科技改變生活 · 科技引領未來
科技改變生活 · 科技引領未來
“球囊帶量采購，又沒貨了，支架也不齊全，急診PCI舉步維艱。”4月初，一個聚集了基層心內科醫生的急診群里，開始出現抱怨的聲音。這是冠脈支架集采落地的第4個月，也是多地冠脈擴張球囊集采落地的第一個月。就在3月25日，京津冀地區冠脈擴張球囊——
“球囊帶量采購，又沒貨了，支架也不齊全，急診PCI舉步維艱。”
4月初，一個聚集了基層心內科醫生的急診群里，開始出現抱怨的聲音。
這是冠脈支架集采落地的第4個月，也是多地冠脈擴張球囊集采落地的第一個月。就在3月25日，京津冀地區冠脈擴張球囊——一種關鍵的心內科耗材——帶量采購的結果公布，均價 從3401 元下降至 319 元，平均降價 90%。
至此，心內科已然成為了高值耗材集采后，受到沖擊最大的科室。從冠脈支架（俗稱心臟支架），到冠脈擴張球囊，再到藥物球囊等新興器械的大砍價路徑十分清晰。
而經過4個多月的時間，耗材集采對心內科的影響也基本顯現了出來：
原來一些看不起病的患者，獲得了入院治療的機會。患者的經濟負擔大大減小，醫保也節省了大筆支出，這是政策制定者期待看到的結果。
但是，就像硬幣的兩面，一些負面結果也開始顯現：
耗材短缺的問題依然沒有解決，耗材短缺帶來的部分急性心梗救治甚至出現了技術倒退。
對于心血管疾病這一“沉默的殺手”來說，這會多大程度的影響患者的預后，目前還不得而知。
另外，就像此前行業預測的，心臟支架和冠脈球囊等心內科耗材降價，不代表過度醫療的消失——價格更高，還未廣泛集采的藥物球囊的用量開始增加。
集采后，如果不能從根本上解決醫生的收入問題，那么利益總能找到尋租的空間，還會有新的亂象出現。
手術費用直降三分之二，但耗材質量能得到保障嗎？
治療心梗的介入手術費用中，支架和球囊占據了大頭。
以廣西某大型三甲醫療機構為例，2020年該院全年冠脈球囊使用量3600個，冠脈支架使用量為2335個。隨著支架和球囊都納入了集采，該院術中支架例均費用從13074元降至1110元；手術中冠脈球囊例均費用則從8000元，集采后降至800元，兩者的價格都下降了90%以上。
對患者來說，這筆帳更加清楚。降價前，一臺單支架的手術，使用預擴、后擴兩個冠脈球囊，費用大概是3萬左右，集采后降至一萬多元。如果植入2個支架，使用3個擴張球囊，一臺手術就能為患者節省4萬多元，這也意味著，手術的費用下降了三分之二以上。
在心內科，99%以上的急診心梗患者都是通過介入治療。PCI (經皮冠狀動脈介入治療）對于急性心梗救治的重要性，不言而喻。雖然相比冠脈支架，3月底冠脈球囊的集采降價，并沒有引起太多的關注。但是它卻是PCI手術中，冠脈支架的重要“搭檔”。
一位心內科醫生介紹，只有在狹窄不嚴重，支架容易通過的情況下，PCI不需要使用冠脈擴張球囊，其他90%以上情況，都要使用兩個冠脈球囊。
作為心內科頻繁使用的耗材，冠脈球囊在今年1月，六省二區聯盟宣布帶量采購之后，就成為除冠脈支架外，全國談判次數最多、覆蓋率最高的高值耗材品種。
在山東省，今年1月1日，集采冠脈支架和全國其他各省同步落地；3月30日，集采冠脈球囊落地，至此心內科的三大耗材中，兩個都已大幅降價。
但是關于集采中標耗材質量的質疑聲，也從來沒有停止過。
盡管集采支架已經落地了3個多月，心內科的醫生們仍然要頻繁回答患者的疑問，700元的國產支架質量真的和之前一萬多元的進口支架一樣么？
冠脈擴張球囊集采后，價格降至199–499元，質量問題同樣受到質疑，“某些球囊真的沒有質量保證，我們稱為一次性球囊。擴張一下后就進不去了，再擴張另外病變就需要新的，還會和導絲抱死。”一位三甲醫院的心內科主任告訴八點健聞。
注：抱死，是指球囊擴張后，往回拉的時候，把導絲一起拉出，導致導絲需要重新送到血管遠端。
△ 圖片來自視覺中國
大降價后，部分手術室出現技術倒退是必然的陣痛？
除了質量上的擔憂，3個多月過去，支架短缺的問題在部分醫院同樣沒有解決。
不少廠家為了節省成本，不再生產長支架，醫生不得不在一部分需要用到長支架的手術中用兩個短支架接起來。
支架型號非常多，光是血管的直徑就有2.25、3.0、3.5，4.0、4.5毫米等不同規格，每一個粗細里，還有長短之分。集采之前，供應的廠家多，型號齊全，廠家之間存在著競爭，配送也很及時。
即使是一年才有一兩例的罕見大血管病人（直徑在4.0毫米以上），一家三線城市的的三甲醫院也常年有備貨。但是集采后，4.0毫米以上的支架，基本上從介入室消失了。
型號短缺，對于急診手術的影響開始顯現。
PCI介入手術分為急診手術和擇期手術，急性心梗情況危急，一般要求在患者到達醫院90分鐘之內開通血管，越早開通閉塞的血管，患者受益越大，預后也越好。
在急診爭分奪秒的情況下，放兩個短支架，和放一個長支架相比，操作更加復雜，手術時間也相應延長了。
但是和基層醫院相比，三甲醫院面臨的短缺情況還是要“稍微好一點”。一位三甲醫院心內科主任坦言，在配送普遍不及時的現狀下，廠家肯定優先配送大醫院。
在一些有能力開展PCI介入手術的縣級二級醫院，最嚴重的短缺情況發生了。
“有時候沒材料，只能做個PTCA（一種傳統的冠狀動脈球囊擴張術）。“一位心內科醫生在同行群里表達了擔心，“不知道是不是害了病人。”
他的擔心引起了不少同行的共鳴，“家伙什不全，進退兩難，能溶栓的都溶栓了。”另一位醫生回應。
PTCA和靜脈溶栓都是支架出現前的治療方法：
PTCA指的是單純球囊擴張，不放支架。兩者的主要的區別在于降低再狹窄的概率，“相比PCI手術，PTCA會導致血管的再狹窄率，明顯增加30%~40%。”一位心內科醫生向八點健聞解釋。
他打了個比方，狹窄血管內有斑塊，擴張球囊能能把斑塊擠到血管壁上，這時植入支架，能將斑塊和血管壁貼的更緊。“如果不放支架，斑塊可能會彈回來，我們叫做再狹窄。也就是說，球囊不能解決根本的問題。”
靜脈溶栓同樣如此，血管堵了，溶栓機把血管內的斑塊溶開，血流通過，為患者挽救更多的心肌細胞，但是這只是一個過渡的治療方式。
因為集采導致支架短缺，只能采用過去的治療方法，對于心內科醫生來說，無疑是一種醫療技術上的退步。
“沒有選擇，有什么用什么，先把手術做下來再說。”成為了大多數醫生當下的無奈之舉。但是對于急性心梗救治這樣一個需要與時間賽跑的救命手術來說，少一個選擇，就可能減少一份患者生的希望。
甚至還有一些基層醫院，心內科醫生直接“不敢做急診PCI，全轉院了”。
提高手術費還未落實，過度醫療仍有空間
集采落地后，很多心內科醫生期待的提高手術費問題，還是沒有著落。
“作為醫生來說，我們不希望靠賣藥或者賣器械掙錢，而是通過自己的技術，去獲得體面的收入。”一位已經辭職心內科醫生說，在他任職于三甲醫院時，冠脈造影費50元，支架植入術二三百元，這是從一臺需要穿著厚重鉛衣的介入手術中，醫生得到的所有技術價值報酬。
在一家山東醫院，集采后，手術費開始向臨床科室傾斜，造影原先收費一千七百多元，現在提升到兩千多元；支架植入手術費也從兩千多元漲到了三千多元。
但是，手術費要分成幾塊，具體到每位醫生每臺手術的收入，增加了多少，大家都說不清。只知道比原來多一點，但是這筆多出來的錢，和減少的耗材提成相比，顯然不能相提并論。
“中國患者的習慣就是寧可為進口的支架買單，但不愿意為醫生的手術技術付錢。因為他們對價值性的服務并不認可，這也是醫生的醫療服務費用難以提升的重要原因。”一位心內科醫生無奈地說。
在心內科的重要耗材中，更具技術優勢的藥物球囊還沒有大范圍集采。藥物球囊售價大致在18000多元到20000元之間。在已經開展集采的廣東等地，藥物球囊平均中選價13191元，降幅相對較小。
和普通的冠脈擴張性球囊不同，藥物球囊在血管內擴張后，可將藥物均勻分布于血管壁上，從而做到不植入支架就解決患者血管狹窄問題，被心內科稱為“隱形支架”。
市場研報已經指出，在冠脈支架和球囊集采后，藥物球囊作為新一代產品，憑借其技術優勢，將會產生較大的市場溢價。
對于企業來說，他們期待，比集采前的冠脈支架價格更高的藥物球囊，能夠對沖支架集采帶來的部分影響。對于心內科來說，在冠脈支架和冠脈球囊之外，轉向藥物球囊維持科室收入，不失為一種合乎邏輯的選擇。
事實也證明了這一點，據八點健聞了解，集采后3個多月，在一些三甲醫院，藥物球囊的使用量有明顯提升。
“對一些可用支架也可用藥物球囊的手術，集采后醫生更傾向于使用藥物球囊；或者可用球囊可不用的臨界狀態，會選擇多使用藥物球囊。”一位三甲醫院心內科醫生說。
如果不能從根本上解決醫生的收入問題，那么利益總能找到尋租的空間，還會有新的亂象出現。
從某種程度上來說，這些集采轉型時期出現的陣痛，都是整個醫療體系在為此前不合理的心血管診療生態買單。
想要徹底改變原有的診療生態，集采將耗材中的巨大價格水分擠出，只是第一步，更重要的是如何客觀評價醫生技術的價值，這考驗著政策制定者們的智慧。
朱雪琦丨撰稿
王晨、徐卓君｜責編
本文首發于微信公眾號“八點健聞”（ID：HealthInsight）
尊重原創版權，未經授權請勿轉載
王龍林