復(fù)方利多卡因乳膏多少錢一支（對于老年皮膚瘙癢癥）

皮膚瘙癢癥在皮膚科臨床常見，女性多于男性，亞洲人多于白種人，秋冬季節(jié)發(fā)病更為常見。其發(fā)病率隨年齡增加而逐漸升高，國外流行病學(xué)研究顯示，65歲門診患者發(fā)病率為12%，85歲以上患者發(fā)病率為20%。作為老年人最常見的皮膚疾患，我國尚缺乏相關(guān)流行

皮膚瘙癢癥在皮膚科臨床常見，女性多于男性，亞洲人多于白種人，秋冬季節(jié)發(fā)病更為常見。其發(fā)病率隨年齡增加而逐漸升高，國外流行病學(xué)研究顯示，65歲門診患者發(fā)病率為12%，85 歲以上患者發(fā)病率為20%。作為老年人最常見的皮膚疾患，我國尚缺乏相關(guān)流行病學(xué)數(shù)據(jù)，對老年皮膚瘙癢癥的診斷和治療仍不規(guī)范。為此，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會老年皮膚病學(xué)組制定了《老年皮膚瘙癢癥診斷與治療專家共識》，為解決臨床實際問題提供建議，以緩解或消除患者癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

1 定義

老年皮膚瘙癢癥指: 年齡≥60歲、僅有皮膚瘙癢而無明顯原發(fā)疹、每日或幾乎每日瘙癢持續(xù)6 周以上。老年皮膚瘙癢癥可累及全身或局部皮膚。歐洲將老年皮膚瘙癢癥定義為發(fā)生在≥65 歲老年人的不同程度瘙癢。在本共識中，老年皮膚病學(xué)組經(jīng)過多次討論，并結(jié)合中國的實際情況，依據(jù)我國《老年人權(quán)益保障法》中相關(guān)條款: 60 周歲以上的我國公民屬于老年人，將老年皮膚瘙癢癥的年齡界定為≥60 歲。

2 老年人皮膚生理特征

引發(fā)老年皮膚瘙癢的原因通常為皮膚源性、系統(tǒng)疾病、神經(jīng)源性及精神源性等，還與老年患者年齡、生理及代謝特點有關(guān)。

2． 1 免疫衰老 老年人由于幼稚T 細胞逐漸缺失，免疫系統(tǒng)普遍具有促炎癥反應(yīng)以及T、B 細胞功能異常兩大特點。表現(xiàn)為一些病人更加敏感或者出現(xiàn)明顯的輔助性T 細胞2( Th2) 優(yōu)勢。相關(guān)的細胞因子主要包括白介素IL-2、IL-6 以及IL-31。

2． 2 老年皮膚屏障功能受損 皮膚屏障是皮膚角質(zhì)層的組織結(jié)構(gòu)，由角蛋白和中間絲相關(guān)蛋白終末分化而形成的角質(zhì)細胞套膜和細胞間脂質(zhì)組成“磚墻結(jié)構(gòu)”。皮膚屏障受損，皮膚不能阻止?jié)撛诘目乖辜毎蜃俞尫牛瑔悠つw屏障修復(fù)過程中促炎過程，導(dǎo)致瘙癢發(fā)生。

2． 3 老年神經(jīng)病變 老年人感覺神經(jīng)病變可引起泛發(fā)性瘙癢，以糖尿病周圍神經(jīng)病變最為常見;神經(jīng)病變也可以引起局限性瘙癢癥，以肛門生殖器部位最為常見。在這類患者中，絕大多數(shù)患者均可檢查出腰骶神經(jīng)根病變。

3 發(fā)病機制

瘙癢機制仍未完全闡明，目前認為由組胺和非組胺類介質(zhì)分別激活不同的神經(jīng)元導(dǎo)致。組胺依賴的瘙癢機制是免疫細胞激活兩個主要的組胺受體亞型H1R 和H4R 而釋放組胺。非組胺依賴的瘙癢機制是背根神經(jīng)節(jié)神經(jīng)細胞中的Mas 相關(guān)G 蛋白偶聯(lián)受體( Mrgprs) A3 被氯喹激活后，豆毛蛋白酶中被稱之為Muconain的半胱氨酸蛋白酶以及類胰蛋白酶、胰蛋白酶-4、組織蛋白酶S、前列腺蛋白以及合成蛋白酶激活受體2( PAR-2) 激動劑或牛腎上腺髓質(zhì)( BAM) 激活PAR-2。因此，當這些介質(zhì)在皮膚局部增多時，可通過組胺和非組胺途徑激活位于真表皮交界處的神經(jīng)末梢，使瘙癢沖動從外周神經(jīng)傳至脊髓背側(cè)角、通過脊髓前聯(lián)合，沿脊髓丘腦束上升至丘腦對側(cè)板核層。三級神經(jīng)元中丘腦皮質(zhì)束通過完整的丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)將脈沖傳遞至大腦皮質(zhì)層若干區(qū)域而導(dǎo)致癢感。

皮膚瘙癢的發(fā)生是多種介質(zhì)介導(dǎo)、諸多信號通路共同參與的復(fù)雜過程，組胺敏感性神經(jīng)纖維在急性瘙癢和蕁麻疹性瘙癢的傳遞中起重要作用; 而非組胺敏感性神經(jīng)纖維則在大多數(shù)類型的慢性瘙癢傳遞中起重要作用，這也許可以解釋為何口服抗組胺藥對很多類型的慢性瘙癢效果不佳。

目前關(guān)于搔抓可導(dǎo)致瘙癢加重的機制，發(fā)現(xiàn)癢覺異化(Alloknesis) 與隨年齡增長過程Merkel細胞減少相關(guān)。Merkel 細胞表面關(guān)鍵蛋白Piezo2，可以控制Merkel 細胞以抑制皮膚瘙癢; 化合物Clozapine N-Oxide可以刺激Merkel 細胞的活性，從而減少抓撓皮膚次數(shù)。還有學(xué)者提出皮膚瘙癢與焦慮關(guān)系的惡性循環(huán)假說，也間接證明抗抑郁藥物在治療皮膚瘙癢有效的機制。

4 診斷及鑒別診斷

4． 1 診斷依據(jù)根據(jù)前述的老年皮膚瘙癢癥定義，需符合以下條件: ①年齡≥60 歲; ②僅有皮膚瘙癢而無明顯原發(fā)疹，可有或無搔抓性皮損; ③每日或幾乎每日瘙癢，持續(xù)6周以上。

4． 2 診斷步驟 第一步: 進行問診及體格檢查; 第二步: 實驗室檢查，篩查并排除由皮膚疾患引起的瘙癢、非皮膚疾患引起的瘙癢( 包括系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神系統(tǒng)疾病) ，最終確定診斷。

4． 3 實驗室檢查

4． 3． 1 初步檢查 血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白、血沉、肝功能、腎功能、乳酸脫氫酶( LDH) ，促甲狀腺激素( TSH) 、空腹血糖。

4． 3． 2 補充檢查 對初步檢查異常者，需進一步做針對性實驗室和影像學(xué)檢查，如包括腫瘤標記物等; 對肛門皮膚瘙癢患者需要檢查寄生蟲、蟲卵、直腸指檢、前列腺特異抗原; 對生殖器部位皮膚瘙癢或不明原因的皮膚瘙癢患者需要檢查葡萄糖和糖耐量試驗。

4． 4 鑒別診斷 老年皮膚瘙癢癥需要與老年人僅有皮膚瘙癢而無原發(fā)損害的其他病患相鑒別。

4． 4． 1 皮膚干燥癥 是僅以皮膚干燥為主要臨床表現(xiàn)，不伴有皮膚瘙癢和炎癥表現(xiàn)的一種常見皮膚病。主要表現(xiàn)為皮膚干燥粗糙、細紋，是皮膚屏障受損的最初表現(xiàn)。可發(fā)生于任何年齡，以老年人多發(fā)，是皮膚科臨床最常見老年皮膚病之一。

4． 4． 2 水源性瘙癢癥 患者接觸水后，觸水部位皮膚瘙癢，無原發(fā)皮損，可伴針刺感、燒灼感，不伴有各種物理性蕁麻疹。任何年齡均可發(fā)病，但以中青年居多，約1 /3 患者有家族史。多數(shù)與水溫度、性質(zhì)有關(guān)，與季節(jié)無關(guān)。患者一般情況良好，尿液及全血計數(shù)、血液生化檢查均在正常范圍，無其他瘙癢性皮膚病和系統(tǒng)性疾病，但可伴有神經(jīng)精神表現(xiàn)。

4． 4． 3 皮膚劃痕癥 皮膚劃痕癥也稱人工性蕁麻疹，目前將其歸類于“誘導(dǎo)型蕁麻疹( Inducible Urticarial)”，是慢性蕁麻疹的一個亞型，即指由于肥大細胞對環(huán)境因素的高反應(yīng)性而導(dǎo)致的一類蕁麻疹。皮膚劃痕癥可分兩種，一種為單純性皮膚劃痕癥，臨床常見，屬于生理性體質(zhì)異常反應(yīng)，其特征是皮膚搔抓或鈍器劃過后出現(xiàn)風(fēng)團，不伴瘙癢; 另一種為癥狀性皮膚劃痕癥，較少見，常見于過敏體質(zhì)，特征為受累皮膚伴有瘙癢。

4． 4． 4 寄生蟲病妄想 多見于中、老年人。患者錯誤地確信自己皮膚感染寄生蟲，自覺皮膚瘙癢、蟲爬及蟲咬感，常認為病情嚴重，過分的焦慮和搔抓常導(dǎo)致皮膚大量抓痕、表皮剝脫及血痂等繼發(fā)性損害。

5 治療

5． 1 一般治療

根據(jù)不同病因而采用不同的治療方法。無論何種原因?qū)е缕つw瘙癢，宣教對老年患者都顯得非常重要。包括: ①對誘發(fā)及加重原因的宣教: 如老年人需要注意衣物及床上用品選擇，減少或避免毛織、化纖制品，建議使用純棉制品; ②對行為改變的宣教: 告知老年患者盡可能避免搔抓，以免加重對皮膚屏障的損傷，加重搔抓－ 瘙癢循環(huán); ③保持皮膚清潔的宣教: 出汗可誘發(fā)或加劇皮膚瘙癢，皮膚清潔不僅可祛除汗液，還可祛除灰塵、花粉和體表有害微生物。但需告知老年患者應(yīng)注意避免過度洗浴、避免熱水燙以達皮膚止癢、避免使用堿性肥皂清潔皮膚，這些都會影響正常皮膚弱酸性pH 值環(huán)境，繼而損傷皮膚屏障。

5． 2 局部治療

5． 2． 1 對癥治療 使用屏障保護劑對老年皮膚瘙癢癥尤為重要，需貫穿治療始終。推薦使用含尿素、維生素E、硅油等軟膏或使用藥妝身體乳，每日數(shù)次; 使用含尿素、聚桂醇和薄荷醇的止癢藥物和外用制劑，如辣椒素制劑、多塞平軟膏、氯環(huán)利嗪軟膏、復(fù)方利多卡因軟膏等。

5． 2． 2 鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(TCI) 此類藥物對T 淋巴細胞有選擇性抑制作用，也有較強的抗炎作用。0.1%他克莫司軟膏相當于中強效激素抗炎作用，還有效地抑制皮膚神經(jīng)纖維生長和搔抓，控制瘙癢效果更佳; TCI 同時具有皮膚屏障修復(fù)功能，可作為老年皮膚瘙癢癥一線用藥選擇。

5． 2． 3 類肝素制劑 多磺酸黏多糖(MPS) 是一種天然存在的有機肝素類化合物，具有增加皮膚含水量、改善細胞間微環(huán)境、抑制組織炎癥因子，既有皮膚保濕，也有抗炎、抑制炎癥復(fù)發(fā)功效，可作為老年皮膚瘙癢癥一線治療用藥。

5． 2． 4 外用糖皮質(zhì)激素 外用糖皮質(zhì)激素常作為皮炎濕疹類皮膚病的治療藥物。但老年患者局部外用糖皮質(zhì)激素類藥物，需特別關(guān)注糖皮質(zhì)激素所致皮膚脆性增加、皮膚萎縮、紫癜、激素快速耐受、皮膚感染以及毛細血管擴張。雖然這些風(fēng)險在任何年齡段均可出現(xiàn)，但老年人由于皮膚生理性變化，糖皮質(zhì)激素副作用在老年人群尤為顯著。因此我們不推薦外用糖皮質(zhì)激素作為老年皮膚瘙癢癥的首選治療。

5． 3 系統(tǒng)治療 隨著年齡的增長，老年人各組織器官結(jié)構(gòu)和功能出現(xiàn)增齡性退化，如肝腎功能減退、血漿蛋白結(jié)合率改變等都導(dǎo)致藥動學(xué)改變; 老年人組織器官的反應(yīng)性、受體的數(shù)量與功能、酶活性等因素改變，使老年人對藥物的敏感性和耐受性也發(fā)生了變化。在老年疾病治療過程中，需注意結(jié)合老年人生理生化特點和疾病特征，合理地使用藥物，以獲預(yù)期的臨床療效，減少藥品的不良反應(yīng)。對于老年皮膚瘙癢癥的治療，強調(diào)屏障的保護與外用藥物; 系統(tǒng)治療的基本原則是低劑量起始，根據(jù)治療反應(yīng)，緩慢減量。推薦經(jīng)常性隨訪，以評估藥物副作用及反應(yīng)程度。

5． 3． 1 抗組胺藥 抗組胺藥是皮膚科常用藥。然而，除蕁麻疹和肥大細胞增生癥，包括特應(yīng)性皮炎等皮膚疾患所引起的皮膚瘙癢，口服抗組胺藥控制皮膚瘙癢循證醫(yī)學(xué)依據(jù)有限，認為使用抗組胺藥的止癢效果是由于抗組胺藥的嗜睡副作用。鑒于第一代抗組胺藥物有明顯中樞抑制作用和抗膽堿能副作用，后者容易使老年人出現(xiàn)青光眼、排尿困難、便秘、心律失常等不良反應(yīng)。因此，我們建議老年皮膚瘙癢癥使用第二代抗組胺藥。依巴斯汀、咪唑斯汀、氯雷他定、地氯雷他定通過肝臟代謝，肝功能受損應(yīng)減低劑量; 阿伐斯汀、西替利嗪、左西替利嗪、非索非那定不經(jīng)過肝臟代謝，肝功能異常時不必調(diào)整劑量。在腎功能不全老年患者均應(yīng)根據(jù)腎功能適當調(diào)整劑量，嚴重腎功能損害者禁用西替利嗪。臨床需注意一些抑制肝藥酶的藥物，如酮康唑、紅霉素、西咪替丁以及葡萄柚可能影響某些抗組胺藥的代謝。

5． 3． 2 阿片受體拮抗劑 μ阿片樣受體拮抗劑納曲酮、納洛酮和納美芬能有效控制某些形式的瘙癢。上述藥物對繼發(fā)于慢性蕁麻疹、特應(yīng)性皮炎、膽汁淤積和硬膜外給予嗎啡的瘙癢治療有益。此外，阿片樣受體拮抗劑已成功用于治療結(jié)節(jié)性癢疹、蕈樣肉芽腫、水源性瘙癢癥和其他瘙癢性疾病。由于初始不良反應(yīng)發(fā)生率較高，如引起惡心、嘔吐、困倦等副作用，阿片樣受體拮抗劑的廣泛應(yīng)用受到了限制。納曲酮起始劑量12. 5mg /d，每3-7天增加12.5mg，直至臨床起效。有報道每日劑量50mg，可使用28 周。治療膽汁淤積性或慢性腎病相關(guān)瘙癢癥，有大量文獻支持并寫入歐洲指南，但仍為說明書外使用。

5． 3． 3 κ-阿片樣受體激動劑 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的κ 阿片樣受體活化可抑制瘙癢，布托啡諾和納呋拉啡已用于瘙癢癥的治療。鼻內(nèi)使用布托啡諾可快速和顯著地改善瘙癢，大部分患者的有效劑量是1mg /d。口服納呋拉啡可緩解慢性腎臟病相關(guān)瘙癢，2.5-5mg /d，需注意該藥物可引起失眠，僅在日本被批準用于瘙癢癥治療，屬于非說明書用藥，需要給予患者交代。

5． 3． 4 抗驚厥藥 加巴噴丁和普瑞巴林可抑制神經(jīng)去極化，常用于治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、伴有疼痛和瘙癢的神經(jīng)病、肱橈肌瘙癢癥、慢性腎病相關(guān)性瘙癢癥和不明原因的瘙癢癥。加巴噴丁100mg /d 起始口服; 第2 日增加到2 次/d，100mg /次; 第3 日以后，3次/d，100mg /次。最大劑量可以達到3 600mg /d。普瑞巴林150 ～ 300mg /次，建議分2 ～ 3 次服用。腎功能不全的老年患者需要根據(jù)說明書調(diào)整相關(guān)劑量。

5． 3． 5 選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑( selective serotoninreuptake inhibitor，SSRI) 有采用帕羅西汀或氟伏沙明治療重度、慢性皮膚瘙癢患者，顯示68%的患者具有輕度改善、良好或非常好的治療反應(yīng)。治療效果最好的是特應(yīng)性皮炎、系統(tǒng)性淋巴瘤和實體癌導(dǎo)致的瘙癢。舍曲林是另一種SSRI，研究顯示它對膽汁淤積性肝病相關(guān)瘙癢治療有效。建議劑量: 帕羅西汀，10 ～ 40mg /d;氟伏沙明，25 ～ 150mg /d; 舍曲林，75 ～100mg /d。

5． 3． 6 三環(huán)類和四環(huán)類抗抑郁藥 三環(huán)類抗抑郁藥( 如多塞平) 和四環(huán)類抗抑郁藥( 如米氮平)可控制瘙癢。建議多塞平每晚25mg 起始，逐步增至25mg，2 ～ 3 次/d。需注意與抗膽堿類藥物或抗組胺藥物合用，會產(chǎn)生阿托品樣作用，如口干等; 米氮平建議7． 5 ～ 15mg 每晚服用，米氮平可加重酒精對中樞的抑制作用，因此在治療期間應(yīng)禁止飲酒。抗抑郁藥和抗驚厥藥可分別在最長8 周和12 周后起效。

5． 3． 7 沙利度胺 沙利度胺可通過多種機制產(chǎn)生療效，它具有中樞抑制、抗炎、調(diào)節(jié)免疫和神經(jīng)調(diào)節(jié)特點，該藥對瘙癢的控制作用已在伴有慢性瘙癢的多種疾病患者中報道。需注意產(chǎn)生頭暈、便秘、鎮(zhèn)靜、皮疹、周圍神經(jīng)病變、血栓栓塞等副作用。建議劑量: 老年患者小劑量起始，每晚服用50mg;可增加到50mg，2 次/d口服。

系統(tǒng)用藥中足夠的劑量和療程很重要，不應(yīng)突然停藥或過早換藥; 老年人系統(tǒng)使用止癢藥物，多有嗜睡等副作用，需告知患者并加強預(yù)防老人摔倒措施; 上述系統(tǒng)用藥，多為超說明書用藥，臨床使用時需與患者及家屬告知、溝通并確認，以避免醫(yī)療糾紛。

5． 4 物理治療 紫外線療法是皮膚科最為常用的輔助性物理治療。機制尚不清楚，可能涉及對表皮阿片類系統(tǒng)、表皮細胞因子、皮膚肥大細胞或表皮神經(jīng)纖維的作用。雖然紫外線療法最常用于幫助炎癥性皮膚病( 如銀屑病) 的皮損消退，但也能改善無原發(fā)性皮膚病時的瘙癢，如結(jié)節(jié)性癢疹、尿毒癥、真性紅細胞增多癥、精神性搔抓以及感覺異常性背痛患者的瘙癢。紫外線療法是治療皮膚瘙癢的一種非藥物性選擇。臨床建議使用窄波UVB 治療，具體劑量根據(jù)具體紫外線治療儀器參數(shù);不建議PUVA 治療，以免誘發(fā)老年人皮膚癌的發(fā)生。

5． 5 中醫(yī)藥治療 祖國醫(yī)學(xué)認為“諸癢皆屬于風(fēng)，屬于虛”，當以養(yǎng)血、祛風(fēng)、安神為治療原則，具體方案可參照《皮膚瘙癢癥中醫(yī)治療專家共識》。