家長們發(fā)現(xiàn)自家的孩子患上了鞘膜積液，就會(huì)憂心忡忡：我家的孩子怎么會(huì)患上這種疾病？到底應(yīng)該怎么辦？尤其是初為人父人母的，更是多方打聽和了解?？萍歼M(jìn)步帶來的是信息來源更為復(fù)雜難辨，耳邊給你建議的除了上了歲數(shù)的爺爺奶奶姥爺姥姥等老一輩，還有網(wǎng)絡(luò)帶

家長們發(fā)現(xiàn)自家的孩子患上了鞘膜積液，就會(huì)憂心忡忡：我家的孩子怎么會(huì)患上這種疾病？到底應(yīng)該怎么辦？尤其是初為人父人母的，更是多方打聽和了解。科技進(jìn)步帶來的是信息來源更為復(fù)雜難辨，耳邊給你建議的除了上了歲數(shù)的爺爺奶奶姥爺姥姥等老一輩，還有網(wǎng)絡(luò)帶來的海量醫(yī)療信息，家長們不看還好，一看更懵。

雖然鞘膜積液屬于男性的常見病，尤其是新生兒及幼兒的常見病，但是對(duì)于一輩子見不到幾次的普通人哪里分得清交通型和非交通型、原發(fā)性和繼發(fā)性等等不同的細(xì)節(jié)問題。為了讓每一位讀者明明白白診斷、安安全全無痛苦治療，我們在不斷幫助大家總結(jié)臨床研究、普及鞘膜積液診療相關(guān)知識(shí)。結(jié)合臨床工作經(jīng)驗(yàn)我們認(rèn)為，只有患者和家屬知道的越多越全面，才能幫助病人準(zhǔn)確判斷、及時(shí)治療、早日康復(fù)。前幾篇講到了鞘膜積液的癥狀、鞘膜積液的診斷等方面，今天我們講講鞘膜積液的治療方式的選擇。

作為患者和患者家屬，在治療鞘膜積液時(shí)，我們需要考慮以下幾個(gè)問題：患者能否自愈，是否需要治療？什么治療方案最適合患者？是否需要探查對(duì)側(cè)？

如果患者有自愈的可能，那就不需要治療了，否則就有過度治療之嫌。因?yàn)檐暗绿们懊娴囊黄恼隆肚誓しe液不是治療越早越好嗎？您別說，還真不是越早越好》中就講到了，嬰幼兒原發(fā)性鞘膜積液有一定的自愈幾率，不用做任何治療就可逐漸恢復(fù)健康。除此之外，我們要考慮治療的方式，包括西醫(yī)的治療（外科手術(shù)、局部穿刺、注射藥物等）、中醫(yī)的治療（內(nèi)治、外治）和中西醫(yī)同治等各種的方式。既要考慮能夠治愈患者，又要考慮到讓患者盡量少的遭受痛苦，甚至不遭受痛苦即可痊愈。再比如，如果選定了成熟的手術(shù)方式來治療鞘膜積液，是不是需要我們手術(shù)時(shí)探查患病部位對(duì)側(cè)的腹股溝及陰囊。因?yàn)榛颊唠p側(cè)同時(shí)患病也是有相當(dāng)幾率的，如果在治療時(shí)同時(shí)治療，可以避免患者遭受二次手術(shù)的痛苦。今天我們就從這幾個(gè)問題開始。

患者能否自愈？

小兒鞘膜積液的形成與鞘突管未閉有關(guān)，患者能否自愈，關(guān)鍵在于鞘突管能否在小兒發(fā)育過程中自行閉合?？墒牵皇侨魏文挲g的鞘突管都能自行閉合，其閉合主要是在一定的年齡段完成的，這就涉及到了小兒鞘膜積液何時(shí)隨訪觀察和治療時(shí)機(jī)的問題。關(guān)于小兒鞘膜積液治療時(shí)機(jī)目前尚無嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，隨訪觀察的時(shí)限并不確定，但目前有一些研究探 討了鞘膜積液自行閉合時(shí)限的問題。比如我們在《鞘膜積液不是治療越早越好嗎？您別說，還真不是越早越好》這篇文章中講到的：加拿大的《腹股溝陰囊病理學(xué)》中表明交通型鞘膜積液在1至2歲時(shí)有可能自愈，所以，外科手術(shù)治療應(yīng)該在這個(gè)時(shí)間之后進(jìn)行。還有，2010年英國的Clarke相關(guān)研究指出，鞘膜積液最合適的策略是在2歲前隨訪觀察，如果到2歲時(shí)鞘膜積液仍然存在，并且考慮不可能自行愈合的可予以鞘膜突高位結(jié)扎術(shù)。國際小兒腔鏡外科學(xué)會(huì)臨床指南關(guān)于鞘膜積液隨訪觀察的建議為：大多數(shù)嬰幼兒的鞘膜積液都有自行消退閉合的可能，不提倡在12—24月內(nèi)予以手術(shù)治療。如果懷疑并發(fā)了腹股溝疝或者睪丸發(fā)生了病理改變，也可早一些手術(shù)。持續(xù)存在的鞘膜積液超過2歲的，建議手術(shù)治療。具體的內(nèi)容，大家可以參考我們的文章《鞘膜積液不是治療越早越好嗎？您別說，還真不是越早越好》。

結(jié)合我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于年齡超過2歲的兒童鞘膜積液患者，其鞘突管閉合的可能性很小，該患者已失去了最佳自愈時(shí)機(jī)，且鞘膜積液持續(xù)存在甚至增大，應(yīng)予以治療。

什么治療方案最適合患者？

咱們今天先只講西醫(yī)的治療方式，以后有機(jī)會(huì)我們再講解中醫(yī)治療方式。鞘膜積液的西醫(yī)治療方法包括：①鞘膜開窗術(shù)；②鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)；③Lord手術(shù)；④鞘膜切除術(shù)；⑤開放性經(jīng)腹股溝鞘狀突高位結(jié)扎；⑥腹腔鏡下鞘狀突高位結(jié)扎；⑦單純穿刺抽液減壓；⑧穿刺抽液后注入某些藥物如硬化劑。

然而，對(duì)于鞘膜積液的最佳治療方法目前尚存在爭議。自從1975年開始采用局部穿刺、藥物注射療法后，常見的是復(fù)發(fā)率高，易出現(xiàn)發(fā)熱、藥物過敏、局部紅腫等并發(fā)癥，尤其是影響生育成為小兒鞘膜積液穿刺或注射療法最為關(guān)注的部分。所以現(xiàn)在小兒鞘膜積液手術(shù)中，是禁止采用抽液和注射療法的。

根治性手術(shù)一直是治療鞘膜積液的標(biāo)準(zhǔn)，wilson [5]等人的隨機(jī)對(duì)照研究表明，成人的鞘膜積液應(yīng)采用經(jīng)陰囊切口的方法，兒童鞘膜積液的治療應(yīng)采用經(jīng)腹股溝鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)。他們發(fā)現(xiàn)年齡在10歲以上的兒童鞘膜積液有82.1%是非交通性的，12歲以上的有86.4%是非交通性鞘膜積液。因此，他們建議，對(duì)于大于12歲的鞘膜積液患者應(yīng)采用經(jīng)陰囊切口處理各種非交通性鞘膜積液，12歲以下的兒童鞘膜積液應(yīng)采用經(jīng)腹股溝鞘膜突高位結(jié)扎術(shù)。在我們馨德堂更早的一篇文章《孩子為什么會(huì)得鞘膜積液這種??？兒童原發(fā)性鞘膜積液的病因分析》中講到了小兒鞘膜積液的病因中提到，不論是交通性還是非交通性鞘膜積液，主要原因都是因?yàn)榍誓ね晃撮]造成的。同時(shí)，臨床中大部分小兒鞘膜積液也都是交通性的，就是鞘膜突未閉合。因此，西醫(yī)對(duì)于這類患者首選鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)。

傳統(tǒng)的開放性手術(shù)需在腹股溝區(qū)切開分離各層組織，破壞了腹股溝管的組織結(jié)構(gòu)。并且由于鞘狀突被精索各組織包繞，在分離鞘狀突過程中極易損傷神經(jīng)（髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)）、血管（動(dòng)脈、靜脈叢）、輸精管、提睪肌等，不能像腹腔鏡下鞘突管高位結(jié)扎術(shù)做到真正意義上的鞘突管高位結(jié)扎。所以，小兒鞘膜積液手術(shù)方式采用腹腔鏡高位結(jié)扎術(shù)是最好的選擇。這個(gè)在我們另一篇文章《美國最頂尖的兒童醫(yī)院怎么治療小兒鞘膜積液》中，也得到了印證：美國的波士頓兒童醫(yī)院依然在采用經(jīng)腹股溝鞘膜突治療技術(shù)。鞘膜積液的手術(shù)治療包括兩個(gè)過程：高位結(jié)扎鞘狀突及遠(yuǎn)端鞘膜的處理。

常用的鞘膜積液翻轉(zhuǎn)或切除并不適合小兒，結(jié)合近些年微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下鞘狀突高位結(jié)扎已成為小兒外科公認(rèn)的術(shù)式。由于腹腔鏡的局部放大作用，能清晰辨認(rèn)內(nèi)環(huán)口血管，縫合時(shí)可避免損傷精索血管及輸精管，與其他方法相比并發(fā)癥更少，復(fù)發(fā)率更低。所以腹腔鏡下鞘狀突高位結(jié)扎后遠(yuǎn)端抽液治療，應(yīng)作為患兒的最佳治療方案予以考慮。

是否需要探查對(duì)側(cè)？

簡單來說，就是假如患兒左側(cè)發(fā)生鞘膜積液了，用不用在手術(shù)過程中打開右側(cè)相應(yīng)部位做檢查。如果也有發(fā)生，就順手一起給做了。

目前小兒外科醫(yī)生對(duì)于是否要探查對(duì)側(cè)腹股溝仍存在爭議。可以應(yīng)用腹腔充氣和腹腔鏡等方式來明確對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)是否閉合。術(shù)中探查對(duì)側(cè)腹股溝可以發(fā)現(xiàn)隱性的鞘膜突未閉和腹股溝疝，可以避免二次手術(shù)、減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。當(dāng)然也存在不利的因素：精索損傷、傷口感染、疼痛加劇和延長手術(shù)時(shí)間。但是綜合考慮，建議探查。原因如下：①對(duì)于小兒而言，對(duì)側(cè)鞘突管未閉有很高的發(fā)生率；②同時(shí)探查及治療對(duì)側(cè)可避免再次手術(shù)；③當(dāng)前有許多微創(chuàng)的方法能探查鞘突管的閉合情況，如腹腔充氣和腹腔鏡等方式來明確對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)是否閉合。

最后，我們給大家的建議是：結(jié)合孩子的具體情況，多方了解，盡量選擇對(duì)孩子傷害最小的治療方式，讓孩子早日痊愈。當(dāng)然選定了治療方式后，一定要謹(jǐn)遵醫(yī)囑，配合治療。我們在后續(xù)的內(nèi)容中，會(huì)講解具體手術(shù)治療的多種方式，也會(huì)和大家分享中華傳統(tǒng)醫(yī)藥對(duì)于鞘膜積液治療的獨(dú)特優(yōu)勢。

參考資料：

[1] 張新榮，陳朝暉等．睪丸鞘膜積液的中醫(yī)藥治療概況．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2018，1008-8849（2018）25-2847-04

[2] 段啟新，吳天鵬，等. 小兒鞘膜積液的循證治療. 武漢大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2013，1671-8852(2013)040618-04

[3] 胡順勝. 中西醫(yī)結(jié)合治療鞘膜積液30例臨床分析. 哈爾濱醫(yī)藥， 2010， 1001-8131（2010）05-0049-01

[4] 吳階平，裘法祖． 黃家駟外科學(xué)［M］．4 版． 北京: 人民衛(wèi)生出版社，1986: 1705 － 1707

[5] wi1son JM，Aaronson DS，Schrader R，et al．Hydrocele in the Pediatric Patient：Inguinalor Scrotal Approach [J] ? J Urol，2008，180 (4)：1724—1728．

謝謝您的觀看，我是馨德堂的張大夫，您的健康朋友。

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