閱讀前請點擊關注，保險咨詢、索賠維權，請私信嗨保理賠，專業索賠專家，有問必答保險并不是十全十美的，有時候理賠被拒會讓消費者感到委屈，但是保險是相對公正的，說到底保險還是取決于買賣雙方的態度。在我們的意識中會認為被拒賠的客戶和理賠員之間真的是

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保險并不是十全十美的，有時候理賠被拒會讓消費者感到委屈，但是保險是相對公正的，說到底保險還是取決于買賣雙方的態度。

在我們的意識中會認為被拒賠的客戶和理賠員之間真的是水火不容，但實際上彼此成為朋友的也不少，這就是人與人之間的一種溝通關系，消費者買保險也需要用心，才能買到更適合自己的保險，即使我們遇到保險拒賠，也沒關系，消費者一定要保持理智的頭腦，尋求解決問題的途徑。

男子重病30萬拒賠，保險公司：沒開腹不賠，法院：這種情況必須賠

今天我們要來分享一位男子患重病之后理賠，被保險公司拒賠的案例，讓我們一起來了解一下事情的原委如何？

01真實案例

在2018年1月份，柳某在一家保險公司投保了一份重大疾病保險，基本保額為30萬元。

在2019年6月份，劉某身體出現了不適，腹部突發疼痛，于是被緊急送往醫院接受治療，經過一些列的檢查后，柳某被診斷患有：急性胰腺炎、腹水形成、脂肪肝，并建議轉院接受治療，后來柳某便轉入了當地的三甲醫院接受治療。

醫生為柳某做了進一步的檢查，柳某最終被確診為急性重癥壞死性胰腺炎，醫生建議其入院接受治療，醫生對柳某實施了腹腔穿刺手術、右股靜脈置管術侵入性檢查以及空腸營養管置入術，經過一段時間的休養之后，柳某在同年的8月份出院。

柳某出院之后，便整理資料向保險公司申請理賠，保險公司經過一番核查之后，以劉某所患疾病做的手術不符合保險合同的理賠條件，因此不能予以理賠，拒賠了柳某。

柳某不服，將保險公司訴至法院，請求法院判決保險公司賠付30萬元保險金。

02案例分析

保險公司在法庭上辯稱，經過我公司的調查，在保險合同中約定：由專科醫生確診為急性壞死性胰腺炎，并已經接受了開腹手術進行壞死組織的清除、病灶切除或胰腺部分切除的治療，但因酗酒或者飲酒過量所致的急性壞死性胰腺炎以及腹腔鏡手術不在保障范圍內。

依據柳某所提供的病歷資料，柳某并未實施開腹手術，因此該次保險事故不在保險合同的保障范圍之內，我公司不能承擔理賠責任。

一審法院經過審查之后認為，依據《保險法》第十七條的相關規定，“急性壞死性胰腺炎”以及“急性壞死性胰腺炎開腹手術”等均是醫學專業的術語，保險公司未提交充足的證據來證實已就免責條款向投保人作出過書面或者口頭的提示，未作提示或者明確說明的，該免責條款不產生法律效力。

依據《保險法》第三十條的相關規定，保險公司是作為提供保險合同格式條款的一方，自身占有獨特的優勢，因為保險合同中的專業術語產生理賠爭議的，依照該條款的規定，法院應作出有利于投保人的解釋。

最終一審法院判決保險公司賠付柳某30萬元保險金。

保險公司不服，又上訴至中級人民法院。

二審法院經過審查之后認為，經過進一步的查看保險合同，在保險合同中約定：深度昏迷，指因疾病或意外傷害導致意識喪失，對外界刺激和體內需求均無反應，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級結果為5分或者5分一下，且已經持續使用呼吸機及其它生命維持系統96小時以上。

據調查柳某在住院期間，曾陷入昏迷148小時，昏迷期間，柳某一直使用無創呼吸機輔助呼吸。

由此可見柳某符合保險合同重大疾病的理賠條件，保險公司應該予以賠付。

最終二審法院維持一審原判。

03嗨保理賠觀點

有很多消費者認為重大疾病保險就是只要患有重大疾病就能賠付，但是實際上并不是這樣，它需要滿足三種理賠條件，一種是達到保險合同約定條款規定的確診條件；再有就是達到保險條款規定的疾病狀態；最后是達到保險條款規定的手術類型即可賠付，因此并不是我們想的那么簡單，還是要具體案例具體分析。

保險雖然不能讓我們不得病，也避免不了意外，更不能阻止我們變老，但是它最關鍵的是可以一直陪伴在我們的身邊，一旦風險發生，就會為我們遮風擋雨，因此我們要選擇適合自身的保險，以備不時之需。

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