科技改變生活 · 科技引領(lǐng)未來
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無論是否愿意，隨著集采的推進，各家藥企都需要逐漸找到適合自己的生存之道。△譚卓曌攝一扇迪士尼式的大鐵門半開著，鐵門那一頭，一場決定著幾百億藥品市場歸屬和中國所有患者看病費用高低的會議正在進行著。多少久經(jīng)商場、銷售額幾十億甚至上百億的藥企，都
無論是否愿意，隨著集采的推進，各家藥企都需要逐漸找到適合自己的生存之道。
△譚卓曌 攝
一扇迪士尼式的大鐵門半開著，鐵門那一頭，一場決定著幾百億藥品市場歸屬和中國所有患者看病費用高低的會議正在進行著。
多少久經(jīng)商場、銷售額幾十億甚至上百億的藥企，都得乖乖地穿過這扇鐵門，來決定企業(yè)和個人命運。那一頭仿佛有一個聲音在呼喚：亮出底價吧，給你想要的市場。
鐵門這一頭，是焦急等待著的藥企工作人員，他們身上，帶著肉眼可見的緊張——眼睛一直盯在手機，等待著那一頭的老板或者同事傳來消息。
有人打趣自己老板今早上特意沐浴更衣，這幾天一直開會就沒好好睡過。一個藥企老板準備進去之前，同行之間的客套話全部變成了，“保佑啊！”也有人在一開始就不抱希望，沖著電話另一頭喊，“一年就那么點利潤，不想中標，就報個最高價。”
賽康制藥是一家新藥企，第一款藥品剛剛拿到生產(chǎn)批文，那么巧，就遇上帶量采購，而且是最熱門的二甲雙胍。等在場外的李木子（化名）一邊看手機一邊對八點健聞?wù)f：“（我們這樣）沒有名氣的企業(yè)，如果不中標就會死掉，因為后面的產(chǎn)品要一年才出來。”
這里是龍柏飯店，第三批全國藥品集中采購申報地點。這一次帶量采購共涉及56個品種、81個規(guī)格，采購額226.5億元，比“4+7”的19億元、“4+7”擴圍的35億元、第二批的88億元，都要多出很多。根據(jù)米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)，這56個品種2019年在中國公立醫(yī)療機構(gòu)銷售額為540億元。
截至下午6點，完整的結(jié)果還沒公布，但已陸續(xù)傳出中標或是出局的信息。
競爭最激烈的糖尿病用藥二甲雙胍，其中0.25g規(guī)格的鹽酸二甲雙胍緩釋片，報出的最低價接近1分錢，重慶科瑞制藥報價0.0154元，上海信誼天平藥業(yè)0.01333元，這還不到最高有效申報價0.2元的10%，降價幅度遠超過90%。
備受關(guān)注的西地那非（偉哥），齊魯制藥以最低價每片2.08元（降幅92.7%）成為唯一中標企業(yè)，原研藥廠輝瑞出局。
原研藥企這一次像是約好了要主動出局一般，紛紛報出遠超過最高有效申報價的價格。集采雖然有量，但價格下降太多，對銷售額未必是好事，他們看中的應(yīng)該是集采之外的市場。
無論是否愿意，隨著集采的推進，各家藥企都需要逐漸找到適合自己的生存之道。
全力中標，成為小企業(yè)唯一選擇
9點26分，地表溫度已近36度。攢動不安的人群開始陸續(xù)走向信息公開大會入口咨詢處。有人還在提交材料，工作人員喊著，快一點！更多的人在問，能進了嗎？“還不能，再忍耐4分鐘。”
4分鐘后，企業(yè)代表們拿著“紅色邀請券”（是一個紅色的票，是能進去的票），排隊入場。
手機信號在10點之后開始變差。在酒店大廳著急等待的李木子是第一次參加集采，發(fā)現(xiàn)信號變差之后，立馬連上了酒店WI-FI。對他而言，對賽康而言，這次集采不中，企業(yè)就會死掉。
賽康只有兩個規(guī)格的藥，全都是二甲雙胍。8月6日，剛拿到國家藥品監(jiān)督管理局批準的鹽酸二甲雙胍的生產(chǎn)批件。這家從2013年開始從貿(mào)易轉(zhuǎn)向藥品研發(fā)和生產(chǎn)的藥企，在市場上還沒有任何發(fā)言權(quán)。
但籌備7年，遇上集采。為了中標，只能把價格一降再降，雖然只有一兩分的利潤，在李木子看來，能養(yǎng)活企業(yè)100多號人，熬過這一年就可以。下一次的產(chǎn)品線，絕不會再去擠二甲雙胍這種熱門賽道。
在集采之前的幾個月里，李木子的老板都沒有睡過一次好覺。全力中標，成為這樣的小企業(yè)唯一選擇。紅日藥業(yè)也是如此，新藥剛拿到入場券。就面對巨大采購金額。白云山和奧森制藥也是如此，核心產(chǎn)品入圍，一旦失去集采機會，損失將巨大。
莫西沙星氯化鈉注射劑是這次集采新增產(chǎn)品，在總共226億的采購金額中，除了二甲雙胍之外，它是采購金額最多的，有17.59億。作為一個明星產(chǎn)品，尤其是對于紅日藥業(yè)而言的明星產(chǎn)品，中與不中，兩種境地。
在今天凌晨3點，紅日還沒有討論出一個定價。一位知情人說，最后老板拍了一個最低價，要講講政治。但沒想到，今天的價格持續(xù)跳樓。好在，紅日最后進了集采。
12點，等待了2個多小時后。藥企代表們陸陸續(xù)續(xù)出來。
李木子也來到了鐵門處，他滿頭的汗，但嘴角帶著微笑，從大老遠小跑過來說，我們中了一個。一一和他認識的人握手，喜悅溢于顏表。他問老板是立馬回廣州嗎？老板說，只想要睡一個好覺。
中或不中都很雞肋，但中總比沒中好
齊魯制藥的銷售陳斌（化名）用“夜不能寐”來形容過去的一個多月，今天這塊壓在心頭的大石頭終于落地——第三批藥品集中采購的結(jié)果出爐了，齊魯?shù)?款藥品全部中標。
除了要和醫(yī)院打交道之外，做產(chǎn)品計劃也是陳斌日常工作中的重要部分，包括產(chǎn)品的市場計劃、進入醫(yī)院的開戶計劃等。而正是因為在今年6月，第三批藥品集中采購的消息出來之后，齊魯有8款產(chǎn)品在集采名單內(nèi)，這就讓陳斌犯了難。“這些產(chǎn)品的市場計劃怎么做，是否要進入醫(yī)院開戶？”成了每次開會討論下一步市場計劃時最糾結(jié)的問題。
尤其是齊魯?shù)拇笃贩N腸胃癌藥物卡培他濱，以及剛剛獲批通過一致性評價的哮喘類藥物孟魯司特鈉咀嚼片和骨關(guān)節(jié)炎藥物依托考昔。前者在陳斌所在城市的市場份額還不太高，后兩者剛剛獲批，都本應(yīng)處于大肆到各家醫(yī)院鋪貨的階段。
但是第三批帶量采購即將開標，假如公司的產(chǎn)品沒能入圍，或者即便是入圍了，在選擇城市時沒能成功拿下陳斌所在的城市，那對于陳斌和團隊來說，在醫(yī)院開戶就是白費功夫了。
所以，盡管陳斌很想推進產(chǎn)品進入市場的速度，但還是因為帶量采購這把懸在頭上的劍，做了妥協(xié)，決定延遲。“藥品進入醫(yī)院，也就是在醫(yī)院開戶，雖然結(jié)果看起來只是藥品進入了醫(yī)院的系統(tǒng)，但是其中的過程是很復(fù)雜的，需要通過醫(yī)院內(nèi)部開會過審，整個過程一般需要3-6個月。而一旦確定集采中標，進入中標城市的醫(yī)院就容易多了。”
而陳斌，一直在等開標的這一天，以指導(dǎo)他下一步的工作。目前，陳斌還在等待中標后產(chǎn)品供應(yīng)地區(qū)的確認，如果產(chǎn)品確定供應(yīng)陳斌所在的城市，那他就可以開始為產(chǎn)品進入醫(yī)院做開戶準備，否則，會繼續(xù)維持現(xiàn)狀，不會做更多的開戶工作，要等醫(yī)院把指定供應(yīng)的產(chǎn)品用完之后再想辦法銷售齊魯?shù)漠a(chǎn)品。
齊魯制藥是國內(nèi)老牌藥企，靠仿制藥和原料藥發(fā)家，現(xiàn)在有200多個品規(guī)，100多個品種，主要包含腫瘤藥、心腦血管藥、抗感染藥、呼吸系統(tǒng)藥、精神系統(tǒng)用藥等，也是中國最大的原料藥生產(chǎn)廠家之一。作為2018年最早參與到國家藥品集中采購的藥企之一，齊魯?shù)囊宦纷邅淼慕?jīng)歷很坎坷——落選、入圍、再次落選，也很有代表性，用陳斌的話來說，早期公司沒能摸清楚政策。（見八點健聞報道 《一個銷售、一家藥企被三次帶量采購所改變的命運》）
開標之前，陳斌預(yù)測，吸取了此前多個產(chǎn)品教訓(xùn)的齊魯一定摸清了政策，這次的計劃一定是力爭讓所有的產(chǎn)品都能入圍，“尤其是一些上市沒多久的藥，這些藥還沒進醫(yī)院開戶，如果不能中標，那就相當(dāng)于廢掉了。”開標之后，陳斌一邊等待現(xiàn)場的同事的消息，一邊刷著各種朋友圈的信息和各家醫(yī)療媒體的報價數(shù)據(jù)。下午一點多，他終于確定，8個產(chǎn)品都中標了，果然如他的預(yù)計——齊魯“下了血本”。
并沒有中標的喜悅，陳斌用“五味雜陳”來形容此刻的心情，就像圈內(nèi)普遍認同的說法“不中沒市場，中了沒利潤”，陳斌無奈地說，“中或不中都很雞肋，但中了總比沒中好。”
對首仿藥是機會
不過，集中帶量采購對首仿或首先過一致性評價的藥企而言是個機會，因為之前首仿藥即使過評，市場份額一般也都很低。原研藥企涉及品種在國內(nèi)市場大多占據(jù)主導(dǎo)地位，市占率較高，實施集采后，原研藥企的市場份額將被成功入圍的仿制藥企分割。
第三批集采品種中，多個原研藥企涉及多個品種，輝瑞、默沙東、諾華、阿斯利康、禮來、優(yōu)時比都有3個以上的品種進入集采。這些藥企原本在很多藥品上都有超過90%的市場份額，而集采一來，相當(dāng)于要把蛋糕分出去。
與之相對應(yīng)的是國內(nèi)藥企，涉及品種較多的企業(yè)為正大天晴、揚子江、石藥集團等。
根據(jù)東莞證券的研報分析，部分過評企業(yè)部分涉及品種在樣本醫(yī)院的銷售占比為零，是“光腳”品種。如正大天晴涉及的 9 個品種中有 4 個“光腳”品種，有 2 個品種銷售占比不足 0.1%。揚子江涉及的 9 個品種中有 5 個“光腳”品種，有 1 個品種銷售占比不足 1%。石藥集團有 5 個“光腳”品種，齊魯制藥有 5 個“光腳”品種；恒瑞醫(yī)藥有 1 個“光腳”品種，有 1 個品種銷售占比僅為 1%左右；涉及品種卡培他濱口服常釋劑型銷售占比僅為 11%，是 3 進 2 品種，如果中標，市場份額將有較大提升。
東莞證券認為，此次第三批集采對國內(nèi)過評企業(yè)的負面沖擊較小，而“光腳品種”可以獲得以價換量，在市場中占有一席之地的機會。
為什么外企不降價？是主動放棄集采嗎？
如果說很多人對原研藥企在上一輪帶量采購中的印象，仍停留在降價生猛的階段，那么這次恐怕又要顛覆很多人的認知：放棄者、不降價者很多。
從懷疑觀望到積極擁抱，多數(shù)原研藥企參與帶量采購的心態(tài)在第三輪發(fā)生了過山車似地轉(zhuǎn)變：消極參與。很多原研藥企的集采品種都因為出價過高（高于限價）而提前出局。
比如，抗病毒藥物拉米夫定，原研葛蘭素史克基本未降價，報價和原本的市場價差不多，904.2元/盒，而國產(chǎn)仿制藥企石家莊迪康龍澤的報價是11.94元/盒，價格差了80多倍。
再比如西地那非，也就是偉哥，治療男性勃起功能障礙的藥物，西地那非競標企業(yè)有輝瑞、廣州白云山、齊魯和亞邦愛普四家，最終齊魯以最低價每片2.08元（降幅92.7%）成為唯一中標企業(yè)。
有長期研究集采的專家認為，西地那非的市場主要在院外，而非院內(nèi)市場，輝瑞可能考慮到要維持院外自費市場的價格和全球定價，降價中標并非就能受益。
其他出局的品種還有阿斯利康的阿那曲唑、利來的奧氮平口崩片、默沙東的地氯雷他定、西安楊森的多潘立酮和普蘆卡必利、羅氏的卡培他濱、諾華的來曲唑、輝瑞的舍曲林等等。
盡管原研藥企在報價策略各不相同，有意還是無意棄標難以有定論，但一個不可忽略的事實是，兩年下來，在“中標者得天下”的主流結(jié)局外，也出現(xiàn)了意料之外的結(jié)局：有中標者死，有出局者生。
前兩輪落選的一些品種，憑借強大的市場推廣銷售能力，即使沒有獲得集采市場，也能收獲不錯的業(yè)績，中標的一些品種，卻沒有完全實現(xiàn)臨床替代，僅僅完成集采量，業(yè)績不升反降。
落選的輝瑞和中標的拜耳就是兩個典型的例子，讓部分原研藥企看到了戰(zhàn)略性放棄集采的可能性。
當(dāng)時在糖尿病用藥阿卡波糖上報出最低價的拜耳，為了搶占集采市場甚至被同行人質(zhì)疑“惡意競價“ ，當(dāng)時還被奉為集采經(jīng)典案例，最后的銷售結(jié)果卻不盡人意。阿卡波糖今年第二季度營收40億歐元，同比降幅約74%；半年銷售金額156億歐元，同比下降54.4%。除了疫情影響之外，中國帶量采購導(dǎo)致非專利藥大幅降價是主要原因。
而輝瑞的兩款藥立普妥（阿托伐他汀）和絡(luò)活喜（苯磺酸氨氯地平）在去年集采擴面中均流標了，但今年二季度財報，因這兩款藥的推動，輝瑞旗下主要從事中國市場普藥業(yè)務(wù)的輝瑞普強收入增長了17%。
根據(jù)IQVIA發(fā)布的中國醫(yī)院醫(yī)藥市場一季度回顧，立普妥銷售額下降19.5%，但依然排名第8。在零售市場，立普妥則保持正增長，是銷售額排名第一的處方藥。
如果深究原因，以阿托伐他汀為例，可以看到百億級的阿托伐他汀的市場，去年集采量占市場規(guī)模只有五分之一，當(dāng)4家中標企業(yè)去搶五分之一的市場時，反而給了輝瑞專門搶占五分之四市場的決心。說到底，此前集采承諾的量并不大，讓流標企業(yè)看到了集采之外自由競爭市場的希望。
不過，雖然立普妥等藥品沒有進集采，要拓展市場，也是要降價的。立普妥主動降價幅度最高到40%，降價、品牌優(yōu)勢加上強大的銷售能力，實現(xiàn)了銷售額繼續(xù)上升。
和輝瑞一樣，一些落選的藥企也開始重點針對集采外市場進行銷售，主要把包括基層和社區(qū)市場、民營醫(yī)院、OTC市場。被拜耳打敗的華東醫(yī)藥也走上了這條路。據(jù)了解，今年1月17日集采丟標后，華東醫(yī)藥召開電話會議時，華東管理層提到“集采外市場總量不低于這次集采的總量，基層和院外市場仍會按計劃加大力度積極開發(fā)”。
目前來看，集采外的市場是一些落選企業(yè)重點布局的方向，由于集采產(chǎn)品增量不增收，德展健康在4+7到期之后未再續(xù)標，也在積極布局集采之外的市場，如零售終端銷售渠道。
集采常態(tài)化以后 關(guān)注公立醫(yī)院薪酬制度改革
從政策趨勢上看，帶量采購正走向常態(tài)化。《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確規(guī)定：全面實行藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購，相關(guān)分工方案要求在2022年達成此一目標。
東莞證券的研報預(yù)測，全國性的集采將再搞三年，做5-6批，目標是將醫(yī)院采購金額由高到低排下來的前160多個品種作為未來集成的重點。
而國家醫(yī)保局價采司負責(zé)人在接受《財健道》采訪時說，“原則上是應(yīng)采盡采”，他舉了香港的例子。
比如中國香港地區(qū)公立醫(yī)院就分3檔：第一檔是使用金額10萬元以內(nèi)的藥品，由公立醫(yī)院自主采購，約有1541種，占采購金額的5%；第二檔是10萬元-150萬元之間，采取邀標采購、競爭性談判，有420種藥品，占采購金額的9%；第三檔是超過150萬元以上的品種，就集中招標采購，有1260種，約占采購金額的86%。
隨著帶量采購的常態(tài)化，“三醫(yī)聯(lián)動”將進一步深化。
國家醫(yī)保局價采司這位負責(zé)人說，“特別希望下一步醫(yī)改能夠在若干領(lǐng)域持續(xù)深化、取得突破”，例如“加快改革醫(yī)院內(nèi)部分配制度，建立適應(yīng)行業(yè)特點的人事薪酬制度，維護醫(yī)生的醫(yī)德，從制度上保障落實因病施治、合理用藥”。
這樣的期望和2019年11月29日發(fā)布的《關(guān)于以藥品集中采購和使用為突破口進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的若干政策措施》一脈相承。
《措施》中提出：
在總體上不增加群眾負擔(dān)的前提下，穩(wěn)妥有序試點探索醫(yī)療服務(wù)價格的優(yōu)化。2020—2022年，各地要抓住藥品耗材集中采購、取消醫(yī)用耗材加成等降低藥品耗材費用的窗口期，每年進行調(diào)價評估，達到啟動條件的要穩(wěn)妥有序調(diào)整價格，加大醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整力度，因醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整增加的費用原則上納入醫(yī)保支付范圍，與“三醫(yī)”聯(lián)動改革緊密銜接。
也就是說，帶量采購常態(tài)化之后，公立醫(yī)院薪酬制度改革值得期待。
譚卓曌 吳曄婷 吳靖|撰稿
王吉陸|責(zé)編實習(xí)生陳初懿對本文亦有貢獻
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何龍