（健康時報記者郝倩玉）2020年12月底，福建省福州市消委會接到陳先生的投訴。患者在福州市第一醫(yī)院住院時被告知整個手術(shù)費用約2.5萬元。但患者住院7天后并未做手術(shù)，卻被按DRG收費1.1萬元，患者認為“一口價”收費虛高，向院方索要收費明細，

（健康時報記者 郝倩玉）2020年12月底，福建省福州市消委會接到陳先生的投訴。患者在福州市第一醫(yī)院住院時被告知整個手術(shù)費用約2.5萬元。但患者住院7天后并未做手術(shù)，卻被按DRG收費1.1萬元，患者認為“一口價”收費虛高，向院方索要收費明細，遭到拒絕。在此之后，福建省福州市消費者權(quán)益保護委員會及福建省醫(yī)保局相繼介入，進行調(diào)查。

DRG醫(yī)療收費俗稱“一口價”，即按疾病診斷相關(guān)分組收費，是根據(jù)患者的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入診斷相關(guān)組，每一個病組都有一個統(tǒng)一的收費價格，醫(yī)療保險通過統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)院進行結(jié)算。簡言之，醫(yī)保支付方式從“按項目付費”轉(zhuǎn)變?yōu)椤鞍床》N付費”。

2019年6月5日，國家醫(yī)療保障局聯(lián)合四部門《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點城市名單的通知》，確定北京、上海等30個城市為DRG付費試點城市。

資料圖。李蔚海/攝

看病一口價，患者質(zhì)疑醫(yī)院收費虛高

2020年年末，福建省福州市消委會接到了陳先生的投訴。陳先生質(zhì)疑醫(yī)院收費沒有明細、價格虛高。

福建省福州市消委會秘書長吳波向健康時報記者介紹，陳先生于2020年11月27日因左腿肌無力、腳面僵硬就診于福州市第一醫(yī)院疼痛科，經(jīng)醫(yī)生初步診斷為“盤源性疼痛”，建議他住院檢查再決定是否手術(shù)。院區(qū)醫(yī)生告訴他，檢查完如果決定做手術(shù)，收費為2.5萬元。

2020年11月28日入院后，陳先生簽署了DRG收付費知情告知書，當(dāng)天拍肺部CT和驗血做住院準(zhǔn)備，11月29日-12月4日期間共做如下檢查：拍CT一次、磁共振三次、抽血三次（其中一次全套生化）、肌電圖一次、心電圖一次、彩超二次、大小便化驗等，11月30日-12月1日共掛瓶三次。檢查完后，12月4日醫(yī)生告訴他，如果動微創(chuàng)手術(shù)后不見得會好轉(zhuǎn)。陳先生放棄手術(shù)，并于12月5日出院。

陳先生在出院前，醫(yī)院提供了住院費用匯總清單，是按照DRG收費，也就是按照疾病診斷相關(guān)分組收費，顯示1.1萬元。

在福州市第一醫(yī)院出具的住院費用匯總清單中，健康時報記者注意到上面列有DRG收費名稱為“其他肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病，有一般合并癥并發(fā)”，這一病組收費標(biāo)準(zhǔn)為1.1萬元。

陳先生依據(jù)普通收費標(biāo)準(zhǔn)，對照自己住院期間檢查項目估算收費約為5000元，認為醫(yī)院收費1.1萬元非常不合理，便向福州市第一醫(yī)院收費處、門診部、醫(yī)務(wù)處反映收費虛高并索要收費明細，但醫(yī)院方面表示是按DRG套餐收費，沒有按照項目收費的明細。

福建省的李強（化名）也遇到了與陳先生相類似的問題。“去年11月13日至20日期間，我母親從三明市轉(zhuǎn)院到福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院骨科住院治療。住院期間做了心電圖、血常規(guī)檢查、全腹部彩超、胃鏡檢查、MR胸椎、腰椎平掃檢查等。只是做了幾個檢查，醫(yī)院卻要收取11900元。”李強告訴健康時報記者。

李強稱，母親因為骨質(zhì)疏松嚴重，造成老年性胸椎骨折，需要微創(chuàng)手術(shù)。因考慮到患者年紀偏大，醫(yī)院征求意見后采取保守治療，11月19日輸液“密固達”后，母親于11月20日早上辦理手續(xù)出院。

“然而在結(jié)算時，醫(yī)院并沒有出示實際費用清單以及說明，而且同此前母親住院結(jié)算的費用相比，這次明顯高了許多，我便覺得有些不對勁。”李強表示，“從入院到出院，醫(yī)務(wù)人員也沒和我解釋什么是DRG、為什么要這么收費，什么都沒和我們講清楚。而且對DRG收付費在此之前什么都不知道，也沒有聽說過。我還問了許多身邊的朋友，他們對于DRG也都不知情，很陌生。”

消委介入后：醫(yī)院改回以項目收費

2019年12月31日，福建省醫(yī)療保障局、福建省衛(wèi)生健康委員會印發(fā)了《關(guān)于開展按疾病診斷相關(guān)分組收付費改革試點的通知》，開展DRG收付費改革試點，探索形成可復(fù)制可推廣的DRG收付費改革路徑。福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院、福州市第一醫(yī)院、廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院等3家公立醫(yī)院，首批實施住院按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）收付費改革。

“陳先生向消委會反映希望得到三點回應(yīng)：患者對收費具有知情權(quán)，院方應(yīng)提供詳細清單；在患者檢測項目做完，未定醫(yī)療方案前象征性掛瓶三次，憑什么直接算套餐；醫(yī)院提出套餐只是一種結(jié)算形式，初衷應(yīng)當(dāng)本著簡化手續(xù)，為患者減負才是前提，院方不應(yīng)脫離實際檢查定價，強行套用套餐變相多收費。”福建省福州市消委會秘書長吳波告訴健康時報記者。

福州市第一醫(yī)院提供的《醫(yī)院按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）收付費知情告知書》顯示，除了告知要按DRG收費，醫(yī)院不再提供日清單外，還說明將按規(guī)定提供分類結(jié)算清單。

“分類結(jié)算清單與既往清單的格式不同，不僅體現(xiàn)本次住院相應(yīng)病組的收費標(biāo)準(zhǔn)，還將其他另外收費的醫(yī)用耗材、特殊醫(yī)療服務(wù)以及臨床用血等分類體現(xiàn)出來。”不過記者注意到，《知情告知書》上并未標(biāo)明DRG分組中包括的具體醫(yī)治內(nèi)容。

事后，福州市消委會從福建省醫(yī)保局了解到，陳先生涉及的“其他肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病”的DRG套餐收費標(biāo)準(zhǔn)分“嚴重合并并發(fā)癥”“一般合并癥并發(fā)癥”“無或輕微合并癥并發(fā)癥”高、中、低三種收費病組，每個病組又分“二、三、四”等3檔收費情形。最高的是1.76萬元，最低的是6000元。陳先生的收費被列為中等收費病組，收費分7500元、1.1萬元、1.52萬元三檔。陳先生被按中等收費病組的第三檔收費，實收1.1萬元。

福州市消委會方面認為，DRG收費知情告知書過于簡單、生硬，消費者即使簽了字還是不了解。除此之外，應(yīng)該給消費者收費清單，明確患者的知情權(quán)和公平交易權(quán)。”吳波說道。

最終，醫(yī)院同意還是按照既往的按項目付費核算，對陳先生收費7441.27元。

而對于協(xié)調(diào)后從按DRG付費改為以項目收費一事。業(yè)內(nèi)多位專家認為，此事在DRG推行上開了不好的先例。“如果診療規(guī)范，收費合理就應(yīng)該理直氣壯地堅持原則辦事，簡單地采用‘退錢了事’在DRG的推行上開了不好的先例。”

對此，廣東省某三甲醫(yī)院醫(yī)保處處長建議，醫(yī)保部門應(yīng)該建立醫(yī)療糾紛調(diào)解部門，引入專家介入?yún)⑴c糾紛處理，對診療規(guī)范進行評審，這樣會有利于DRG的推廣。

按病種付費的初衷：減少大處方和大檢查

DRG收付費是當(dāng)今世界公認的收付費方式，相同的疾病采用相同的治療方式，患者的醫(yī)療費用是相近的，DRG將類似情況的患者歸入相關(guān)的組，按照同病、同治、同質(zhì)、同價的原則進行收費，醫(yī)保和患者按規(guī)定的比例付費。

福建省醫(yī)保局相關(guān)處室負責(zé)人向健康時報記者表示，傳統(tǒng)的按項目收付費，容易誘導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)過度用藥、過度使用耗材、過度檢查等現(xiàn)象。這個問題不解決，不僅“看病難”、“看病貴”難以解決，還會影響大家的“救命錢”——醫(yī)保基金的安全。

“DRG收付費則是將住院患者按疾病嚴重程度、臨床治療過程相近、資源消耗相似的住院類似病例組合成一個組，每個組都有一個相應(yīng)的收費標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療機構(gòu)按相應(yīng)DRG組的收費標(biāo)準(zhǔn)進行收費，醫(yī)保和患者按規(guī)定的比例付費。”該名負責(zé)人表示，在DRG整體打包付費下，哪家醫(yī)院使用更加經(jīng)濟、高效的治療方式達到治療效果，更好地控制不合理醫(yī)療費用，醫(yī)療效率就越高，由此，DRG收付費成為了醫(yī)院管理和醫(yī)保支付管理工具。

“原來按項目收付費時，醫(yī)療機構(gòu)不承擔(dān)費用超支的風(fēng)險。而DRG收付費的原理是，DRG組的收費標(biāo)準(zhǔn)是事先制定好的，患者入院治療達到臨床療效標(biāo)準(zhǔn)，消耗的醫(yī)療資源即使超過了規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院也必須按照事先規(guī)定好的收費。”該名負責(zé)人說道，DGR收付費改革正是通過構(gòu)建這種多方風(fēng)險共擔(dān)的激勵約束機制，建立“超支醫(yī)保不兜底，結(jié)余醫(yī)院留用”的激勵約束機制，倒逼醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)變運行機制，減少不合理的大檢查、大處方。

反過來，DRG收付費改革對患者、醫(yī)院、醫(yī)保也是有好處的。該名負責(zé)人介紹，對大多數(shù)患者而言，診斷與治療方法確定后，患者自己就可以知道大概要花多少錢，個人出多少，醫(yī)保報銷多少，做到心中有數(shù)，避免被過度醫(yī)療；對醫(yī)療機構(gòu)而言，醫(yī)療機構(gòu)將DRG作為醫(yī)院的管理工具和醫(yī)生診療水平的量化標(biāo)準(zhǔn)，有利于提高診療績效、有利于保障醫(yī)療質(zhì)量、有利于促進醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)變內(nèi)部運行機制；對醫(yī)保基金而言，DRG是醫(yī)保精準(zhǔn)支付的管理工具。實施DRG收付費改革，能夠強化對醫(yī)保基金的精細化管理和對醫(yī)院診療行為的有效監(jiān)管。

如何理解有些患者“多付錢”呢？

“陳先生這件事情發(fā)生后，福建省市醫(yī)保部門到福州市第一醫(yī)院進行深入調(diào)查，分析了該患者的DRG分組及具體的政策實施過程，總體上看還是比較合理的。如果試點醫(yī)院能采用更通俗易懂的語言與患者進行溝通，應(yīng)該是可以避免理解上的偏差帶來的分歧。”上述福建省醫(yī)保局相關(guān)處室負責(zé)人告訴健康時報記者。

“事發(fā)后，我們最擔(dān)心的就是醫(yī)療行為存在不規(guī)范的情形。為此，福建省、市醫(yī)保部門到福州市第一醫(yī)院進行情況調(diào)查，調(diào)閱了陳先生的病歷資料，現(xiàn)場核實了檢查與治療情況，召集相關(guān)人員對病案進行評估確認。同時，再次檢視該病案分組的合理性，確定該病例執(zhí)行DRG收付費政策是符合規(guī)定的。”

上述相關(guān)處室負責(zé)人告訴健康時報記者，DRG收付費改革是打破原有收費體系的一項系統(tǒng)工程，是國際上主流的相對成熟的醫(yī)院管理和醫(yī)保支付管理工具。其原理是“將病情相似、治療方式相似、資源消耗相似的病例組合成一個組，將住院期間所有服務(wù)、藥品和耗材都打成一個包，按一個標(biāo)準(zhǔn)定價或支付”。國際上實施了DRG的國家，共識的做法就是不再提供按項目付費的清單，兩者計費方式完全不同。

那如何理解有些患者“多付線”呢？上述相關(guān)處室負責(zé)人表示，按照DRG收付費的原理，相當(dāng)于把某類疾病相似的患者打包到一個組，按相同標(biāo)準(zhǔn)進行治療，同一個組內(nèi)的患者疾病情況、治療手段是相似的，DRG收費標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)歷史費用測算模擬并不斷修正后制定公布的，對同組患者來說，有的人“吃虧”，有的人“占便宜”是正常現(xiàn)象，是不能按項目去進行對比的。從數(shù)據(jù)上也能看出，陳先生相關(guān)的DRG組有部分病例超過了規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)，但醫(yī)院也只能收這么多，也就是說醫(yī)院“虧了”。

“一項改革推出應(yīng)該從治理機制上，從總體患者群體利益上來考量。”相關(guān)處室負責(zé)人解釋，在這件事中，雖然陳先生沒有實施手術(shù)治療，采取了內(nèi)科治療方式，該疾病診斷的內(nèi)科治療也是有明確的分組與相應(yīng)的收費標(biāo)準(zhǔn)的。就這個病例而言，如果采用手術(shù)治療相應(yīng)的收費標(biāo)準(zhǔn)是更高的，但并不是所有的外科治療都超過了內(nèi)科治療的收費標(biāo)準(zhǔn)，最終判定還是要看醫(yī)療資源的消耗。

談及DRG收付費的知情權(quán)問題。福建省醫(yī)保局相關(guān)處室負責(zé)人表示，“DRG收付費模式下知情權(quán)要多維度來評價，不能簡單地理解為只有傳統(tǒng)的清單才有保障，DRG收付費一樣提供了分類結(jié)算清單，只是與傳統(tǒng)的格式不同，這個事先已告知患者。更深層次的知情權(quán)應(yīng)該讓患者明白看病花的錢是否更有效率，是否存在醫(yī)療資源的浪費，提供的醫(yī)療服務(wù)是否公平可及，這才是保障知情權(quán)的重要內(nèi)容。

福建省醫(yī)保局上述相關(guān)處室負責(zé)人也坦言，陳先生的案例也為相關(guān)部門提了個醒，DRG收付費改革作為醫(yī)改“幼苗”，在推進的過程中需要多方參與，共同呵護。只有試點醫(yī)院有效執(zhí)行，群眾深入理解，才能好心辦成好事。同時，配合加強宣傳力度，采取更為積極有效的方式答疑解惑，暢通醫(yī)患溝通渠道。