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非小細胞肺腺癌患者中具有很高的頻率是EGFR，存在這個突變可以使用靶向藥物易瑞沙，20-40%的非小細胞肺癌病人后面發展出腦部轉移，由于血腦屏障的存在，很多藥物分子不能很有效地抵達腦部。如何使用靶向藥物抵達腦部是一個問題。EGFR靶點的靶向
非小細胞肺腺癌患者中具有很高的頻率是EGFR，存在這個突變可以使用靶向藥物易瑞沙，20-40%的非小細胞肺癌病人后面發展出腦部轉移，由于血腦屏障的存在，很多藥物分子不能很有效地抵達腦部。如何使用靶向藥物抵達腦部是一個問題。
EGFR靶點的靶向藥物，有第一代的易瑞沙、特羅凱、凱美納等。易瑞沙和特羅凱的腦脊液滲透比例分別是1-1.3%和2.77-7%，相比特羅凱，易瑞沙的入腦能力稍微弱一些，但不是不入腦，只是進入腦的藥物濃度達不到效果，有說法是患者在進行全腦放療的時候，血腦屏障會暫時性地打開，使得藥物分子的通透性大很多，如全腦放療增加了伊立替康、順鉑等化療藥物的入腦能力。
這個說法究竟有多大的依據，今天給您解讀一篇文獻，我們來看看科學研究結論是什么。
被診斷為有腦轉移的非小細胞肺癌病人，先給予易瑞沙治療30天，計量為每天250毫克，然后吃靶向藥物時進行同步的全腦放療（40Gy/20F/4w），全腦放療之后繼續使用易瑞沙維持治療。然后在下面一些時間點取腦脊液樣本、血液樣本，評估不同樣本中易瑞沙的含量。
易瑞沙使用30天后，但全腦放療之前的腦脊液和血液樣本。
全腦放療之后，放療計量為10Gy、20 Gy、30 Gy和40 Gy時的腦脊液和血液樣本。
對照組，13個沒有腦轉移的病人，也沒有全腦放療的腦脊液和血液樣本。
我們來看看結果，15個具有腦轉移的病人完成了易瑞沙聯合全腦放療的聯合治療，相比沒有腦轉移的對照病人，易瑞沙在腦脊液的濃度顯著提升。
通過一個比例關系來看：CSF-to-plasma ratio（易瑞沙在腦脊液的藥物濃度÷易瑞沙在血液的藥物濃度）。也就是易瑞沙進入腦部多了，這個比值就高。經過全腦放療后的病人，其CSF-to-plasma ratio為1.34%，而沒有腦轉移也沒有全腦放療的病人，其CSF-to-plasma ratio為0.36%。
如上圖所示，不管是否經過了全腦放療，易瑞沙在腦部、血液中的藥物濃度一致性關系還是很好的，血液中藥物濃度高，腦脊液的藥物濃度就高。當然如果經過了全腦放療改善了血腦屏障的通透性，同樣的血液藥物濃度，可以達到相對較高的腦脊液藥物濃度。
易瑞沙的CSF-to-plasma ratio比值隨著全腦放療的計量而增加，在30Gy時達到頂峰。也就是放療計量增加，易瑞沙入腦效果好，30Gy時就達到峰值了。
如上圖所示，我們從這里可以看出，其實區別不像是研究者說的那么大的，也就是為了改善通透性，可能10Gy的全腦放療也許就夠了，這個可能顯著降低毒副作用。
對于EGFR基因突變的病人而言，有突變，可以靶向治療，其總生存時間和無進展生存時間還是有差異的。
如上圖所示，EGFR突變的病人無進展生存時間、總生存時間顯著比EGFR基因未突變的病人要長。腦轉移灶的平均進展時間是7.07個月，平均總生存時間是15.4個月。因此即便是有腦部轉移灶，也要利用好靶向藥物，以控制好病灶。
關于這篇文獻就給您解讀到這里，但是我們一起來思考下面幾個問題。
全腦放療可以增加血腦屏障的通透性，讓易瑞沙更好地進入腦部。但是全腦放療對于絕大多數病人來說只有一次機會，因此為了讓藥物更多的進入腦部，什么時候使用全腦放療？是腦部病灶控制不住的情況下嗎？為何不可以通過脈沖來增加腦脊液的藥物濃度呢？
如上文所述，當血液中的易瑞沙增加時，腦脊液的易瑞沙也會增加，也就是很多病友所熟悉的脈沖治療，是否脈沖的辦法管用，就可以暫時不動用全腦放療的機會呢？怎么用最好？
現在正在研發的AZD3759是入腦更好的靶向藥物，如果全腦放療折騰一陣子，對于腦脊液的藥物濃度增加了3-4倍，也許還不如那些入腦效果好的靶向藥物不借助放療呢。
當然這個文章可以提供的是普適性建議，易瑞沙可換成泰瑞沙、克唑替尼、化療藥物等，反正知道全腦放療可以給入腦能力好的藥物助力。
還有一個問題，血腦屏障的打開是暫時性的嗎？還是永久的，會不會一段時間又關閉上了。這個時間是多久呢？對我們病人在實際治療過程中有什么可以借鑒和注意的？
全腦放療會不會可以增加PD-1、CTLA-4這種蛋白大分子藥物進入腦部呢？
今天我們一塊學習了本篇文獻，但是我們仍然需要非常謹慎地看待腫瘤這個疾病。在整個治療過程中不能說不準許犯錯，但是絕對不準許犯大錯誤，而且又能把握住每一個好的治療時機。這個世界上沒有絕對的神藥，神奇的妙方，我們能做的是在不犯大錯的情況下堅持，等到更新和更好治療措施的出現。
我們知道了全腦放療可以增加易瑞沙的入腦能力，并且我們可以通過學習和分析提出以上幾個問題，它們是否有好的答案呢？有無文獻證據佐證？
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何龍