案例來源周末的晚上，急診護士小王剛剛忙完，這時來了一位打架導致手部銳器傷的患者，還好患者只是皮外傷，經過值班醫生的清創縫合后，并無大礙。事后醫囑給與患者破傷風皮試，護士小王為患者做好皮試，15分鐘后觀察結果為陽性。當時值班醫生正在處理其他病

案例來源

周末的晚上，急診護士小王剛剛忙完，這時來了一位打架導致手部銳器傷的患者，還好患者只是皮外傷，經過值班醫生的清創縫合后，并無大礙。事后醫囑給與患者破傷風皮試，護士小王為患者做好皮試，15分鐘后觀察結果為陽性。當時值班醫生正在處理其他病人，由于醫院沒有破傷風免疫球蛋白，于是小王告訴病人，去藥店買不用做皮試的破傷風（即人破傷風免疫球蛋白），病人由于糾紛打架的情緒還沒有平復，認為護士不愿意為其注射而不滿意，于是到其他醫院進行了破傷風皮試，結果顯示皮試陰性，這更加重了患者對小王的誤解，于是第二天投訴了護士小王。

案例點評

護士對于此事件做的不妥之處：

1、溝通不到位：當患者破傷風皮試過敏后，應該及時告知醫生，最好由醫生告知患者過敏后的處理方法。一是脫敏注射，二是選擇其他醫院的不同批號的藥物重新皮試，三是注射人破傷風免疫球蛋白，三種方法都告知患者，讓其選擇。

2、未及時請示醫生：皮試過敏后，應請示醫生是否更換藥物或進行脫敏注射，而不是自行告知患者應用何種藥物。

3、風險告知不到位：未告知脫敏注射的風險。導致患者認為護士在推諉扯皮，從而導致糾紛的發生。

為防范糾紛的再次發生，科室組織了一次有關破傷風預防的專項護理查房，總結的問題共有以下幾項：

一、預防破傷風的藥物臨床有哪些？哪些不用做皮試？

現臨床有3種同類產品，一是破傷風抗毒素（TAT）；二是馬破傷風免疫球蛋白；三是人破傷風免疫球蛋白。

1、破傷風抗毒素（TAT）：TAT源自破傷風類毒素免疫馬所得的血漿，含異種蛋白，具有抗原性， 致敏率高，一般在10%～30%，故注射前必須做皮膚過敏試驗。

2、馬破傷風免疫球蛋白：在TAT基礎上，通過純化，大分子lgG降低，致敏性降低至 2.5%～5%，使用前仍須皮試。

3、人破傷風免疫球蛋白：是取用吸附破傷風疫苗，按國家批準的免疫程序對健康獻血員進行自動免疫所采集的血漿。沒有致敏性，無須皮試。但價格較貴，約需幾百元。

二、破傷風類毒素與破傷風抗毒素的區別是什么？

破傷風類毒素就是用來預防破傷風的疫苗。是破傷風桿菌產生的外毒素減毒加工處理后制成的，需經多次注射到人體后才會產生抗體，這種抗體會在人體中存留很長時間，在人體感染破傷風時，它可中和破傷風桿菌產生的外毒素，以預防破傷風的發生，屬主動免疫。

破傷風抗毒素是用對破傷風病具有免疫力的人或動物血清制成的免疫抗體，注射到人體后，此免疫抗體可直接對破傷風起到抵抗的作用，產生效用快，但維持時間短，屬被動免疫。

因此，根據類毒素及抗毒素在人體內抗體存留時間的長短來看， 預防破傷風桿菌感染最有效的措施不是注射破傷風抗毒素，而是按要求接種破傷風疫苗。也就是說，如果人體未接種過破傷風類毒素而發生外傷，或是剛剛注射破傷風類毒素而自身尚未產生免疫抗體時發生外傷，為防止感染破傷風，應首先注射破傷風抗毒素或人破傷風免疫球蛋白使機體立刻產生抗體。

三、何為破傷風及基礎免疫與增強免疫？

1、基礎免疫：嬰幼兒時期按我國預防保健要求在3月齡、4月齡、5月齡注射的百白破疫苗為基礎免疫，能夠獲得3~5年的保護。

2、增強免疫：嬰幼兒在18月齡注射的百白破疫苗，及6歲時接種的白喉破傷風聯合疫苗屬于增強免疫，可以延長保護時間。

四、抗毒素、類毒素（疫苗）如何選擇？

1、需接種類毒素（疫苗）的人：新生兒，應按照我國免疫計劃按時接種百白破疫苗； 從沒有打過百白破疫苗的成年人，需接受三次基礎免疫，以后每隔10年給予一次加強免疫。

2、需接種破傷風抗毒素的人：曾經接受過3針破傷風基礎免疫，并且距離最后一針超過了5年，發生破傷風風險的人則應打破傷風抗毒素；如果還不滿5年，那么你的體內有保護性抗體，不需要去醫院打破傷風抗毒素。

五、杜絕破傷風皮試假陽性反應的措施有哪些？

1、溶媒的選擇：杜絕選擇低滲性的注射用水做溶媒，而要選擇等滲的生理鹽水做溶媒。

2、濃度的配置：嚴格按說明書配置使用濃度為150IU/ml；抽吸時減少誤差，采用先抽取少量生理鹽水，排出針頭與針筒接觸處的氣體，再將生理鹽水排出，以消除注射器死腔。（1ml的注射器的死腔體積約為 0.06-0.07ml）

3、正確評估患者的過敏史及飲酒史：皮試前除詢問過敏史、用藥史、家族史外，包括詢問患者是否對酒精過敏，消毒后待干再進行皮內注射；有研究證明，TAT皮試距患者飲酒時間越近陽性率越高。

4、選擇合適的注射手法：注射部位采用前臂掌側腕橫紋上三橫指正中處，與腕橫紋皮膚平行進針，即采用橫刺進針法。 因順皮紋進針，機械損傷小，且藥物順流阻力小，減輕了對局部皮服的刺激，降低皮試假陽性率。

參考文獻：1、劉翠宏，破傷風皮試陽性率提高的原因分析及對策，《按摩與康復醫學》2017年第8卷第8期。

2、王樹平，破傷風抗毒素皮試相關問題的釋疑，《醫師在線》，2017年9月 第26期。