在門(mén)診接診了一個(gè)病人，56歲，絕經(jīng)3年，體檢彩超檢查子宮內(nèi)膜厚度為7mm，吃了地屈孕酮片早晚一片，吃十天，現(xiàn)在停藥已經(jīng)12天，再次復(fù)查陰道彩超子宮內(nèi)膜厚度達(dá)到8.9mm。我建議她住院做宮腔鏡檢查以明確診斷和治療。我最近接診過(guò)好幾例絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚的女性，做過(guò)診刮，均刮不出內(nèi)膜，術(shù)后仍提示內(nèi)膜厚。收入住院做宮腔鏡檢查，有一例是子宮內(nèi)膜息肉，還有一例是子宮內(nèi)膜息肉和子宮黏膜下肌瘤，好在都是良性的。因此，對(duì)于絕經(jīng)后彩超提示子宮內(nèi)膜增厚的患者做宮腔鏡檢查非常有必要。

絕經(jīng)后的子宮內(nèi)膜?

絕經(jīng)后的子宮內(nèi)膜厚度正常不超過(guò)4-5mm，如果子宮內(nèi)膜厚度超過(guò)5mm伴有陰道出血建議分段診刮，有條件者做宮腔鏡檢查；子宮內(nèi)膜絕經(jīng)后的第一年內(nèi)可能是增厚的，這反映了一些殘留雌激素的作用，可以用孕激素治療10天，讓內(nèi)膜剝脫，來(lái)一次月經(jīng)后再?gòu)?fù)查子宮內(nèi)膜，如果變薄了，繼續(xù)觀察；否則建議做分段診刮或者宮腔鏡檢查。

絕經(jīng)后出血的婦女子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)病率為13%-50%，而無(wú)癥狀的絕經(jīng)后婦女發(fā)病率更高，0.5%-4.8%的息肉是發(fā)生惡變。大多數(shù)是良性的，一部分可能是癌前病變（有不典型細(xì)胞的單純或復(fù)雜增生）或惡性病變。所以發(fā)現(xiàn)了就要積極治療。

陰道超聲測(cè)定子宮內(nèi)膜厚度?

子宮內(nèi)膜分為功能層和基底層。子宮內(nèi)膜功能層受卵巢激素變化的調(diào)節(jié)，產(chǎn)生周期性增殖、分泌和脫落性變化；基底層無(wú)變化。月經(jīng)期剛過(guò)子宮內(nèi)膜剛剝脫完，厚度才3mm，隨著雌激素分泌增加，內(nèi)膜厚度也逐漸增厚，到黃體期有的可達(dá)到10-15mm。所以，子宮內(nèi)膜增厚不一定是子宮內(nèi)膜增生，但是子宮內(nèi)膜增生肯定會(huì)有子宮內(nèi)膜增厚。

子宮內(nèi)膜厚度的測(cè)量是通過(guò)陰道超聲來(lái)獲得的子宮中線矢狀切面的最大厚度，是一個(gè)聯(lián)合子宮內(nèi)膜前層和后層的寬度所得的雙層測(cè)量值。

陰道超聲除了可測(cè)量子宮內(nèi)膜增厚，還可以檢查子宮結(jié)構(gòu)異常如子宮縱膈（完全性或者不完全性），子宮粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉，這在育齡期女性通常準(zhǔn)確率高。而對(duì)于絕經(jīng)后的女性可能是因?yàn)樽訉m內(nèi)膜萎縮，宮腔小，很難判斷是增厚、還是是息肉或者肌瘤。

陰道超聲可以用于子宮內(nèi)膜癌的篩查嗎？?

陰道超聲除了測(cè)量子宮內(nèi)膜增厚外，如果發(fā)現(xiàn)血管形成增加，子宮內(nèi)膜不均勻，宮腔積液，子宮內(nèi)膜厚度超過(guò)11mm，提醒臨床醫(yī)師應(yīng)該進(jìn)行進(jìn)一步的檢查，如盆腔磁共振增強(qiáng)檢查。

有子宮內(nèi)膜癌高危因素的女性，如肥胖、高血壓、糖尿病、晚絕經(jīng)等的無(wú)癥狀子宮內(nèi)膜增厚，也要進(jìn)一步檢查。

對(duì)于乳腺癌術(shù)后服用他莫昔芬的女性發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)升高至2.3/1000，如果內(nèi)膜增厚。即使無(wú)癥狀婦女，也需要進(jìn)一步檢查。

子宮內(nèi)膜增生?

子宮內(nèi)膜增生的主要原因是長(zhǎng)期無(wú)拮抗的雌激素的刺激，臨床上常見(jiàn)于肥胖、初潮過(guò)早、不育、絕經(jīng)延遲者、分泌雌激素的卵巢腫瘤、有家族腫瘤病史的、長(zhǎng)期月經(jīng)失調(diào)、多囊卵巢綜合征患者、乳腺癌術(shù)后長(zhǎng)期口服他莫昔芬患者，是子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌的高危因素。

按照2014年WHO的分類方法，根據(jù)是否存在細(xì)胞不典型性將子宮內(nèi)膜增生分為兩類：1、不伴有不典型的子宮內(nèi)膜增生（endometrial hyperplasia without atypia，EH）；2、子宮內(nèi)膜不典型增生（atypical hyperplasia，AH）或子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變 (endometrial intraepithelial neoplasia，EIN)。

這兩種被認(rèn)為是 I 型子宮內(nèi)膜癌的癌前病變，實(shí)際上，有高達(dá) 60% 的 EIN 患者同時(shí)存在或?qū)?huì)進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌，而不伴有不典型的子宮內(nèi)膜增生僅 1%-3% 會(huì)進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌。

對(duì)于有異常子宮出血藥物治療無(wú)效；絕經(jīng)后陰道出血可做分段診刮術(shù)，術(shù)后出血癥狀仍未改善者可行宮腔鏡下內(nèi)膜組織病理檢查。

不伴不典型的子宮內(nèi)膜增生（EH）的治療?

首選藥物治療，通過(guò)孕激素治療將增生內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為正常內(nèi)膜。①孕激素后半周期序貫治療3-6個(gè)周期；②孕激素全周期治療3-6個(gè)周期；③放置含有左炔諾孕酮的宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)，即曼月樂(lè)，植入后持續(xù)作用5年。

如果在隨訪過(guò)程中進(jìn)展為子宮內(nèi)膜不典型增生或癌；治療12個(gè)月子宮內(nèi)膜內(nèi)膜無(wú)逆轉(zhuǎn)；完成孕激素規(guī)范治療后復(fù)發(fā)；持續(xù)的異常子宮出血；藥物治療有禁忌，拒絕進(jìn)行子宮內(nèi)膜隨訪或藥物治療；屬于子宮內(nèi)膜癌的高危人群者建議行全子宮切除。

子宮內(nèi)膜不典型增生或子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變的治療??

有高達(dá) 60% 的 EIN 患者同時(shí)存在或?qū)?huì)進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌。子宮內(nèi)膜內(nèi)皮瘤樣變患者的治療是根據(jù)患者的年齡和生育要求決定，對(duì)于無(wú)生育要求的患者，首選全子宮切除術(shù)。UI與有生育要求或不能耐受手術(shù)的患者可先選擇藥物治療，內(nèi)膜完全逆轉(zhuǎn)的中位時(shí)間是6-9個(gè)月，如果治療9-12個(gè)月病灶持續(xù)存在或進(jìn)展，應(yīng)進(jìn)行全子宮切除手術(shù)治療。

總之，對(duì)于異常子宮出血伴有子宮內(nèi)膜增厚藥物治療無(wú)效的女性、絕經(jīng)后伴有或不伴有陰道出血的子宮內(nèi)膜增厚患者均建議做分段診刮術(shù)，有條件者做宮腔鏡檢查可明確診斷，根據(jù)子宮內(nèi)膜活檢的病理檢查給予相應(yīng)的處理，以阻止子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生。暖榜健康超能團(tuán)