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最新版呆病（典型阿爾茨海默病）中醫診療方案一、診斷（一）疾病診斷1.中醫診斷標準參照國家“十三五”規劃教材《中醫內科學》癡呆診斷標準（2017年版）[1]。（1）主訴智能缺損。（2）存在一項或以上明顯的智能缺損，如善忘（短期記憶或長期記憶減
最新版呆病（典型阿爾茨海默病）中醫診療方案
一、診斷
（一）疾病診斷
1.中醫診斷標準
參照國家“十三五”規劃教材《中醫內科學》癡呆診斷標準（2017年版）[1]。
（1）主訴智能缺損。
（2）存在一項或以上明顯的智能缺損，如善忘（短期記憶或長期記憶減退）、失語（如找詞困難、語言不連貫、錯語）、失認（如不能辨認熟人或物體）、失用（如動作笨拙、系錯紐扣）、執行不能（如反應遲鈍、或完成任務困難等）等。
（3）日常生活能力下降，部分受累甚至完全喪失。
（4）除外引起智能缺損的其他原因，如郁證、癲狂、譫妄等。
神經心理學檢查、MRI掃描或PET或腦脊液檢查或基因測序等有助于本病的臨床診斷和鑒別。
2.西醫診斷標準
參照中國阿爾茨海默病協會（ADC）制訂的“阿爾茨海默病操作性診斷標準”（2017年版）[2]（表1）。
表1 阿爾茨海默病操作性診斷標準
注：AD：阿爾茨海默病；ADL：日常生活活動量表；ApoE：載脂蛋白E；APP：淀粉樣前體蛋白基因；BNT：波士頓命名測試；CDR：臨床癡呆評定量表；CSF：歐腦脊液；DLB：路易體癡呆；DSR：延遲故事回憶；FDG-PET：使用[F-18F]-氟脫氧葡萄糖檢測腦內葡萄糖代謝和血流量的變化；FTD：額顳葉癡呆；HV：海馬體積；HVLT：霍普金斯詞語學習測試；MMSE：簡易精神狀態檢查；MRI：核磁共振成像，結構MRI檢測灰質、白質和腦脊液中的組織變化。 這種技術對于由于神經元損失和萎縮引起的灰質體積變化特別敏感； MTA：內側顳葉萎縮；Plasma：血漿；PPA：原發性進行性失語；PSEN：早老素基因；TMT：連線測試； VaD：血管性癡呆。
典型AD臨床診斷應以病史和檢查證實有早期顯著的情景記憶損害且MRI顯示內側顳葉萎縮或海馬萎縮為核心臨床特征，并采用本土化診斷性參數，以減少因語言、文化和種族不同而產生的偏差。非典型AD不具備早期顯著的情景記憶損害和內側顳葉萎縮的特征，以此鑒別。雖然AD生物標志物檢測有助于提高診斷的確證性水平，但檢測技術及其分界值還缺乏本土化的統一標準。
（二）病程分期
采用阿爾茨海默病中醫診療共識聯合小組（JCG）制訂的 “阿爾茨海默病臨床分期標準”（2017年版）[3]，判斷阿爾茨海默病早期（啟動期）、中期（進展期）和晚期（惡化期），指導臨床辨證施治（見表2）。
表2阿爾茨海默病臨床分期標準
注釋： ADL：日常生活活動量表；MMSE：簡易精神狀態檢查；CDR：臨床癡呆評定量表。
（三）證候診斷
采用阿爾茨海默病中醫診療共識聯合小組（JCG）制訂的“阿爾茨海默病辨證規范”（2017年版）進行辨證（每個證候名目下具備一個或以上癥狀組合，參考舌脈，即可做出判斷）[3]。
1.早期（啟動期）
髓海漸空：動作緩慢，多忘不精；腦轉耳鳴，脛酸眩冒；兩目昏花，齒枯發焦；舌瘦淡紅、脈沉細。
脾腎兩虛：食少便溏，好忘多慮；腰膝酸軟，夜尿頻多；疑惑驚恐，畏寒肢冷；舌胖齒痕，脈緩尺弱。
氣血不足：神疲倦怠，少氣懶言；淡漠退縮，多夢易驚；善愁健忘，心悸汗出；舌淡苔白，脈細無力。
2.中期（進展期）
痰濁蒙竅：痰多體胖，迷惑善忘；夜寐早醒，睡眠倒錯；言辭顛倒，舉動不經；苔粘膩濁，脈弦而滑。
瘀阻腦絡：反應遲鈍，行走緩慢；妄思離奇，夢幻游離；偏癱麻木，言蹇足軟；舌紫瘀斑，脈細而澀。
心肝火旺：急躁易怒，煩躁不安；妄聞妄見，喊叫異動；噩夢難寐，便干尿赤；舌紅或絳，脈弦而數。
3.晚期（惡化期）
虛極毒盛：迷蒙昏睡，無欲無語；便溺失禁，心身失用；激越攻擊，譫語妄言；軀體蜷縮，肢顫癇痙；舌絳，脈數或沉。
二、治療方案
（一）分期辨證論治
參考阿爾茨海默病中醫診療共識聯合小組（JCG）制訂的“阿爾茨海默病的序貫治療方案”（2017年版）進行分期辨證論治[3]。
1．早期（啟動期）
（1）髓海漸空
治法：滋補肝腎、填精益髓
推薦方藥：七福飲加味（《景岳全書?卷五十一》）。或具有同類功效的中成藥。
本方由熟地黃、當歸、酸棗仁、人參、白術、遠志、炙甘草組成，常加鹿角膠、龜板膠、阿膠、山萸肉、肉蓯蓉、知母等，以增加七福飲滋補肝腎、填精益髓之力。若心煩、溲赤、舌紅少苔、脈細而弦數，可合用六味地黃丸或左歸丸。若頭暈、耳鳴、目眩或視物不清，加天麻、鉤藤、珍珠母、煅牡蠣、菊花、生地黃、枸杞。
注意：該方是推薦方藥，因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫師指導下服用。
（2）脾腎兩虛
治法：溫補脾腎、養元安神
推薦方藥：還少丹加減（《洪氏集驗方?卷一》）。或具有同類功效的中成藥。
本方由熟地黃、山茱萸、枸杞、懷牛膝、杜仲、楮實子、肉蓯蓉、巴戟天、茴香、茯苓、山藥、大棗、石菖蒲、遠志、五味子組成。若呃逆不食，口涎外溢，加炒白術、生黃芪、清半夏、炒麥芽；若夜尿頻多，加菟絲子、蛇床子；若二便失禁，加益智仁、桑螵蛸。
注意：該方是推薦方藥，因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫師指導下服用。
（3）氣血不足
治法：益氣健脾、養血安神
推薦方藥：歸脾湯加減（《正體類要?卷下方》）。或具有同類功效的中成藥。
本方由人參、炙黃芪、麩炒白術、茯神、炙甘草、龍眼肉、酸棗仁、當歸、大棗、遠志、木香、生姜組成。若脾虛日重，加茯苓、山藥；若入睡困難或夜間行為異常，加柏子仁、首烏藤、珍珠粉、煅牡蠣、蓮子心。煩躁明顯，減炙黃芪。
注意：該方是推薦方藥，因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫師指導下服用。
2.中期（進展期）
（1）痰濁蒙竅
治法：化痰開竅、通陽扶正
推薦方藥：洗心湯加減（《辨證錄?卷四》）。或具有同類功效的中成藥。
本方由半夏、陳皮、茯神、甘草、人參、附子、石菖蒲、酸棗仁、神曲組成，常加郁金、制遠志以增加化痰益智之力。有熱象，則減附子；若舌紅苔黃膩，可加清心滾痰丸；若言語顛倒，歌笑不休，甚至反喜污穢，或喜食炭，可改用轉呆丹。
注意：該方是推薦方藥，因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫師指導下服用。
（2）瘀阻腦絡
治法：活血化瘀、通竅醒神
推薦方藥：通竅活血湯加減（《醫林改錯?卷上》）。或具有同類功效的中成藥。
本方由桃仁、紅花、赤芍、川芎、麝香、蔥白、生姜、大棗、黃酒組成。通血絡非蟲蟻所不能，常加全蝎、蜈蚣之類以助通絡化瘀之力；化絡瘀非天麻三七所不能，可加天麻、三七以助化瘀通絡之力；病久氣血不足，加當歸、生地黃、黨參、黃芪；久病血瘀化熱，加鉤藤、菊花、夏枯草、竹茹。酒精過敏者，減黃酒。
（3）心肝火旺
治法：清肝瀉火、安神定志
推薦方藥：天麻鉤藤飲加減（《中醫內科雜病證治新義·神精系統證治類》）。或具有同類功效的中成藥。
本方由天麻、鉤藤、石決明、梔子、黃芩、杜仲、桑寄生、川牛膝、益母草、首烏藤、茯神組成。若失眠多夢，減杜仲、桑寄生，加蓮子心、丹參、酸棗仁、合歡皮；若妄聞妄見、妄思妄行，減杜仲、桑寄生，加生地黃、山茱萸、牡丹皮、珍珠粉；若苔黃黏膩，加天竺黃、郁金、膽南星；若便秘，加酒大黃、枳實、厚樸；若煩躁不安，加黃連解毒湯或口服安宮牛黃丸。
注意：該方是推薦方藥，因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫師指導下服用。
3.晚期（惡化期）
毒盛虛極
治法：解毒通絡、補腎固元
推薦方藥：黃連解毒湯加遺忘雙痊丹（《外臺秘要方?卷一》和《石室秘錄?卷一》）。或具有同類功效的中成藥。
本方由黃連，黃芩，黃柏，梔子，人參，蓮須，芡實，山藥，麥冬，五味子，生酸棗仁，遠志，菖蒲，當歸，柏子仁，熟地黃，山茱萸組成。若痰迷熱閉，神憊如寐，加菖蒲、郁金、天竺黃，或合用至寶丹；若脾腎虛極，知動失司，合用還少丹；若火毒內盛，形神失控，合用安宮牛黃丸；若陰虛內熱，虛極生風，合紫雪丹或生地黃、天麻、地龍、全蝎、蜈蚣等。
補腎是阿爾茨海默病最基本的治療原則，應貫穿于疾病的全程。由于證候演變具有一定的規律性，治療的一般原則是分期辨證施治。分期辨證施治意指隨證候演變而變化治法的序貫療法，早期病情初始，常以補腎為主；中期痰瘀火并現，應化痰、祛瘀、瀉火交替或并行；晚期因痰、瘀、火而化生毒濁，毒濁內盛而元氣極虛，常在清熱解毒基礎上，補腎固元，以增加協同效應。
注意：該方是推薦方藥，因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫師指導下服用。
（二）其他中醫特色療法
1.感覺刺激，如點壓、香熏、觸摸、光療等。
2.認知刺激/情緒干預，如音樂療法、舞蹈療法、多感覺環境療法、經皮神經電刺激、回憶療法、確認療法、情境模擬療法。
3.其他療法，如運動療法、動物輔助、特殊護理單元和餐廳環境干預。
（三）西藥治療
參照中國阿爾茨海默病協會《中國癡呆診療指南》（2017年版），針對上述療法未能明顯緩解且發展為中重度（MMSE≤15分）和重度癡呆患者（MMSE≤10分），可以聯合膽堿酯酶抑制劑或/和谷氨酸受體拮抗劑治療 [4]。伴幻覺、妄想、激越、攻擊、躁擾不寧等較重的精神病性癥狀者，經過上述療法仍不能緩解時，可以聯合非典型抗精神病藥物治療，但以短期、少量和單用為原則。
（四）護理調攝要點
1. 根據現有研究證據，鼓勵和幫助患者做到每天“五個一”，有益于患者的認知、情緒和整體狀態改善。
（1）每日1次陽光下快步行走（不少于3000m或5000步）或其他適宜運動如太極拳或八段錦（時間不少于30min）。
（2）每日1餐地中海飲食（以蔬菜、水果、豆類、全谷類、堅果、紅酒、魚類和不飽和脂肪酸以及橄欖油為主的飲食結構）。
（3）每日1次親友互動（家庭活動）和社交活動（每周不少于一次，如旅游、參加聚會、參觀、訪友、承擔工作或擔任志愿者等）。
（4）每日1次智力活動（如打牌、下棋、彈琴、書法、繪畫、吟詩、誦文、記事或寫日記等）。
（5）每日1杯綠茶（多次頻飲，1000ml左右）。
2. 根據現有護理照料調攝經驗，堅持并注意以下幾點護理調攝措施，有益于緩解癥狀和防止發生意外。
（1）經常梳頭，緩解頭頸局部和心理精神緊張。
（2）佩戴信息牌或手環，謹防走失。
（3）多走平地，以防跌倒。
（4）定時進食，維持基本營養攝入。
（5）隨時陪伴，減少獨處。
（6）定時問詢和提醒大便小便，防止失禁或秘結。
（7）提前擺好一天用藥，防止漏服或誤服藥物。
（8）鼓勵和幫助下地活動和定時多次翻身，減少身體壓傷或褥瘡發生。
三、療效評價
參照《中藥新藥用于癡呆的臨床試驗技術指導原則》（2017年版）和《阿爾茨海默病證候變化與認知結局的關聯性》（2017年版）[5]，擬訂典型阿爾茨海默病臨床療效評價標準（按6個月療程計算，可根據需要選擇以下療效評價指標1加第2項或第3項）。
1. 認知療效標準：
顯效： MMSE得分 ≥1.37分（終點得分較基線增加≥1.37分）；
有效： MMSE得分≥0.0分 （終點得分不變或增加）；
惡化： MMSE得分 ≥-1.37分（終點得分較基線減少≥1.37分）。
2. 癡呆證候療效標準：
顯效：證候變化總體印象量表（CGIC-S）=1分（終點得分）；
有效：證候變化總體印象量表（CGIC-S）≤3分（終點得分）；
惡化：證候變化總體印象量表（CGIC-S）≥5分（終點得分）。
3. 總體印象療效標準：
顯效：總體印象變化量表（CIBIC-plus）=1分（終點得分）；
有效：總體印象變化量表（CIBIC-plus）≤3分（終點得分）；
惡化：總體印象變化量表（CIBIC-plus）≥5分（終點得分）。
參考文獻
1.張伯禮,吳勉華.國家十三五規劃教材《中醫內科學》[M].北京：中國中醫藥出版社,2017:122-128.
2.田金洲,解恒革,秦斌,等.中國癡呆診療指南（2017年版）[M].北京:人民衛生出版社,2018:20-23.
3.阿爾茨海默病中醫診療共識聯合小組.阿爾茨海默病的中醫診療共識[J].中國中西醫結合雜志，2018，5:1-7.
4.Shi J, Ni JN, Lu T, et al. Adding Chinese herbal medicine to conventional therapy brings cognitive benefits to patients with Alzheimer’s disease: a retrospective analysis BMC Complementary and Alternative Medicine.刊名呢？2017，17(1):533-539.
5.時晶,倪敬年,魏明清,等.阿爾茨海默病證候變化與認知結局的關聯性[J]. 北京中醫藥大學學報,2017,40(4):339-343.
注：
診療方案和臨床路徑牽頭分會：中華中醫藥學會腦病分會
診療方案和臨床路徑牽頭單位：北京中醫藥大學東直門醫院
參與診療方案和臨床路徑制定的主要專家：田金洲，時晶，黃燕，解恒革，秦斌
牽頭分會：中華中醫藥學會腦病分會
牽頭人：田金洲（北京中醫藥大學東直門醫院）
主要完成人：
田金洲（北京中醫藥大學東直門醫院）
時晶（北京中醫藥大學東直門醫院）
黃燕（廣東省中醫院）
趙建軍（長春中醫藥大學附屬醫院）
林亞明（云南中醫藥大學第一附屬醫院）
附件1：
簡易精神狀態檢查（MMSE）
附件2：
下表由醫生與患者、長期照料者交談后填寫。根據過去4周的情況，圈選最符合的選項。基線評估時，1-7分為癥狀嚴重程度評分，隨訪評估時，1-7分為與基線比較的癥狀改變，0=無癥狀，1=極大改善，2=中度改善，3=輕度改善，4=無變化，5=輕度惡化，6=中度惡化，7=重度惡化。以《腎虛證候量表》為例，其他參考文獻5。
附件3：
基于臨床醫生面試的總體印象量表（CIBIC-plus）
聲明：內容來源中華中醫藥學會
編輯：竹葉
審核：蟲哥
何熙