角膜屈光手術(shù)的演變角膜屈光手術(shù)發(fā)展至今，已進(jìn)入全激光時代，主要有三大手術(shù)平臺：飛秒激光制瓣+準(zhǔn)分子激光切削（FS-LASIK）、全飛秒激光（SMILE）以及經(jīng)上皮的準(zhǔn)分子激光切削（tPRK），準(zhǔn)分子激光切削依然是角膜屈光手術(shù)的重要組成部分。

角膜屈光手術(shù)的演變

角膜屈光手術(shù)發(fā)展至今，已進(jìn)入全激光時代，主要有三大手術(shù)平臺：飛秒激光制瓣+準(zhǔn)分子激光切削（FS-LASIK）、全飛秒激光（SMILE）以及經(jīng)上皮的準(zhǔn)分子激光切削（tPRK），準(zhǔn)分子激光切削依然是角膜屈光手術(shù)的重要組成部分。

而準(zhǔn)分子激光切削模式也經(jīng)歷了數(shù)十載的演變，從最早的基于Munnerlyn公式的切削，到非球面切削、波陣面最優(yōu)化切削，進(jìn)而出現(xiàn)角膜地形圖引導(dǎo)模式和波前像差引導(dǎo)模式，再到后來出現(xiàn)的Q值引導(dǎo)模式，其最終極目標(biāo)一直是滿足不同個體的需要，實(shí)現(xiàn)個性化手術(shù)設(shè)計、讓患者在術(shù)后擁有良好的視力與視覺質(zhì)量。

影響術(shù)后視覺質(zhì)量的兩大因素

影響角膜屈光手術(shù)術(shù)后視覺質(zhì)量的兩大重要因素分別是對位不良和角膜形態(tài)不規(guī)則。由于眼球κappa角的存在，如果術(shù)前對其不做修正，術(shù)后常常會出現(xiàn)切削中心向鼻上方偏移，影響患者視覺質(zhì)量（圖1）。另外，眼球從坐位到臥位發(fā)生的旋轉(zhuǎn)也會導(dǎo)致手術(shù)切削對位的偏差。術(shù)前角膜地形圖檢查可以幫助準(zhǔn)確測量κappa角，將角膜地形圖數(shù)據(jù)導(dǎo)入準(zhǔn)分子激光手術(shù)系統(tǒng)，即可進(jìn)行κappa角補(bǔ)償以及術(shù)中眼球的旋轉(zhuǎn)，實(shí)現(xiàn)手術(shù)的準(zhǔn)確定位。

準(zhǔn)分子激光術(shù)后角膜形態(tài)的不規(guī)則將導(dǎo)致術(shù)后視覺質(zhì)量的下降，臨床中往往會發(fā)現(xiàn)這類患者在術(shù)前就存在角膜形態(tài)的不對稱或者不規(guī)則，尤其是垂直方向上的不對稱非常常見（圖2）。換言之，這種術(shù)前的不規(guī)則在術(shù)后依然存在，值得我們關(guān)注。

波前像差引導(dǎo)的準(zhǔn)分子激光切削

波前像差是影響人們視覺質(zhì)量的重要因素，像差引導(dǎo)的切削模式的適應(yīng)證主要有兩種情況：（1）術(shù)前檢查中6mm瞳孔大小下高階像差RMS值＞0.3；（2）患者術(shù)前存在視覺質(zhì)量不佳的困擾。現(xiàn)今的發(fā)展趨勢中，像差引導(dǎo)的切削模式所占比例逐漸下降。究其原因，主要是因為全眼像差受瞳孔大小和晶狀體調(diào)節(jié)等因素影響大，難以準(zhǔn)確測量，對手術(shù)的指導(dǎo)意義下降。

角膜地形圖引導(dǎo)的準(zhǔn)分子激光切削

現(xiàn)今角膜地形圖引導(dǎo)的準(zhǔn)分子激光切削概念越來越深入人心。人眼正常的角膜即存在一定的不規(guī)則性，而手術(shù)或外傷導(dǎo)致的角膜不規(guī)則也非常常見，這種不規(guī)則將可能導(dǎo)致普通切削模式術(shù)后角膜形態(tài)依然不規(guī)則。不同于波前像差的是，角膜地形圖檢查的變異性較小，不受晶狀體調(diào)節(jié)及瞳孔大小的影響；通過地形圖引導(dǎo)的準(zhǔn)分子切削有助于實(shí)現(xiàn)個性化處理，提高術(shù)后視覺質(zhì)量。以往我們采用角膜地形圖引導(dǎo)的準(zhǔn)分子激光切削模式，治療角膜不規(guī)則散光（如偏中心）取得了良好療效（圖3）。2013年，美國FDA批準(zhǔn)將角膜地形圖引導(dǎo)的準(zhǔn)分子激光切削應(yīng)用于初次行激光手術(shù)的患者，研究顯示術(shù)后效果良好，92.6%的眼睛視力達(dá)到或超過1.0，40.4%的眼睛最佳矯正視力提高1行或以上。

角膜交聯(lián)在眼科有很大的市場前景。有研究將角膜地形圖引導(dǎo)PRK和交聯(lián)手術(shù)相結(jié)合治療圓錐角膜（圖4），先用地形圖引導(dǎo)切削使角膜相對規(guī)則后再進(jìn)行交聯(lián)治療，最終使角膜形態(tài)趨于規(guī)則和穩(wěn)定，使之能更好地適配RGP甚至框架眼鏡矯正。

Q值調(diào)整治療老視

老視的治療一直是臨床研究的熱點(diǎn)，準(zhǔn)分子激光聯(lián)合Q值調(diào)整是一種改良的單眼視治療模式。手術(shù)主要針對40歲以上低中度近視患者，在非主導(dǎo)眼上進(jìn)行Q值調(diào)整設(shè)計（目標(biāo)Q值為-1），引入負(fù)球差，使中央角膜相對周邊更陡，形成非球面角膜。看近時瞳孔縮小，利用中央角膜看近；看遠(yuǎn)時瞳孔增大，利用周邊角膜看遠(yuǎn)，最終實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)、近視力的兼得（圖5）。

個性化角膜屈光手術(shù)的前景

全激光聯(lián)合角膜地形圖引導(dǎo)是角膜屈光手術(shù)的未來發(fā)展趨勢，只有根據(jù)角膜形態(tài)、κappa角、年齡等制定不同方案，進(jìn)行個性化的手術(shù)設(shè)計，才能最大程度提高患者的滿意度。