垂體腺瘤手術(shù)多少錢（再談垂體腺瘤的賠付問題）

一字之差，截然相反。垂體腺瘤是否屬于腦垂體瘤，醫(yī)生說不存在腦垂體瘤，保險公司打臉。基本案情2016年5月25日，李某某為其妻林某某在保險公司投保重大疾病保險（2012版）。其中“利益條款”載明：重大疾病包括實際實施了開顱進(jìn)行的腦腫瘤完全切除

一字之差，截然相反。垂體腺瘤是否屬于腦垂體瘤，醫(yī)生說不存在腦垂體瘤，保險公司打臉。

基本案情

2016年5月25日，李某某為其妻林某某在保險公司投保重大疾病保險（2012版）。其中“利益條款”載明：重大疾病包括實際實施了開顱進(jìn)行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術(shù)的良性腦腫瘤。腦垂體瘤……不在保障范圍內(nèi)。

2019年9月12日，林某某因“視物模糊6月”到醫(yī)院住院治療，入院診斷為鞍區(qū)腫物。

9月20日，林某某接受了“神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔蝶竇垂體病損切除術(shù)”，主刀醫(yī)生為曾某某主任醫(yī)生，術(shù)后診斷為垂體侵襲性良性腫瘤。

9月28日，林某某出院，出院證明書記載：診斷為鞍區(qū)腺瘤。

林某某出院后，向保險公司提交了理賠申請，要求保險公司按保險合同約定賠付重大疾病保險金50000元，保險公司以林某某所接受的手術(shù)不是開顱手術(shù)為由，拒付重大疾病保險金。

10月17日，曾某某主任醫(yī)生向林某某提交了疾病診斷證明書，診斷：垂體良性腫瘤（垂體瘤）；醫(yī)生意見：目前經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)，是垂體瘤手術(shù)治療的主要方式，其風(fēng)險同經(jīng)顱手術(shù)治療相似。

經(jīng)本院主審法官微信咨詢，南大一附院曾某某主任醫(yī)生解釋稱，林某某是垂體瘤。

從專業(yè)角度來說，垂體瘤/垂體腺瘤，不存在腦垂體瘤之說；有鞍區(qū)腫瘤（他常見于垂體瘤、顱咽管瘤、腦膜瘤、生殖細(xì)胞瘤等），沒有鞍區(qū)腺瘤之說。

（話重點(diǎn)，腦垂體瘤不存在！）

法院觀點(diǎn)

林某某罹患疾病屬于保險合同約定的保險責(zé)任范圍內(nèi)的保險事故，理由是：

首先，林某某所患垂體良性腫瘤符合保險合同約定的重大疾病；

其次，不能以是否開顱作為判斷重大疾病的標(biāo)準(zhǔn)。隨著醫(yī)療科技水平的進(jìn)步，治療手段的提高，從以人為本的治療過程出發(fā)，采取經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)治療手段可以達(dá)到治愈的效果，未必要采取傳統(tǒng)的開顱手術(shù)治療，更何況經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)，其風(fēng)險同經(jīng)顱手術(shù)治療相似；

再次，腦垂體瘤，不等同于垂體瘤，本案無免除責(zé)任的情形。

說明

撇開個案的結(jié)果，我們先看腦垂體瘤。無論是現(xiàn)行的重大疾病保險疾病定義，還是2020年的最新修訂版本，都有提到腦垂體瘤，具體的適用范圍是在顱腦腫瘤里提到“腦垂體瘤不屬于保障范圍”。從條款設(shè)計看，約定保險責(zé)任+除外的方式是被允許的，也是科學(xué)的。至于說除外的界定，是需要保險人說明后才生效的條款，還是無效條款，則另說。有意思的是，保險公司作為條款的設(shè)計方，在這里使用了一個非醫(yī)學(xué)術(shù)語“腦垂體瘤”，這就會導(dǎo)致醫(yī)生對于被保險人的診斷，無論是垂體瘤，還是垂體腺瘤都不屬于“腦垂體瘤”，也就是從本意上，保險公司相對保險責(zé)任進(jìn)行一些限定，但是在實際上保險公司的限制條件永遠(yuǎn)都不會真正發(fā)生作用。

在保險合同中，對非保險專業(yè)名詞的解釋，適用的是符合專業(yè)意義的認(rèn)定專業(yè)意義，不符合專業(yè)意義，但是有利于被保險人的也可以。類似案件中，保險公司用了腦垂體瘤，但是有沒有對此進(jìn)行任何解釋，其不利后果恐怕只能由保險公司承擔(dān)。

這種界定下，也存在適用疑義解釋的空間，對于“腦垂體瘤”的通常解釋是什么，如果說，被保險人認(rèn)為，通常理解就是和垂體腺瘤并列的一種腫瘤，這是完全有可能的。

作為條款的制定者，因為條款本身制定不周延的問題承擔(dān)不利后果，應(yīng)當(dāng)是屬于怨不得別人。

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