中成藥作為中醫藥的重要組成部分，為保障人民健康發揮著重要作用。為了更好地發揮中成藥的臨床療效，方便臨床使用，科研工作者在中藥劑型方面進行了大量研究，由傳統的丸、散、膏、丹發展演變為現代的片劑、膠囊劑、顆粒劑、滴丸劑及注射劑等各種劑型，為中藥
中成藥作為中醫藥的重要組成部分，為保障人民健康發揮著重要作用。為了更好地發揮中成藥的臨床療效，方便臨床使用，科研工作者在中藥劑型方面進行了大量研究，由傳統的丸、散、膏、丹發展演變為現代的片劑、膠囊劑、顆粒劑、滴丸劑及注射劑等各種劑型，為中藥的合理使用提供了多種選擇。目前已有近9000個中成藥品種在臨床使用。 然而，隨著市場經濟的高速發展，藥品市場競爭日益激烈，加之資源短缺等問題的存在，中藥原料、生產、銷售及使用等環節都出現相應變化，導致部分中成藥出現了一些質量問題。筆者通過對近5年中成藥評價抽驗結果進行分析發現，我國中成藥整體質量向好，合格率維持在97%以上，但仍存在指標性成分含量偏低以及用偽品投料等問題，質量有待進一步提升。
現狀及問題
整體質量向好 七大問題待解
隨著我國藥品標準質量的不斷提高，標準檢驗結果基本代表了相應產品的質量。從2014～2018年的評價抽驗標準檢驗結果看，我國中成藥的整體質量良好，合格率一直維持在97%以上（見圖）。標準檢驗不符合規定的項目，2014～2017年主要集中在含量測定和微生物限度項；其次為水分、重量差異等。2018年不符合規定項主要集中在性狀、含量測定和裝量差異三項；其次為水分、溶散時限和微生物限度。
分析近5年中成藥國抽標準檢驗結果發現：不符合規定項重點集中在含量測定和微生物限度項，表明中成藥生產的質量控制需要進一步加強。
由于中成藥的復雜性以及質量標準的相對局限性，以致個別中成藥品種存在標準以外隱藏的問題不能被發現。所以，評價抽驗過程中還需要開展標準檢驗以外的探索性研究。探索性研究以潛在問題為導向，以先進技術和方法為工具，研究與安全性、有效性、真實性和質量一致性相關的問題。 在近5年的評價抽驗中，發現的問題主要集中在以下幾項：
- 含量問題 大處方中成藥由于成分非常復雜，因而標準未能全面覆蓋。探索性研究橫向比較發現，部分中成藥中存在有關藥味指標性成分含量偏低問題，這會影響中成藥的臨床療效。這種情況在2015年涉及1個品種，2016年涉及8個品種，2017年涉及6個品種，2018年涉及4個品種。如乙肝扶正膠囊中的桂皮醛含量，有的企業產品每粒113.7μg，而有的企業產品每粒只有3.6μg，含量差距比較大。
- 染色問題 連續4年的統計數據表明，中成藥的染色問題依然存在。2015年涉及5個品種，2016年涉及5個品種，2017年涉及6個品種，2018年涉及2個品種。主要染色物為808猩紅、金橙Ⅱ、金胺O、檸檬黃、胭脂紅、誘惑紅、日落黃、莧菜紅、亮藍及酸性紅73。如部分批次乙肝扶正膠囊，檢出莧菜紅、胭脂紅、日落黃及亮藍染色劑。
- 松香摻偽問題 含樹脂類中藥材的中成藥近年來發現有松香摻偽問題。連續4年的統計數據表明部分中成藥存在松香摻偽問題，松香摻偽的中成藥可檢出松香酸。2015年涉及3個品種檢出松香酸，2016年涉及2個品種，2017年涉及4個品種，2018年涉及1個品種。如部分批次人參再造丸檢出松香酸。
- 使用偽品投料問題 主要表現在沒有按處方規定的藥味投料，而是使用混亂品種投料。如近年國抽發現的中成藥使用南五味子代替五味子投料，使用關黃柏代替黃柏投料，使用理棗仁代替酸棗仁投料，使用留蘭香代替薄荷投料，使用山麥冬代替麥冬投料，使用三七莖葉代替三七投料，使用藏柴胡代替柴胡投料，使用山銀花代替金銀花投料，使用華北大黃代替大黃投料，使用東北蒼耳子代替蒼耳子投料等問題。如部分批次金銀花糖漿發現山銀花摻偽。
- 重金屬及有害元素問題 重金屬及有害元素包括砷（As）、鎘（Cd）、汞（Hg）、鉛（Pb）和銅（Cu），超過限量對人體有明確健康傷害。所以，中成藥的評價抽驗重點是對重金屬及有害元素進行關注。連續幾年的研究數據顯示，在部分中成藥中確實存在重金屬及有害元素含量偏高問題，尤其是鉛、砷和汞的含量，應該引起重視。
- 真菌毒素問題 真菌毒素，尤其是黃曲霉毒素，具有較強的致癌毒性。中成藥直接應用于臨床，如果大劑量污染黃曲霉毒素，會給患者健康帶來極大的安全風險。因此，每次中成藥的國家評價抽驗，都對黃曲霉毒素進行重點關注。2015年涉及2個品種，2016年沒有檢出報告，2017年涉及4個品種，2018年涉及1個品種。這提示部分中成藥生產企業對中成藥存在真菌毒素污染問題應該引起注意。
- 質量一致性問題 把各個企業生產的產品放在一起橫向比較，結果可以發現，有的中成藥品種在產品質量一致性方面存在很大差距，如有的品種企業間性狀差距較大，有的品種企業間薄層色譜差距較大，有的品種企業間指紋圖譜差距較大。
此外，探索性研究發現的其他問題還包括輔料問題、蜂蜜質量問題、二氧化硫殘留問題、農藥殘留問題、違反工藝生產問題等。
原因分析
生產鏈長，風險點多
影響中成藥質量的因素很多，從藥材種植到飲片炮制、制劑加工，再到庫存管理、臨床使用，無論哪個環節出問題都會影響中成藥的質量。
一、中藥材及中藥飲片問題
作為中成藥生產的起始原料，中藥材的質量直接影響中成藥的質量。近些年，隨著中藥產業發展以及中藥材資源短缺，中藥材的質量問題屢屢發生。
- 種植 中藥材和所有的植物一樣，都有各自適應的生長環境，即所謂的道地產區。在道地產區生產的中藥材往往是質量最優的中藥材。如東北的人參、五味子，河南的山藥、地黃、牛膝，四川的附子、麥冬，云南的三七，甘肅的當歸等都屬于道地中藥材，具有較高的產品質量。反之，為了經濟利益，離開道地產區，盲目引種所生產的中藥材不僅性狀發生較大變化，也直接導致中藥材質量明顯下降，如異地栽培的柴胡、菊花、薄荷及當歸等。另外，近年來為了追求產量而盲目使用壯根靈等植物生長調節劑的現象也明顯增多，據文獻報道，黨參、當歸、黃芪、白芍、麥冬都存在使用壯根靈的現象，這種現象會直接導致藥材質量下降。病蟲害防治過程中農藥的過度使用以及環境污染問題，也是導致中藥材農藥殘留超標、重金屬和有害元素污染的重要因素。
- 采集、加工 任何中藥材都有其固定的采收加工期，以保證藥材質量。但由于利益驅動，部分品種未到生長周期（年限）就提前采集，如連翹的“搶青”現象。提前采收嚴重影響中藥材的內在質量，直接影響中成藥質量。飲片炮制是我國中藥材加工領域的一項重要技術，可直接影響中藥的臨床療效甚至改變藥性，如地黃生用清熱涼血，養陰生津；而炮制成熟地黃則補血滋陰，益精填髓。飲片炮制也可以減少藥材毒性，降低臨床用藥風險，如川烏、草烏、附子，臨床內服使用均須炮制。然而，目前飲片炮制還達不到規范統一，中藥飲片的臨床使用不確定性較大。同時，一些地方試行的藥材產地趁鮮切片技術，雖然節省了后期飲片加工成本，但需根據品種情況考慮趁鮮切片對飲片質量的影響，尤其要考慮有效成分的流失和破壞等問題。
- 貯藏 由于環境及養護不到位導致中藥材及中藥飲片被微生物污染，中成藥中檢出的黃曲霉毒素及其他真菌毒素主要來源于中藥材及中藥飲片的貯藏環節。一些含油脂、蛋白質或多糖較高的中藥材及中藥飲片在高溫高濕條件下極易被黃曲霉毒素污染，如檳榔、酸棗仁、土鱉蟲、九香蟲、薏苡仁、蓮子等。貯藏過程中的二氧化硫過度熏蒸和劇毒殺蟲劑的使用，也可影響中藥材及中藥飲片的安全性。
- 流通 由于市場化運作，經營中藥材及中藥飲片的企業多而分散，一些中藥材及中藥飲片的非法加工生產具有較大的隱蔽性和流動性，使得監管難度較大，造成了中藥材及中藥飲片在流通領域問題較多。主要包括非法染色和非法增重等問題。
- 目前已發現有染色問題的中藥材包括蒲黃、黃芩、黃連、黃柏、延胡索、松花粉、紅花、五味子、枸杞子、朱砂、血竭、西紅花、烏梅、青黛、酸棗仁等。中成藥發現的染色問題主要來源于染色的中藥材及中藥飲片；也有發現中成藥用染色劑染色包衣的情況。
- 非法增重問題，主要是一些不法商家為追求經濟利益，在中藥材及中藥飲片中非法添加泥土或礦物鹽等物質，以達到增重的目的。如海金沙中摻入細沙，全蝎灌泥沙，沒藥摻入泥土或樹皮，通草和小通草用硫酸鹽浸泡等。非法增重是中成藥特定指標含量低的原因之一。
二、投料及違反工藝問題
投料和工藝是保證中成藥質量的重要關口。是否使用合格中藥飲片投料，是否按處方量投料，以及是否按規定工藝生產，是影響中成藥質量的重要因素。 投料環節主要存在3方面的問題：
- 中藥飲片投料質量問題。如夏枯草藥用部位為果穗，而投料飲片混有大量細枝和碎葉；柴胡藥用部位為根，而投料飲片混有根莖與莖；鉤藤藥用部位為帶鉤莖枝，而投料飲片為不帶鉤莖枝等。
- 使用替代品或摻偽品投料。如使用南五味子代替五味子投料，使用山麥冬代替麥冬投料，使用理棗仁代替酸棗仁投料，使用摻有松香的乳香、沒藥投料等。
- 低限投料或少投料。制劑質量標準控制哪項指標，涉及的哪味中藥飲片就多投料或按折算量投料，未涉及的藥味就可能少投料，這種情況在貴細藥投料中尤為突出。
近幾年國抽中發現有不按規定工藝生產的現象，這種現象有的屬于合理的工藝變更，有的則屬于偷工減料，突出表現在中藥飲片該提取不提取，直接用原粉投料。
對策與建議
嚴把每一道關口 全程管控保質量
中成藥的質量保證涉及多個方面，包括中藥材種植、飲片炮制、市場流通、生產控制、標準控制等。只有認真、規范把握好每個環節，才能保障中成藥的整體質量。
- 科學管理，規范中藥材種植 目前藥材種植多處于分散、無序狀態，盲目種植、隨意擴大種植等現象較普遍。由于缺乏科學種植技術，使得品種培育、農藥使用、環境污染等得不到有效控制。為增產而亂用植物生長調節劑等問題導致中藥材質量明顯下降。為解決此類問題，建議有條件的生產企業擴大建立中藥材GAP基地并加強管理，使藥材來源、質量相對穩定。鼓勵其他企業建立藥材種植聯合體，有條件地納入現有分散的種植單位，實行統一、科學、規范化管理，提高中藥材質量。
- 積極研究，引導飲片炮制及質量控制 目前，飲片炮制存在“一地一法”現象，缺乏全國統一規范，因此難以達到質量穩定。國家對飲片炮制一直非常重視，連續在“九五”“十五”“十一五”“十二五”期間立項進行飲片炮制研究，取得了很多成果。國家還應加大科研投入，盡快修訂《全國中藥飲片炮制規范》，并考慮藥典飲片單獨成卷，指導和規范全國的飲片炮制和質量控制。
- 強化監管，規范市場流通秩序 中藥材和中藥飲片市場流通環節同樣存在監管難度大的問題。國家藥品監管部門對此也高度重視，多次出臺監管措施，要求嚴厲查處中藥材專業市場違法違規行為。各地藥品監管部門要徹查假劣中藥材源頭，打擊并搗毀與中藥材專業市場勾結的制售假劣中藥材、中藥飲片的“黑窩點”；加強對經營業戶的監督檢查，嚴厲打擊經銷假劣藥材的行為；查清并阻斷假劣中藥材流向，嚴防假劣中藥材進入生產流通領域；堅決查處中藥材專業市場銷售中藥飲片、毒性藥材、藥品制劑等經營行為，規范中藥材專業市場經營秩序。筆者認為，在規范市場的同時應思考管理模式的多樣化，如發揮國有藥材公司在中藥材市場上的管理功能，實施相對統一的管理模式，避免由于分散經營而產生的亂象。
- 全程管控，嚴把每一道質量關 生產企業是中成藥質量保障的責任主體，企業一定要有強烈的責任意識，在加強管理的同時加強人員培訓。要嚴把原料入廠關和投料關，堅決抵制問題原料入廠和投料。關于原料質量，國家已有相應的質量標準和已公布的補充檢驗方法，生產企業應遵照標準和方法把好原料質量關。要嚴格按規定工藝生產，不得隨意改變工藝，以免影響中成藥的質量。要有全程質量控制意識，不能忽視每一個細節，如某中成藥汞含量較高，調查發現是由于上一個含朱砂品種生產清場不徹底造成的。
- 完善標準，探索質量評價新模式 近年來，國家對中藥標準高度重視，科學工作者也積極配合，使我國中藥標準增加了許多科技內涵，有了很大提高，但仍達不到完全控制中藥質量的目的。國家藥品監管部門積極探索中成藥質量評價的新模式，力圖在評價結果上更接近中成藥的真實質量，最后形成中藥標準，用于中成藥的質量控制。需要注意的是，中藥標準的制定應在接近真實地反映中藥質量與保證標準的實用性之間保持平衡。
內容來源：中國醫藥報，侵刪！
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