科技改變生活 · 科技引領(lǐng)未來
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一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》及中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》擬定。（1）以身目、小便色黃，且短期內(nèi)迅速加深，重度乏力，納差為特征。（2）黃疸持續(xù)不退，色澤鮮亮或晦暗，或有嘔
一、診斷
（一）疾病診斷
1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》及中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》擬定。
（1）以身目、小便色黃，且短期內(nèi)迅速加深，重度乏力，納差為特征。
（2）黃疸持續(xù)不退，色澤鮮亮或晦暗，或有嘔惡、腹脹、腹痛、尿少等。
（3）有疫毒感染者。
2.西醫(yī)診斷：參照2000年9月中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)聯(lián)合制訂的《病毒性肝炎防治方案》, 及2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)會(huì)、肝病學(xué)會(huì)聯(lián)合制定的《肝衰竭診治指南》擬訂。
有明確的乙肝病毒（HBV）感染證據(jù)，如HBV血清檢測(cè)表面抗原（HBsAg）陽(yáng)性、核心抗體（抗HBc）陽(yáng)性，e抗原（HBeAg）可陽(yáng)性或陰性；乙肝病毒核酸（HBVDNA）檢測(cè)陽(yáng)性，并符合如下條件者：
（1）極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀；
（2）黃疸升高，總膽紅素（TBil）≥51μmol/L，但≤171μmol/L，且每日上升≥17μmol/L；
（3）有出血傾向，凝血酶原活動(dòng)度（PTA）40%~50%，或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.5~1.6。
（二）證候診斷
疫毒熾盛證：身、目、小便色黃、迅速加深，腹脹腹痛，口渴，心煩不寧，失眠多夢(mèng)，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅絳苔黃，脈數(shù)。
濕熱內(nèi)蘊(yùn)證：身、目、小便色黃，腹脹脘痞，倦怠乏力，口苦、心煩喜嘔、默默不欲飲食、大便多干結(jié)或黏滯不暢。舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈弦滑數(shù)。
二、治療方案
（一）辨證論治
1.疫毒熾盛證
治法：清熱泄火、涼血解毒。
（1）推薦方藥：犀角地黃湯合茵陳蒿湯加減。水牛角、黃連、升麻、炒梔子、茵陳、生大黃、赤芍、蒲公英、金錢草、甘草。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。
（2）飲食療法：宜食甘涼，忌食辛辣、溫燥動(dòng)火之食物。宜清熱養(yǎng)陰，潤(rùn)腸通便之品，如：綠豆、冬瓜、木耳、香蕉、西瓜等。
2.濕熱內(nèi)蘊(yùn)證
治則：清熱利濕、通腑解毒。
推薦方藥：大柴胡湯合茵陳蒿湯加減。柴胡、黃芩、赤芍、半夏、枳實(shí)、大棗、茵陳、梔子、大黃。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。
飲食療法：宜食清淡，忌食肥甘厚味、助濕生熱之食物。宜健脾利濕，清熱通腑之品，如：山藥、薏米、百合、銀耳、酸奶等。可食用山藥薏米粥。
（二）其他中醫(yī)特色療法
以下中醫(yī)治療技術(shù)適用于所有證型。
1.結(jié)腸灌洗聯(lián)合中藥保留灌腸
藥物組成：生大黃（后下）10g、芒硝10g、虎杖15g、厚樸10g、枳實(shí)10g、赤芍30g、甘草6g。
適應(yīng)證：肝衰竭前期合并有腸源性內(nèi)毒素血癥、肝性腦病患者。
禁忌證：肛門、直腸和結(jié)腸等手術(shù)后，嚴(yán)重痔瘡伴有出血或大便失禁病人不宜此項(xiàng)操作。
操作方法：患者取左側(cè)臥位或仰臥位，暴露臀部，下墊橡膠墊、治療巾，抬高臀部臀部10cm。先以結(jié)腸透析設(shè)備先行全結(jié)腸清洗，連接、潤(rùn)滑肛管前端，排氣、夾管，顯露肛門，肛管插入直腸20～30cm，用36.5～37.5℃溫清水1000mL以上，廢液自探頭經(jīng)另一管道自行流出后，再以37～40℃之間中藥煎劑200ml行結(jié)腸灌注，注入藥液后拔管，輕揉肛門，盡量保留藥液1小時(shí)以上。隔日1次，7次為1個(gè)療程。
2.中藥直腸滴入
方藥：大黃10g（后下）、赤芍10g、酒黃芩10g、白芍15g、茯苓15g、生薏苡仁15g、白及10g、烏梅30g。通腑解毒，減輕腸源性內(nèi)毒素血癥。用法：隔日1次。
適應(yīng)證：肝衰竭前期合并有腸源性內(nèi)毒素血癥患者。
禁忌證：肛門、直腸和結(jié)腸等手術(shù)后，嚴(yán)重痔瘡伴有出血或大便失禁病人不宜此項(xiàng)操作。
操作方法：灌腸液溫度與腸腔溫度接近，一般在37～40℃之間。灌腸液劑量約120ml。患者取左側(cè)臥位或仰臥位，暴露臀部，下墊橡膠墊、治療巾，抬高臀部臀部10cm。將灌腸液置于可調(diào)節(jié)滴速灌腸器中，排氣、夾管，灌腸器下端連接一次性肛管。顯露肛門，潤(rùn)滑肛管前端，肛管插入直腸20～30cm。灌腸液液面距離肛門不超過30cm，根據(jù)患者的耐受情況，調(diào)節(jié)灌腸速度為80～100滴/分鐘。灌腸結(jié)束后，取左側(cè)臥位30min、平臥位30min、右側(cè)臥位30min，后可去舒適體位。拔管后輕揉肛門，盡量保留藥液1h以上。每日1次。如同時(shí)行結(jié)腸灌洗聯(lián)合中藥保留灌腸，則與之交替進(jìn)行。
3.肝區(qū)紅外線照射
可選擇應(yīng)用肝病治療儀等中醫(yī)診療設(shè)備進(jìn)行治療。
操作方法：患者平臥于病床，暴露肝區(qū)，以紅外探頭照射肝區(qū)，并根據(jù)患者的感覺調(diào)整距離，每天1次，每次30min，15天為1個(gè)療程。
注意事項(xiàng)：治療部位必須皮膚保持干燥，以免紅外線、毫米波被水分吸收而不能進(jìn)入人體。治療時(shí)，注意將紅外線及毫米波探頭對(duì)準(zhǔn)治療部位再調(diào)節(jié)輸出，以免輻射至眼睛造成損傷。
（三）西醫(yī)治療
參考《肝衰竭診治指南（2012年版）》，包括抗病毒、保肝、改善微循環(huán)、降低內(nèi)毒素血癥等內(nèi)科治療。
（四）護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)
1.生活起居：主要包括臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)。
2.飲食調(diào)理：宜清淡易消化食物，可進(jìn)食高碳水化合物、低脂、植物蛋白為主的優(yōu)質(zhì)蛋白飲食及富含維生素果蔬。
3.情志調(diào)攝：提供心理支持，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，消除恐懼、焦慮和抑郁等不良情緒，保持心情舒暢。
三、療效評(píng)價(jià)
參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2002）擬定肝衰竭前期臨床療效標(biāo)準(zhǔn)。
（一） 中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)
乙肝相關(guān)肝衰竭前期證候評(píng)分表見附表，證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：
1.顯效：癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70％；
2.有效：癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30％；
3.無(wú)效：癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30％。
注：計(jì)算公式(尼莫地平法)為：證候積分減少（％）=[(治療前積分﹣治療后積分)／治療前積分]×100％。
（二）疾病療效評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
參照《肝功能衰竭診療指南（2012年版）》擬定。
1.主要療效指標(biāo)：生存率(4、12、24和48周生存率)。生存率計(jì)算：生存病例數(shù)/總病例數(shù)×100%。
2.次要療效指標(biāo)：乏力、納差、腹脹、尿少、出血傾向、肝性腦病、感染、腹水等臨床癥狀和體征的改善；生化指標(biāo)提示總膽紅素下降、凝血指標(biāo)恢復(fù)、白蛋白水平上升。
顯效：①癥狀、體征明顯改善；②TBiL較原水平下降≥70％，PTA≥50%；
有效：①癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)；②TBiL較原水平下降≤70%，但≥30％，PTA≥40%；
無(wú)效：①癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重；②TBiL較原水平下降≤30％，PTA≤40％。
參考文獻(xiàn)
[1] 病毒性肝炎防治方案[J].中華傳染病雜志,2001(01):55-61.
[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組.肝衰竭診治指南(2012年版)[J].實(shí)用肝臟病雜志,2013,16(03):210-216.
牽頭分會(huì)：中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肝膽病分會(huì)
牽 頭 人：宗亞力（江西省南昌市第九醫(yī)院）
主要完成人：
宗亞力（江西省南昌市第九醫(yī)院）
李秀惠（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院）
李 麗（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院）
何夕華