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肩鎖關節脫位中醫診療方案一、診斷（一）疾病診斷1.中醫診斷標準參照1994年國家中醫藥管理局發布的中華人民共和國行業標準《中醫病癥診斷療效標準》（ZY/T001.9—94）及《中西醫結合骨傷科學》（科學出版社，2008年）。（1）有外傷史。
肩鎖關節脫位中醫診療方案
一、診斷
（一）疾病診斷
1.中醫診斷標準
參照 1994 年國家中醫藥管理局發布的中華人民共和國行業標準《中醫病癥診斷療效標準》（ZY/T001.9—94）及《中西醫結合骨傷科學》（科學出版社，2008 年）。
（1）有外傷史。
（2）肩部腫脹，疼痛，活動受限，特別是外展活動受限。
（3）鎖骨外端隆起壓痛，向下按之可回復，松手后又隆起。
（4）X 線攝片檢查可明確診斷。
2.西醫診斷標準
參照《臨床診療指南——骨科分冊》 中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009 年）。
（1）有外傷史。
（2）局部腫脹、壓痛，外展及上舉時均困難，肩關節處有松動感。
（3）X 線片可明確移位情況，同時攝雙側肩鎖關節 Zanca 位片（球管射線向上成角10°-15°前后位）對比，可發現患側肩鎖外端與肩峰間距離較健側增大；有半脫位和全脫位之分（鎖骨外側端與肩端完全分離）。必要時拍應力位片，即患者兩手分別提重物約 2.5 公斤物件后拍肩鎖關節正位片。
圖1
圖 1 . Zanca 位片 AC肩鎖關節Zanca 位片是在上肢負重與不負重情況下，投射角度與肩鎖關節呈10～15o夾角，有助于發現肩鎖關節部位小的骨折或者脫位。
圖 2. 腋位片 AC肩鎖關節腋位片可以證實鎖骨遠端相對于肩峰向後移位。
（Figure 1－2 From：Julie Y. Bishop， Christopher Kaeding. Treatment of the acute traumatic acromioclavicular separation. Sports med arthrosc rev . 2006；14（ 4）：237-245.）
（二）疾病分期
1.新鮮脫位：脫位 2 周以內。
2.陳舊脫位：脫位超過 2 周以上。
（三）病類診斷
Rockwood 分類：
I 級：肩鎖韌帶損傷，喙鎖韌帶完整，肩鎖關節保持穩定；
Ⅱ級：肩鎖韌帶斷裂，喙鎖韌帶損傷，常引起半脫位；
Ⅲ級：肩鎖關節囊及喙鎖韌帶均完全斷裂，喙鎖間隙較正常增加 25-100％ ；
Ⅳ級：為Ⅲ級伴喙鎖韌帶從鎖骨撕脫，同時伴有鎖骨遠端向后移位進入或穿出斜方肌；
V 級：為Ⅲ級伴鎖骨自肩胛骨喙鎖間隙垂直方向移位較正常增加 100-300％ ，鎖骨位于皮下；
VI 級：為Ⅲ級伴鎖骨外側端向下脫位，位于喙突下，此類型較為少見。（見圖三）
（圖三引自：Rockwood CA Jr.Disorders of the acromioclavicular joint.In：Rockwood CA Jr.Matsen FA Ⅲ.eds.The Shoulder. Philadelphia：Sounders WB，1985.413-476.）
肩鎖關節脫位同時合并鎖骨遠端骨折則按 Rockwood 分類：
I 型：輕度移位（韌帶間的）；
II 型：骨折中度移位，內側到喙鎖韌帶：
A.錐狀韌帶和斜方韌帶附著
B.錐狀韌帶斷裂，斜方韌帶附著
III 型：關節面骨折。
（引自：Rockwood CA， Green DP， Bucholz RW， et al. Fractures in Adult.4nd Ed. Philadelphia： lippincott-Raven publishers， 1996）
（四）證侯診斷
1.血瘀氣滯證：局部腫脹，疼痛，活動受限。舌質暗，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黃，脈弦。
2.氣血不和證：局部疼痛劇烈，痛有定處，活動明顯受限，痛處拒按。舌質暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黃，脈沉澀或脈弦。
3.肝腎不足證：痛纏綿日久，反復發作，包括肝腎陰虛及肝腎陽虛證。陰虛證癥見：心煩失眠，口苦咽干，舌紅少津，脈弦細而數。陽虛證癥見：四肢不溫，形寒畏冷，筋脈拘攣。舌質淡胖，脈沉細無力。
二、治療方法
（一）手法整復
1.適應癥
（1）RockwoodⅠ、Ⅱ患者；
（2）大部分Ⅲ型患者；
（3）Rockwood V 型拒絕手術患者。
2.具體手法
患者取坐位，患側肘關節屈曲 90°，術者一手將肘關節向上托，另一手將鎖骨外側端向下壓，肩鎖關節即可得到復位。對于復位困難者，將上肢外展過舉抬高。
（二）外固定
1.適應癥
（1）RockwoodⅠ、Ⅱ患者；
（2）大部分Ⅲ型患者；
（3）Rockwood V 型拒絕手術，簽署知情同意要求保守治療的患者。
2.各種外固定方法
可根據實際情況選擇使用：
（1）膠布固定法：用寬膠布沿上臂縱軸，纏住鎖骨遠端與肘關節。前臂以頸腕帶懸吊胸前。如膠布帶松動，應隨時加固粘綁，以促進損傷關節囊及韌帶的修復。
（2）石膏圍腰及壓迫帶固定法：患者直立位，兩上肢高舉，先上石膏圍腰，上緣平乳頭平面，下緣至髂前上棘稍下部，圍腰前后各裝一腰帶鐵扣，待石膏凝固干透后，用厚氈 1 塊置于肩上鎖骨外端隆起部（不是肩峰部），另用一寬 3～5CM 皮帶或帆布帶，通過患肩所放置的厚氈上，將帶之兩端系于石膏腰圍前后的鐵扣上，適當用力拉緊，使分離之鎖骨外端與肩峰接近同一平面，并不強調解剖復位，拍攝 X 線片無加重或改善后，以三角巾將患肢懸吊于胸前。
（3）肩鎖固定帶固定法
首先將月牙形鎖骨墊3放置在肩鎖骨外端，然后將受傷側手臂從肩墊2下部的臂套22套入，將肩墊2的上部放在月牙形鎖骨墊3上，月牙形鎖骨墊3通過其外表面的定位魔術貼31固定在肩墊2內側全軟氈面層23上，將軟性帶21的外端繞過人體的另一側后，再穿過肩墊2前部外表面上的扣環翻轉搭扣固定牢固；然后將腋帶4繞過腋下固定在肩墊2外圍，最后將手放入手吊兜1內，手肘固定吊帶15的自由穿過第二連接環12和第三連接環14，利用手肘固定吊帶15上的魔術帶扣翻轉固定，至此固定完成。
（4）其他外固定法
石膏條固定法、Zero 位外展支架固定法、雙“∞”字/斜“∞”字繃帶固定法、彈性繃帶加墊片固定法、各種加壓背帶及支具、各式肩肘腋帶固定法，如 Kenny-Howard帶等。
（三）康復訓練
固定后，制動時間依據脫位分型而不同。Rockwood I～III 型可以在損傷后 1 周，在保護下（患者用對側手下壓鎖骨遠端的情況下）開始小幅度的鐘擺樣運動和被動外旋鍛煉并持續 2～3 周，視情決定頸腕吊帶制動時間。一般 Rockwood I～II 型頸腕帶懸吊2～3 周；Rockwood III 型頸腕帶懸吊 4～5 周；Rockwood V 型患者，頸腕吊帶制動 6周左右，期間醫生指導功能活動。復診時骨科醫生應在保護性下壓鎖骨遠端時適當活動肩關節，有利于預防肩關節粘連。解除固定后可以予熱敷等減輕局部疼痛與不適。當活動度達到正常側的 80％～85％。術后 4～6 個月時允許恢復體育運動。
（四）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥
1.早期
治法：活血化瘀、消腫止痛。
推薦方藥：血府逐瘀湯加減。當歸、生地黃、牛膝、紅花、桃仁、川芎、枳殼、赤芍、柴胡、桔梗、甘草等。
中成藥：傷科接骨片等。
2.中期
治法：舒筋活血、強壯筋骨。
推薦方藥：壯筋養血湯加減。當歸、川芎、白芷、續斷、紅花、生地、牛膝、牡丹皮、杜仲等。
中成藥：七厘膠囊等。
3.晚期
治法：滋補肝腎、舒筋活絡。
推薦方藥：六味地黃湯加減。熟地、山萸肉、山藥、當歸、茯苓、續斷、赤芍等。
中成藥：養血榮筋丸等。
（五）其他療法
在急性期可根據疼痛程度，選擇性使用塞來昔布、雙氯芬酸、鹽酸曲馬多等對癥治療。外用藥物可選用雙氯芬酸乳膠劑及各類接骨續筋藥膏等，以促進損傷組織修復，但是應注意局部皮膚過敏反應。恢復期可配合按摩和藥物熏洗。
（六）手術治療
1.適應癥：Rockwood Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型患者；
2.RockwoodⅢ型損傷：（1）對美觀要求較高或者肩部皮膚菲薄；（2）從事反復提舉重物的工種；（3）工作時肩關節長時間處于前屈＞90o位；RockwoodⅢ型經保守治療失敗（肩鎖關節放射影像學上有退行性改變，局部仍有較多疼痛）患者。
3.手術治療的方法：
肩鎖間固定及韌帶修復或重建（克氏針、張力帶、螺紋針、鎖骨鉤鋼板、自體、異體或人工韌帶）；喙鎖間固定及韌帶修復或重建（Bosworth 螺釘韌帶重建、Endobutton，縫合錨釘等）；肌肉移位動力重建；鎖骨外端切除；肩鎖關節融合。
4.軟組織修復的保護：一般術后應用頸腕吊帶制動 3～6 周，可減少早期的失敗。為了使軟組織修復，有時使用堅強的穩定方法。軟組織修復完成就應去除鋼板，一般術后 8～12 周時間。移除太早有重新撕脫及再脫位的風險，移除太晚則造成關節僵硬或內植物斷裂。
（七）健康指導
1.生活起居：起居有時，寒溫有節。對患肢宜保暖，注意觀察患肢血運、感覺及手指活動，特別是防止出現外固定壓迫腋下神經、血管及局部壓瘡的發生。根據病情及體力狀況，可選擇適當的運動，如散步等。
2.飲食調理：飲食宜清淡、易消化，忌生冷油膩，魚腥發物。
3.情志調攝：保持心情舒暢，避免急躁、悲觀等不良情緒影響。
三、療效評價
（一）評價標準
參照 Karlsson 標準。
1.不痛，有正常肌力，肩可自由活動，X 線片示肩鎖關節解剖復位，或半脫位其間隙小于 5mm；
2.滿意，病人訴微痛、功能受限，肌力中度，肩活動范圍在 90°～180°，X 線片示肩鎖關節間隙在 5～10mm；
3.差：疼痛并在夜間加劇，肌力不佳，肩活動在任何方向皆小于 90°，X 線片示肩鎖關節仍脫位。
（二）評價方法
按照 Karlsson 標準，對患者局部疼痛、功能、肌力和 X 線片觀察結果進行評價。
聲明：內容來源于國家中醫藥管理局
編輯：小小
審核：蟲哥
張悅