藥物的可及性十分關(guān)鍵。”上述群體產(chǎn)生的需求空缺，是否能被其他集采品種迅速、平穩(wěn)替代，可及性仍需商榷。

老生常談，作為慢性病，患者的依賴性并不以某一單一評價標(biāo)準(zhǔn)為轉(zhuǎn)移，任何品種的替代可及性問題，放到超過150億市場規(guī)模、10%發(fā)病率的人口背景中去看，都不能算是小事。從武漢集采“組間可以完全替代”的結(jié)論出發(fā)，是否能將其推廣至全國范圍內(nèi)，還有待驗證。

畢竟，《關(guān)于武漢市胰島素帶量采購落地情況的分析》中還指出：“若胰島素價格整體都降到一個合理水平。不必追求減少胰島素類似物（三代）的占比，由于大眾的生活質(zhì)量不斷提高，患者有能力選擇更優(yōu)產(chǎn)品。”

想要考慮可及性與可控度，就要對競價同時做封頂和兜底。某資深醫(yī)療企業(yè)高管表示。在以競價淘汰為基礎(chǔ)的規(guī)則中，制定者是很難得到可控的價格結(jié)果的。

可以看到，盡管有50%產(chǎn)能限制即供應(yīng)承諾書以及“三七開”的國產(chǎn)、進口需求量在前，部分此前的市場占有率微乎其微的“光腳企業(yè)”仍在近期紛紛對外表示其產(chǎn)能充足，以贏得集采入圍的可能。

產(chǎn)能是否仍會成為影響集采落地的一大阻礙？清華大學(xué)老科協(xié)醫(yī)療健康研究中心執(zhí)行副主任耿鴻武指出，“各家產(chǎn)能充足。盡管生物藥擴張產(chǎn)能速度有限，但并不會成為阻礙。國產(chǎn)企業(yè)具備應(yīng)對胰島素未來不斷擴張的市場份額的能力”。

以通化東寶為例，本次集采報量3260萬支。據(jù)通化東寶財報顯示，其中甘精胰島素制劑生產(chǎn)線產(chǎn)能可達3000萬支，門冬胰島素產(chǎn)能可達3000萬支。據(jù)初步測算，“僅通化東寶一家的產(chǎn)能即可承接所有訂單”。

與耿鴻武的觀點相左，有相關(guān)從業(yè)人士表示，產(chǎn)能擴大并非易事，不然也就不會出現(xiàn)此前“斷供難題”。對此，某胰島素廠商向《財健道》表示，“實際上，胰島素產(chǎn)能評估比化藥更謹慎。胰島素生產(chǎn)工藝復(fù)雜，包括發(fā)酵、分離、純化與制劑等若干環(huán)節(jié)，每一環(huán)節(jié)均存在多個質(zhì)量風(fēng)險控制點或關(guān)鍵工藝步驟制約產(chǎn)量。”

產(chǎn)能方面，要考慮的問題也不僅在中游，也輻射整個產(chǎn)業(yè)鏈，“目前，我國胰島素的原料藥和制劑尚未放開分段、多地及委托生產(chǎn)，生產(chǎn)企業(yè)必須使用自產(chǎn)原料藥用于制劑生產(chǎn)，原料藥產(chǎn)量直接影響制劑產(chǎn)量。”

競價淘汰的大機制下，前文所述的醫(yī)療企業(yè)高管認為，“醫(yī)療行業(yè)集采，風(fēng)向變暖，可能也仍在暖冬。”

（作者系《財經(jīng)》研究員，實習(xí)生張羽岐亦有貢獻）