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孩子睡覺(jué)打呼嚕，張口呼吸。去醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)有腺樣體肥大、過(guò)敏性鼻炎、分泌性中耳炎等多種問(wèn)題。腺樣體肥大什么情況下要手術(shù)?多大手術(shù)合適？手術(shù)有什么風(fēng)險(xiǎn)？術(shù)后護(hù)理注意什么？做了手術(shù)，聽(tīng)力能恢復(fù)嗎？過(guò)敏性鼻炎、中耳炎怎么辦呢？扁桃體一起切除后，抵
孩子睡覺(jué)打呼嚕，張口呼吸。去醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)有腺樣體肥大、過(guò)敏性鼻炎、分泌性中耳炎等多種問(wèn)題。
腺樣體肥大什么情況下要手術(shù)?
多大手術(shù)合適？
手術(shù)有什么風(fēng)險(xiǎn)？術(shù)后護(hù)理注意什么？
做了手術(shù)，聽(tīng)力能恢復(fù)嗎？
過(guò)敏性鼻炎、中耳炎怎么辦呢？
扁桃體一起切除后，抵抗力會(huì)變差嗎？
最近，有媽媽因?yàn)檫@些問(wèn)題，來(lái)我創(chuàng)辦的祐苗平臺(tái)上咨詢(xún)了耳鼻喉科的劉瀏醫(yī)生。腺樣體肥大、腺樣體手術(shù)、扁桃體手術(shù)、過(guò)敏性鼻炎、中耳炎等問(wèn)題，其實(shí)也是許多家長(zhǎng)關(guān)心的問(wèn)題。因此，我們征得家長(zhǎng)同意并授權(quán)，將本案例分享給大家。劉醫(yī)生的回復(fù)詳盡又全面，本案例篇幅很長(zhǎng)，希望對(duì)大家有幫助，也希望有類(lèi)似疑問(wèn)的爸爸媽媽們可以仔細(xì)閱讀全文而不是只讀標(biāo)題。在此，也非常感謝這位來(lái)平臺(tái)咨詢(xún)的家長(zhǎng)的熱心授權(quán)。
祐苗健康
醫(yī)生您好，5歲半的孩子大概有大半年的時(shí)間發(fā)現(xiàn)睡覺(jué)打呼嚕比之前嚴(yán)重了，偶爾憋氣醒，有時(shí)候半夜我醒來(lái)聽(tīng)到他呼吸聲較重，張嘴呼吸。最近這兩三個(gè)月發(fā)現(xiàn)有聽(tīng)力下降的情況，不知道他是故意不回應(yīng)，還是真的沒(méi)聽(tīng)見(jiàn)，要我比較大聲他才會(huì)回應(yīng)我，看電視聲音開(kāi)的比較大，我關(guān)小后會(huì)說(shuō)聽(tīng)不見(jiàn)。今天去三甲醫(yī)院耳鼻喉科檢查，做了鼻鏡，看了耳朵內(nèi)部，問(wèn)題比較多（具體如圖）。
請(qǐng)問(wèn)醫(yī)生幾個(gè)問(wèn)題：
謝謝您的信任和咨詢(xún)。
根據(jù)您的描述，孩子今年五歲半，半年來(lái)出現(xiàn)睡覺(jué)打呼、張口呼吸、甚至?xí)斜镄眩瑑扇齻€(gè)月來(lái)出現(xiàn)聽(tīng)力下降。我想請(qǐng)問(wèn)寶寶平時(shí)會(huì)說(shuō)自己鼻塞嗎？平時(shí)在接觸冷空氣或花粉、塵螨等會(huì)有明顯的流涕噴嚏嗎？會(huì)有長(zhǎng)期流黃膿涕嗎？
初步判斷
根據(jù)您提供的描述和相關(guān)檢查結(jié)果，孩子被診斷有變應(yīng)性鼻炎（也就是過(guò)敏性鼻炎）、腺樣體肥大、雙耳分泌性中耳炎；另外，還考慮小兒鼾癥。
詳細(xì)解答
以下是關(guān)于您提到的各個(gè)問(wèn)題的詳細(xì)解答，供您參考。
關(guān)于腺樣體和腺樣體肥大
腺樣體生長(zhǎng)在后鼻孔的位置，從2-3歲開(kāi)始變大，6-8歲最大，10歲左右萎縮，大多數(shù)成人是沒(méi)有腺樣體的。
腺樣體肥大還與伴發(fā)因素有關(guān)。比如，當(dāng)孩子同時(shí)存在過(guò)敏性鼻炎（表現(xiàn)為鼻塞、流涕、噴嚏、鼻癢、揉鼻子等；檢查會(huì)發(fā)現(xiàn)寶寶的鼻甲黏膜蒼白水腫，正常黏膜是粉紅色的，過(guò)敏嚴(yán)重的黏膜像注了水的肉是蒼白的），過(guò)敏反應(yīng)會(huì)進(jìn)一步刺激腺樣體肥大；另外，反復(fù)感染、二手煙環(huán)境等，也會(huì)刺激腺樣體肥大。
腺樣體肥大會(huì)怎么樣？
如果腺樣體很大，就把后鼻孔堵住了（相當(dāng)于山洞的出口堵住了），就會(huì)造成空氣進(jìn)不去（鼻塞），鼻涕下不去堆積在鼻腔（粘稠涕），晚上睡覺(jué)經(jīng)鼻不通氣就會(huì)打呼、張口呼吸，呼吸暫停，睡眠不安；如果經(jīng)口呼吸仍然缺氧就會(huì)憋醒。長(zhǎng)期張口呼吸，可能會(huì)引起臉型改變（顴弓突出等腺樣體面容）和牙列不齊（齙牙）等，長(zhǎng)期缺氧會(huì)引起生長(zhǎng)發(fā)育遲緩（矮小），大腦發(fā)育遲緩（多動(dòng)注意力下降嗜睡）等。
腺樣體肥大還可誘發(fā)鼻竇炎、中耳炎。當(dāng)腺樣體堵住后鼻孔使鼻涕堆積，鼻內(nèi)長(zhǎng)期流黃膿涕就是鼻竇炎。中耳腔有一個(gè)“下水道”叫咽鼓管通向腺樣體的位置。如果腺樣體大，就會(huì)把中耳的“下水道”出口堵住，造成中耳積液，形成分泌性中耳炎。
寶寶現(xiàn)在5歲半，正是可能會(huì)被腺樣體影響的年紀(jì)，內(nèi)鏡提示堵住2/3，而且還可能變大（6-8歲才到頂峰）。寶寶的打呼持續(xù)時(shí)間有半年，癥狀很明顯了（有張口呼吸，甚至有憋醒），缺氧明顯。
寶寶現(xiàn)在也經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生診斷有雙側(cè)分泌性中耳炎，您都能感覺(jué)到寶寶聽(tīng)力受影響了（大概損失二三十分貝），如果不把積液排出，中耳積液會(huì)越來(lái)越粘稠形成膠耳，越發(fā)影響聽(tīng)力。因此，提示有進(jìn)行治療的必要性。
腺樣體肥大一定要手術(shù)嗎？
根據(jù)個(gè)體化情況，同時(shí)結(jié)合客觀評(píng)估和檢查結(jié)果。
根據(jù)個(gè)體化情況
寶寶要不要手術(shù)，會(huì)考慮以下個(gè)體化情況：是否打呼，打呼持續(xù)時(shí)長(zhǎng)，是否有張口呼吸，是否有呼吸暫停，是否睡不安穩(wěn)，是否多次夜尿，是否白天嗜睡、多動(dòng)、注意力下降，是否有牙列不齊、上唇變厚、顴骨突出等現(xiàn)象，以及是否合并過(guò)敏性鼻炎、哮喘，有無(wú)繼發(fā)鼻竇炎、中耳炎等。
結(jié)合醫(yī)院檢查和評(píng)估結(jié)果
腺樣體肥大的評(píng)估可以到醫(yī)院完善睡眠監(jiān)測(cè)，戴著機(jī)器睡一晚，能明確寶寶夜間睡眠有多嚴(yán)重的缺氧，多長(zhǎng)時(shí)間的呼吸暫停，睡眠覺(jué)醒等情況。如果阻塞性呼吸暫停低通氣指數(shù)（OAHI）>5次/小時(shí)，中重度OSA建議手術(shù)治療。
從肥大引起狹窄堵塞的程度判斷，一般有以下原則供您參考：
孩子什么時(shí)候做手術(shù)合適？
個(gè)體化考慮。
根據(jù)您的描述，寶寶打呼持續(xù)半年了，且有張口呼吸還有憋醒的癥狀（缺氧嚴(yán)重，OAHI指數(shù)估計(jì)是重度），同時(shí)合并變應(yīng)性鼻炎和中耳炎，這些因素其實(shí)都提示現(xiàn)在可能就可以考慮手術(shù)。
不過(guò)，根據(jù)腺樣體的大小，您也可以考慮先遵面診醫(yī)生醫(yī)囑用藥1-3個(gè)月，看看腺樣體能不能縮小，不能縮小再考慮手術(shù)也可以。
需要提醒的是，腺樣體很大（可能扁桃體同時(shí)也大）并堵住氣道，會(huì)造成空氣進(jìn)不去引起缺氧，缺氧給寶寶生長(zhǎng)發(fā)育、臉型等可能造成較大影響，且不可逆。
因此，當(dāng)各項(xiàng)檢查結(jié)果、寶寶的癥狀等都提示需要手術(shù)時(shí)，那最佳的手術(shù)時(shí)間應(yīng)該是現(xiàn)在，也就是6歲換牙以前。手術(shù)后打鼾和張口呼吸一般會(huì)恢復(fù)，因此可避免張口呼吸的氣流對(duì)萌出的恒牙造成刺激，也能減少因長(zhǎng)期張口呼吸可能帶來(lái)的頜面部發(fā)育異常的風(fēng)險(xiǎn)。
腺樣體手術(shù)是怎么樣的？如何術(shù)后護(hù)理？
手術(shù)是全麻的，一般45分鐘完成。目前沒(méi)有證據(jù)提示全麻會(huì)影響孩子大腦發(fā)育，因此請(qǐng)不要太擔(dān)心。手術(shù)在內(nèi)鏡下操作，外面看沒(méi)有傷口。
手術(shù)包括鼓室置管，把中耳腔中的積液抽出，切開(kāi)鼓膜放置引流管保證中耳腔通暢。手術(shù)會(huì)把腺樣體刮除，暴露后鼻孔。
單純切除腺樣體，出血極少，疼痛微弱，按照普通的全麻手術(shù)護(hù)理原則，術(shù)后6小時(shí)可以如常進(jìn)食，沒(méi)有特殊的飲食禁忌；手術(shù)后恢復(fù)很快，最多2-3天就可以出院了。
如果連同扁桃體一起切除，在術(shù)后14天內(nèi)，切除后的扁桃體窩會(huì)形成一層修復(fù)白膜，那層膜會(huì)讓寶寶有黏糊糊的異物感，如果白膜異常脫落可導(dǎo)致出血。所以期間飲食上注意避免堅(jiān)硬、粗糙、燙的食物，以免影響白膜。飲食上可以嘗試酸奶、牛奶、冰淇淋等冰涼軟質(zhì)、流質(zhì)食物。
術(shù)后2-3天會(huì)有不同程度的疼痛，不過(guò)大多數(shù)小朋友能耐受；術(shù)后注意充足液體攝入，盡可能讓孩子及早如常說(shuō)話(huà)和咀嚼，有助于術(shù)后恢復(fù)，不能因?yàn)橥炊徽f(shuō)話(huà)不吃東西。
任何全麻手術(shù)都有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)，但是腺樣體手術(shù)以及腺樣體+扁桃體手術(shù)的技術(shù)已經(jīng)非常成熟，除了有極小概率的出血風(fēng)險(xiǎn)，通常不用過(guò)于擔(dān)心特殊風(fēng)險(xiǎn)。----
為什么扁桃體一起切？會(huì)影響免疫嗎？
扁桃體和腺樣體都是免疫器官，一個(gè)長(zhǎng)在鼻腔后方，一個(gè)長(zhǎng)在口腔后方，都在空氣通過(guò)的路上。腺樣體和扁桃體肥大，都會(huì)擋住氣道影響空氣進(jìn)入。如果腺樣體切除，扁桃體會(huì)代償性肥大，所以除非扁桃體特別小（1-2度），一般都會(huì)建議一起切除，避免氣道再次梗阻，再次打呼，再次缺氧。
扁桃體和腺樣體起到的免疫功能比較有限，但堵塞氣道導(dǎo)致的傷害比較顯著，因此，權(quán)衡利弊，肥大堵住氣道，引起打呼癥狀明顯的，會(huì)考慮切除。
最后，針對(duì)性、依次回答您的問(wèn)題，簡(jiǎn)單匯總：
01 是否一定手術(shù)？
根據(jù)您描述的打呼半年，張口呼吸且出現(xiàn)憋醒有明顯缺氧癥狀，且合并過(guò)敏性鼻炎，且出現(xiàn)中耳炎的并發(fā)癥，建議考慮手術(shù)。從5歲半的時(shí)間看是比較好的手術(shù)時(shí)機(jī)。建議完善睡眠監(jiān)測(cè)，如OAHI指數(shù)>5次/h，就比較明確建議手術(shù)。考慮腺樣體體積為占后鼻孔2/3，您也可用藥1-3個(gè)月，用藥后腺樣體未見(jiàn)明顯縮小打呼癥狀持續(xù)，也是考慮手術(shù)。
02 鼻炎和中耳炎怎么治療？
治療過(guò)敏性鼻炎主要原則是生理鹽水沖洗鼻腔+鼻噴藥物+抗過(guò)敏藥物，不需要也不推薦使用中成藥。腺樣體萎縮了，中耳炎慢慢會(huì)恢復(fù)，但是很慢（而且時(shí)間越長(zhǎng)中耳積液越粘稠越難排出），所以建議行鼓室置管術(shù)。您可以全麻切除腺樣體時(shí)同步置管，如果您不想切腺樣體，可以靜脈麻醉下先置管，然后用藥緩解腺樣體。置管后聽(tīng)力馬上就能恢復(fù)。
03 手術(shù)有哪些弊端和并發(fā)癥？
我們考慮要不要手術(shù)，首先考慮的是是否有必要手術(shù)，手術(shù)能獲得哪些收益，不手術(shù)會(huì)承受哪些損失，手術(shù)時(shí)機(jī)如何選擇，然后再來(lái)權(quán)衡利弊。
任何全麻手術(shù)都有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)，但是腺樣體手術(shù)非常成熟，并發(fā)癥有但發(fā)生的概率不高，比如可能有很小概率的術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。
04 術(shù)后需要15天吃粥和面糊嗎？
單純腺樣體手術(shù)，沒(méi)有特殊飲食禁忌。如果寶寶連同扁桃體切除，一般術(shù)后兩周盡量不吃粗糙的、堅(jiān)硬、燙的食物，同時(shí)注意充足液體攝入，并及早恢復(fù)飲食和咀嚼。
希望我的回復(fù)有解答您的困擾，謝謝。
“寶寶今年五歲半，半年來(lái)出現(xiàn)睡覺(jué)打呼，張口呼吸，甚至?xí)斜镄眩瑑扇齻€(gè)月來(lái)出現(xiàn)聽(tīng)力下降是嗎？”：
是的，以前也會(huì)打呼，但整體還好，用生理鹽水洗鼻會(huì)緩解一些，這兩三個(gè)月明顯感覺(jué)他聽(tīng)力下降，有時(shí)候我故意小聲點(diǎn)，他會(huì)湊過(guò)來(lái)問(wèn)“媽媽你說(shuō)什么？”。
“請(qǐng)問(wèn)寶寶平時(shí)會(huì)說(shuō)自己鼻塞嗎？平時(shí)在接觸冷空氣或花粉塵螨等會(huì)有明顯的流涕噴嚏嗎？會(huì)有長(zhǎng)期流黃膿涕嗎？”：
會(huì)說(shuō)自己鼻塞，特別回湖南老家，連續(xù)幾天堵得一點(diǎn)都不通，接觸冷空氣粉塵等會(huì)打噴嚏，經(jīng)常早上起來(lái)就是連續(xù)幾個(gè)大噴嚏，濃鼻涕噴出來(lái)，還有經(jīng)常咳痰，像個(gè)老人家。這些癥狀用生理鹽水清洗鼻腔會(huì)有所改善，但還是會(huì)有的。
請(qǐng)問(wèn)扁桃體需要做什么檢查發(fā)現(xiàn)？切除免疫器官的孩子抵抗力會(huì)不會(huì)變差？
您說(shuō)寶寶自己會(huì)表述鼻塞，遇上冷空氣會(huì)打一串噴嚏，會(huì)有咳嗽，檢查提示寶寶的鼻腔黏膜蒼白水腫明顯，提示寶寶過(guò)敏性鼻炎較嚴(yán)重。寶寶偶有濃涕流出，提示還有鼻竇炎。
過(guò)敏是刺激腺樣體肥大非常重要的原因，且手術(shù)是無(wú)法糾正過(guò)敏的，即使做了手術(shù)氣道通暢了，鼻塞、流涕、噴嚏會(huì)好轉(zhuǎn)一點(diǎn)無(wú)法徹底根治。
如果您想要“根治”變應(yīng)性鼻炎，可考慮完善過(guò)敏原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)，判斷是對(duì)粉塵還是螨蟲(chóng)等過(guò)敏，然后再根據(jù)結(jié)果嘗試脫敏治療。脫敏治療是“根治”變應(yīng)性鼻炎唯一的方法，但是耗時(shí)長(zhǎng)（2-3年），花費(fèi)高（2-3萬(wàn)），且如果孩子有多種過(guò)敏原的話(huà)，完全脫敏的難度就更大。
如果不脫敏治療，常規(guī)的應(yīng)對(duì)包括生理鹽水+糠酸莫米松等鼻噴劑+西替利嗪或氯雷他定等藥物，長(zhǎng)期使用控制過(guò)敏反應(yīng)。
長(zhǎng)期使用的意思是出現(xiàn)鼻塞、流涕、噴嚏、咳嗽等鼻炎發(fā)作癥狀時(shí)使用2-4周，沒(méi)有不舒服可以不用藥，出現(xiàn)不舒服一定要堅(jiān)持用藥。
如何評(píng)估扁桃體？
扁桃體在口咽部，嘴巴張開(kāi)，發(fā)“啊”就能看到扁桃體，如果扁桃體堵住口腔的一半體積（雙側(cè)扁桃體2度肥大以上）就建議和腺樣體一起切除。
需要明確的是：醫(yī)生不會(huì)因?yàn)閱渭兊谋馓殷w大就選擇手術(shù)，而是當(dāng)寶寶有明顯的打呼，同時(shí)發(fā)現(xiàn)扁桃體大，才會(huì)建議連同扁桃體一起切除。
切除免疫器官孩子抵抗力會(huì)不會(huì)變差？
扁桃體、腺樣體在免疫反應(yīng)中只起到提醒的作用，比如強(qiáng)盜入侵，安防系統(tǒng)會(huì)發(fā)出警報(bào)一樣，扁桃體腺樣體就是那個(gè)警報(bào)系統(tǒng)，參與對(duì)抗強(qiáng)盜的功能是很弱的。
扁桃體腺樣體切除后，如果病毒等再次感染，身體會(huì)通過(guò)其他途徑來(lái)釋放信號(hào)，因此不用擔(dān)心切除后免疫力就顯著降低等情況。
如之前提及，當(dāng)腺樣體和扁桃體阻塞氣道，那因?yàn)闅獾雷枞麕?lái)危害遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于存在的免疫功能。
因此，還是回到之前講過(guò)的，是否需要切，是權(quán)衡利弊的過(guò)程，醫(yī)生和家長(zhǎng)一樣，都是希望作出利大于弊的選擇。
謝謝醫(yī)生耐心地解答。還有幾個(gè)問(wèn)題。
謝謝您的信任。
1、寶寶做手術(shù)的原因是氣道阻塞引起打呼，有條件最好做睡眠監(jiān)測(cè)，明確缺氧的程度，能夠知道手術(shù)的必要性和急迫性。原則上睡眠監(jiān)測(cè)是手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。沒(méi)有做睡眠監(jiān)測(cè)，寶寶打呼診斷為小兒鼾癥；做了睡眠監(jiān)測(cè)，根據(jù)OAHI指標(biāo)，可以診斷為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。
2、做全麻手術(shù)切除腺樣體（和扁桃體），需要住院5-7天，住院第1、2天檢查，第3天手術(shù)，術(shù)后根據(jù)寶寶的情況決定何時(shí)出院，術(shù)后沒(méi)有發(fā)熱，沒(méi)有出血，術(shù)后3、4天沒(méi)有明顯咽痛，就可以出院了。如果術(shù)后有發(fā)熱，有出血，咽痛明顯等情況出現(xiàn)，住院時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)。沒(méi)有絕對(duì)的幾天，都是根據(jù)情況判斷，一般來(lái)說(shuō)沒(méi)有意外是5-7天。如果做了扁桃體，出院后仍有近10天時(shí)間需要注意飲食，謹(jǐn)防出血。
如果寶寶單純做鼓室置管，一般住院2天就可以。
3、過(guò)敏性鼻炎的過(guò)敏原檢測(cè)明確過(guò)敏原后可以在生活中做到物理隔離（如對(duì)貓狗毛屑等過(guò)敏就盡量不接觸），但很多過(guò)敏原是很難隔絕的（比如粉塵）。
過(guò)敏原檢測(cè)是將過(guò)敏原像做抗生素皮試一樣點(diǎn)在手臂上或后背，如果皮丘變紅就是過(guò)敏，目前能檢測(cè)的過(guò)敏原不多，能脫的種類(lèi)也很少。脫敏的原理就是從低濃度開(kāi)始把過(guò)敏原注射進(jìn)體內(nèi)，濃度慢慢增高形成耐受，當(dāng)人體對(duì)自然界不可能存在的高濃度都耐受了，對(duì)此類(lèi)物質(zhì)的脫敏就完成了。脫敏的時(shí)候需要一周去醫(yī)院一次，時(shí)間成本巨大，中途放棄等于前功盡棄。
過(guò)敏原檢測(cè)不是必須要做，有時(shí)就算知道了孩子過(guò)敏性鼻炎的過(guò)敏原，但如果無(wú)法徹底回避，那也意義不大。如果是脫敏治療，之前已經(jīng)講過(guò)，有耗時(shí)長(zhǎng)、費(fèi)用高等問(wèn)題。因此，可以考慮不做過(guò)敏原檢測(cè)，單純用藥物控制癥狀就好。
不過(guò)，根據(jù)您提供的信息，寶寶過(guò)敏癥狀較突出，要是后續(xù)發(fā)現(xiàn)藥物并不能完全控制，且過(guò)敏嚴(yán)重影響孩子生活，那您在咨詢(xún)過(guò)敏專(zhuān)科的醫(yī)生，或者盡可能找當(dāng)?shù)乜煽康倪^(guò)敏專(zhuān)科醫(yī)生面診，權(quán)衡利弊后，再定奪是否嘗試脫敏治療。
4、噴麻藥的時(shí)候打噴嚏，是麻藥對(duì)鼻腔的刺激，不會(huì)持續(xù)很久，不會(huì)影響結(jié)果。相反，麻藥中其實(shí)有收縮鼻腔的藥物（夫麻或羥甲唑啉），方便內(nèi)鏡進(jìn)入，所以?xún)?nèi)鏡下的鼻甲和腺樣體相對(duì)平時(shí)還是縮小的。平時(shí)可能更大。
希望以上信息有幫助。
-案例完-
以上是本次案例分享的全部?jī)?nèi)容，希望對(duì)大家有幫助。如果覺(jué)得有用，也歡迎分享給身邊有需要的人。
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