科技改變生活 · 科技引領未來
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很多人買了保險，但對能拿到多少理賠款，還是糊里糊涂。壽險、重疾險這類還好，因為定額給付，滿足條件就能賠，一般不會出現什么問題。可醫療險就不一樣了：是否經過社保報銷；是否能夠報銷社保外項目；個人賬戶和統籌賬戶問題；醫療險免賠額如何搭配；……這
很多人買了保險，但對能拿到多少理賠款，還是糊里糊涂。
壽險、重疾險這類還好，因為定額給付，滿足條件就能賠，一般不會出現什么問題。
可醫療險就不一樣了：
是否經過社保報銷；
是否能夠報銷社保外項目；
個人賬戶和統籌賬戶問題；
醫療險免賠額如何搭配；
……
這在不少人那兒都是一筆糊涂賬，很多人甚至還沒搞懂，醫保個人賬戶和統籌賬戶的有啥區別。
今天，大白就詳細說下醫保到底是如何報銷的？有了醫保，大病還要花多少錢？
具體內容分為以下幾個方面
01
醫保的兩個賬戶
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想要弄清醫保如何報銷，就要先明白醫保里的兩個賬戶——個人賬戶和統籌賬戶。
如果你在企事業單位上班，每個月工資都會扣出一部分，用來繳納醫保，個人是2%，用人單位6%。
其中，個人交的全部、企業交的一部分會進入個人賬戶，其他的都會進入統籌賬戶。
個人賬戶，說白了就是指醫保卡里的錢，這本質上是用戶自己的錢，可以去定點藥店買藥，也可以用來支付門急診、住院等醫療費用。
統籌賬戶，則由社保部門統一管理，個人用戶接觸不到。發生門診或住院費用，需要報銷時，會由醫院和社保部門直接結算。
這里需要注意，如果不是職工醫保，而是城鎮居民醫保或者新農合，是沒有個人賬戶的，只有統籌賬戶。
接下來我們看下醫保的報銷流程。
02
醫保報銷流程如何？
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前面也說了，醫保卡余額，本質上還是用戶自己的錢，無所謂報不報銷。
我們常說的醫保報銷，主要是指醫保統籌賬戶的支出，這部分才是實打實的。
醫保的報銷流程十分復雜，為了讓大家更好理解，大白制作了一張圖片：
總結下來就是：
報銷額度（統籌賬戶支出） = （總花費 – 自付 – 自費 – 起付線）* 報銷比例
下面分別解釋一下：
1．起付線和封頂線
這個兩個概念很簡單，起付線是報銷的門檻，與免賠額類似，只有超過一定的額度才能報銷。起付線以下的，就只能自己出。
封頂線，即最高能報銷的金額，超出的部分，也只能自己出錢。
2．自費和自付
要了解這兩個概念，就要先搞清楚醫保目錄的三個分類：
甲類：可以100%報銷；
乙類：部分報銷，比如報銷比例80%，剩余20%屬于個人自付。自付的這部分錢可以刷醫保卡，如果醫保卡沒錢，就要付現金。
丙類：完全自費，醫保統籌賬戶不會報銷，也不能刷醫保卡，只能付現金。大部分進口藥、特效藥都屬于此類。
對多數城市來說，自付針對的是乙類項目，統籌賬戶支付一部分，個人支付一部分。但并不全是這樣，比如：
有的起付線以下的部分也屬于自付，比如北京醫保，乙類項目個人支付部分叫自付二，起付線以下以及按比例報銷以后的部分，稱作自付一；
還有的把自付部分，叫做自理，其實是一個意思。
自費，各地比較統一，都是指醫保不能報銷的丙類項目，完全需要自己出錢。
另外，也有的會把自付和自費放在一起，統稱為“個人自負”，這點大家注意一下就好。
那醫保到底能報多少錢呢？就拿大白在“60萬理賠金到賬了”這篇文章中的例子來說：
朋友因為甲狀腺癌住院，總花費為25581.35，個人自付金額4116.29元、起付線1000元，自費金額2782.58元，最后報銷了17682.48元。
因為只有掃描件，我就把重點部分標注出來了
這里需要注意，醫院把按比例報銷后的部分，也算入了個人自付，所以計算費用時，直接相減就好：
17682.48 = 25582.35 – 4116.29（自付）- 1000（起付線）- 2782.58（自費）
個人支出的金額為7898.87元，占比為30.9%，還是不錯的。
03
醫保報銷后，大病還要多少錢？
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上面例子中，醫保整體報銷比例達到70%，還是不錯的。但如果不是甲狀腺癌，而是其他疾病，可能就不一樣了。
因為醫保看似能報銷不少，但自付、自費等項目都要自己出錢，即使計入報銷基數，也有一定的比例，需要自行承擔。
這就導致了，如果一旦罹患大病，能報銷的費用并不高。
1．自付、自費等費用
如果罹患大病，將不可避免的用到一些特效藥、進口藥，個人支出的金額將大大提高。
以癌癥治療為例，下圖是最近納入醫保范疇的17種抗癌藥。雖然已經納入醫保，但個人仍需承擔一部分，價格依然很貴。
根據每日經濟新聞的報道，以奧西替尼（商品名：泰瑞沙）這種治療非小細胞肺癌的靶向藥為例，規格為80mg×30片/盒的泰瑞沙在上海的價格為51000元。
按這次醫保支付標準規定，該產品此規格每片醫保支付標準為510元，30片價格約15300元，每盒個人仍需支付3.57萬。
那些沒有納入醫保的自費藥，更不必說，個人支付的費用就更高了。
2．醫保報銷比例
不同地方的醫保報銷比例不同，上文提到的朋友在深圳，除去自付、自費項目，醫保可以報銷90%，但整體算下來，報銷比例也只有70%。
如果是新農合之類的，報銷比例就更低了。
比如湖南桂陽縣的新農合，雖然在鄉鎮級別的衛生所能報銷90%，可如果罹患癌癥等大病，要去三甲醫院治療，那報銷比例就只有55%。
剔除自付、自費以及起付線的因素，報銷比例可能只有20-30%，家庭負擔不可謂不大。
所以，醫保只是最基礎的保障，治療小病，問題不大，但面對大病，確實無能為力。
如果想要更好的保障，就需要百萬醫療險+重疾險，補充治療和后期恢復費用，這樣才能更從容的面對重疾風險。
04
商業醫療險如何報銷？
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如果已經買重疾險和醫療險，又該如何如何理賠呢？
重疾險很簡單，只要達到合同要求，就會一次性賠付保額，醫療險則麻煩很多。
在一次門診或住院過程中，涉及的支出方式通常有三種：
個人賬戶支出，也就是刷醫保卡的錢；
統籌賬戶支出，就是醫保真正能報銷的錢；
現金支出，即直接掏錢。
上面三種支出，醫療險到底該如何報銷呢？
1．統籌賬戶的錢
這肯定是不能報銷的。這部分費用醫保基金已經幫你出了，根據損失補償原則，保險公司自然不會重復理賠。
2．刷醫保卡的錢
這部分費用是可以報銷的。
醫保卡余額本質上是用戶自己的錢，又是社保內項目，所以商業醫療險基本都可以報銷。
當然，報銷的前提是，必須要超過免賠額。如果在免賠額之內，是不能報銷的。
3．現金支出
這就要看情況了。
如果是個人自付，只是因為醫保卡沒錢了，需要現金支付，這部分錢就是可以報的
如果是社保外的自費項目，就看醫療險是否涵蓋這些項目，有就能報，沒有就報不了。
還是前面提到的這張發票：
其中統籌基金支付（紅色部分）17682.48，這部分費用，商業保險是不報的；
自付金額4116.29元、起付線1000元（黃色部分），都屬于社保內費用，不管是刷醫保卡，還是現金支付，一般的商業醫療險都是可以報銷，前提是超過免賠額；
自費金額2782.58元（綠色部分），也就是社保外項目，這個就看你的保險是否包含這一保障了。
之前提到的那個甲狀腺癌朋友，他買的是尊享e生，癌癥0免賠，所以自費的部分也都全部報銷了。
4．注意報銷順序
商業保險報銷時，最好是先小額醫療險，再百萬醫療險，這樣才能報得更多。
比如，小王住院花費10萬，經社保報銷后，個人支付3萬。而他購買了兩款醫療險
小額醫療險：0免賠，不限社保，報銷比例90%，保額1萬；
百萬醫療險：1萬免賠，保額200萬。
如果先百萬醫療險，超過1萬的全額報銷，可以先報2萬；剩下的1萬再找小額醫療險報銷，就有10%，也就是1000塊，無法報銷。
如果先小額醫療險，可以先把1萬額度報銷完，這1萬正好可以抵消百萬醫療險的免賠額，剩下的2萬，百萬醫療險就可以全額報銷。這樣會更加劃算。
05
大白小結
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從文中的例子可以看出，對于一般的疾病來說，醫保確實很有用，雖然不能全額報銷，但也能覆蓋不少治療費用。
而且醫保有國家托底，可帶病投保，保證續保，這也是大白建議大家都要買醫保的原因。
不過，醫保提供的保障十分基礎，很多療效好、價格高的新藥、特效藥，都無法納入其中，一旦罹患大病，整體報銷比例并不高，個人還是要花不少錢。
這時候，就要用到醫療險和重疾險。醫保就像是的地基，是基本保障，而商業保險則是支柱，兩者搭配起來，人生的大廈才更加穩固。
大家的看法呢？
李陽