病例一病史摘要：患者女性，51歲，因體檢發現AFP持續反復升高，逐月復查AFP分別為4590、3759、5160，CEA始終正常；B超及CT檢查發現肝（S2、3、8段）占位，臨床懷疑肝癌，于腹腔鏡下活檢，病理：活檢組織細胞結構紊亂，不排除外

病例一

病史摘要：

患者女性，51歲，因體檢發現AFP持續反復升高，逐月復查AFP分別為4590、3759、5160，CEA始終正常；B超及CT檢查發現肝（S2、3、8段）占位，臨床懷疑肝癌，于腹腔鏡下活檢，病理：活檢組織細胞結構紊亂，不排除外腫瘤病變。后行18F-FDG PET/CT發現：

圖A為全身PET MIP圖，圖B、C顯示胃底部胃壁不均勻性增厚，伴代謝增高，SUV最大值為7.0；圖D、E顯示肝胃間隙及胃小彎側多發高代謝腫大淋巴結，SUV最大值為6.0；肝S3段斑塊狀高代謝稍低密度灶，SUV最大值為6.2；結合病史，考慮為胃底部胃肝樣腺癌，伴肝胃間隙及胃小彎側淋巴結轉移可能，肝左葉術后炎性病變與轉移相鑒別；后胃鏡病理證實，符合胃肝樣腺癌改變。

病例二

病史摘要：

患者男性，70歲，因“腹痛10余天”就診，查血腫瘤指標，AFP:7986 CEA：12.96，乙肝病史，臨床疑肝癌可能；查腹部B超及CT肝臟未見明顯異常；后行18F-PET/CT發現：

圖A為全身PET MIP圖；圖B、C、D、E胃體部胃壁不均勻性增增厚，累及胃壁全層，局部突出漿膜外，伴放射性攝取增高，SUV最大值為6.0；圖F、G示胃周增大淋巴結，部分代謝增高，SUV最大值為3.7；考慮為胃體部惡性腫瘤（胃肝樣腺癌可能），伴胃周多發淋巴結轉移。后胃鏡病理證實：胃肝樣腺癌。

病例三

病史摘要：

患者女性，66歲，因“反復腹痛3月余，近期加重1周”就診，查血腫瘤指標，AFP:138.92 CEA 5.9；否乙肝史；行腹部CT增強示肝內多發占位，考慮為轉移瘤可能性大；腹膜后及肝門區多發淋巴結轉移。后行PET示：

圖A為全身PET MIP圖，可見胃角小彎側局部胃壁稍增厚，伴放射性攝取增高，SUV最大值為6.9；肝內多發結節狀及團塊狀高代謝灶，SUV最大值為5.8；左側鎖骨上窩、肝門區及腹膜后多發高代謝腫大淋巴結，SUV最大值為7.2；考慮為胃惡性腫瘤（胃肝樣腺癌）伴多發轉移。后胃鏡病理：符合胃肝樣腺癌改變。

胃肝樣腺癌概述

胃肝樣腺癌（gastric hepatoid adenocar-cinoma，GHA），是一種罕見的特殊類型胃癌，是指原發于胃黏膜并同時具有腺癌和肝細胞癌樣分化特點的一種胃癌，大多數患者在血清和腫瘤組織中可檢測出甲胎蛋白增高。胃肝樣腺癌實際可以分為3種類型:不產甲胎蛋白的胃肝樣腺癌、產甲胎蛋白的胃肝樣腺癌和產甲胎蛋白但無肝細胞癌樣分化的胃癌。

其中，胃肝樣腺癌中的48%不產生甲胎蛋白。因此，甲胎蛋白升高只是胃肝樣腺癌的一個重要特點，不是必要條件。臨床中血清學甲胎蛋白的檢測和免疫組化加甲胎蛋白染色有助于提高二者的診斷，影像診斷中多不加以過多區分。

由于胃肝樣腺癌的血管淋巴管浸潤、淋巴結轉移和肝轉移均較普通胃癌高，尤其是肝轉移率達75.6%，5年生存率則僅為9%。產甲胎蛋白但無肝細胞癌樣分化的胃癌肝轉移率低于胃肝樣腺癌，但仍較普通胃癌為高，生存率也較低。鑒于較高的肝轉移率和較低的生存率，在臨床診療過程中有必要將胃肝樣腺癌與普通胃癌區別開來。

1.診斷

GHA患者以中老年男性居多、好發于胃竇部，尤以胃竇小彎側多見,血清AFP可升高、肝轉移多見、預后差的特征。胃肝樣腺癌多無特異影像學特征，主要的CT表現有：胃壁有增厚現象，并且具有不均勻性，有突向管腔的偏心性表現，可觀察到的軟組織腫塊，有多處潰瘍，且密度不均。GHA和正常胃壁的CT平掃呈現等密度，對比病灶較小時，容易漏診。GHA轉移至肝臟時，影像學表現多樣，并且多數表現都與肝細胞癌相似，極少數可呈現“快進快出”的特點。

由于胃鏡活檢是一種淺表的、范圍有限的檢查，而肝細胞分化區往往位于腫瘤組織深處，因此，術前確診GHA尤為困難，多數患者只能依靠術后病理組織和免疫組化結果才能確診，而18F-PET/CT全身檢查既可以結合CT影像表現和PET高代謝腫瘤攝取的聯合診斷，又可以更準確發現更微小、隱匿的胃部病變，從而更精準提示臨床內鏡病理取材，也可聯合評估全身其它臟器的轉移情況，有助于臨床獲得準確的腫瘤TNM分期。

2.鑒別診斷

由于GHA與肝細胞癌（HCC）的臨床病理特征相似，但GHA患者以肝轉移瘤為首發表現時，特別是在HCC高發地區，易被誤診。可從以下幾方面予以鑒別：⑴HCC患者多有肝炎或肝硬化病史，但是GHA患者沒有這種特征；⑵HCC原發于肝臟，極少轉移至胃，HCC轉移至胃壁者首先侵犯胃漿膜層，并呈結節狀、膨脹性凸出粘膜面，而GHA極易發生肝轉移，GHA是胃黏膜上皮或腺體處的癌變，向漿膜層浸潤生長，這在PET/CT上表現出非常直觀的影像表現；⑶HCC僅在3cm以上者出現中央壞死（10%～40），GHA肝轉移灶常見中央壞死灶，甚至發生于1cm結節，這在PET/CT上比較明顯。⑷HCC動態增強CT呈現典型的“快進快出”表現，而GHA來源的肝轉移瘤大多無此典型表現。

3.治療及總結

因為GHA出現轉移率的概率很高，病情進展極快，惡性程度高，治療主要為手術、全身化療、局部介入、MDT治療等綜合治療。早期診斷和R0切除是治療胃肝樣腺癌的關鍵，診斷的關鍵在于臨床能有比較準確的腫瘤TNM分期。因此，以肝臟為首發癥狀的患者，若診斷HCC證據不足時，應考慮到GHA伴肝轉移的可能，建議行全身PET/CT檢查查找原發灶，避免誤診及漏診，以及協助臨床對腫瘤TNM的分期，從而制定下一步治療方案以及對評估腫瘤預后情況，為腫瘤患者爭取較優的治療時機。

作者簡介

段玉姣

高尚醫學影像診斷中心 核醫學科

畢業于湖南中醫藥大學醫學影像學專業，2018年開始從事核醫學PET/CT診斷；參加過全國放射醫學會、省級放射學會等學術會議，并向中華醫學會核醫學分會病例個案分析投稿并錄用。

擅長：熟悉并掌握全身各系統PET/CT診斷，對常見病及疑難雜癥影像診斷有一定臨床經驗和研究，尤其是對肺部及淋巴瘤的診斷。

家庭醫生在線專稿，未經授權不得轉載