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近日菏澤市醫(yī)療保障局發(fā)布致全市廣大參保職工的一封公開信致全市廣大參保居民的一封公開信對(duì)廣大參保職工/居民在參保過程中繳費(fèi)、待遇、報(bào)銷流程等政策進(jìn)行了言簡(jiǎn)意賅的說明詳細(xì)內(nèi)容如下：致全市廣大參保居民的一封公開信尊敬的廣大參保居民：十分感謝您對(duì)我
近日
菏澤市醫(yī)療保障局發(fā)布
致全市廣大參保職工的一封公開信
致全市廣大參保居民的一封公開信
對(duì)廣大參保職工/居民在參保過程中
繳費(fèi)、待遇、報(bào)銷流程等政策
進(jìn)行了言簡(jiǎn)意賅的說明
詳細(xì)內(nèi)容如下：
致全市廣大參保居民的一封公開信
尊敬的廣大參保居民：
十分感謝您對(duì)我市居民醫(yī)保工作的關(guān)心和關(guān)注！為了更好地維護(hù)您的合法權(quán)益，菏澤市醫(yī)保局致您一封公開信，向您進(jìn)一步介紹當(dāng)前居民醫(yī)保工作主要政策，以便營(yíng)造出更加和諧溫馨的便民醫(yī)保、暖心醫(yī)保。
一、個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。2021年全市居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)為860元，其中個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為280元、財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為580元。
二、參保居民繳費(fèi)辦法。每年9月1日至次年2月底為集中繳費(fèi)期，集中繳費(fèi)期內(nèi)繳費(fèi)的可從次年1月1日享受各項(xiàng)居民醫(yī)保待遇。普通居民以家庭為單位由村委會(huì)（社區(qū)服務(wù)中心）組織參保，學(xué)校學(xué)生按學(xué)籍由學(xué)校組織參保。
三、居民基本醫(yī)保待遇。參保居民只要正常繳納居民醫(yī)保費(fèi)，即可享受下列醫(yī)保待遇：（一）普通門診統(tǒng)籌待遇。不設(shè)起付線，報(bào)銷比例50%，封頂線85元/年。（二）門診高血壓和糖尿病待遇。一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)院不設(shè)起付線、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為300元，報(bào)銷比例50%，單病種封頂線200元/年、雙病種封頂線300元/年。（三）門診慢性病待遇。甲類慢性病18種，起付線300元，報(bào)銷比例60%，封頂線1500元；乙類慢性病22種，起付線300元，報(bào)銷比例70%，按病種不同封頂線分別為1萬元、5萬元、15萬元。（四）住院待遇。一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院首次住院起付線分別為200元、500元、700元，第二次住院分別降低100元，第三次住院不設(shè)起付線，報(bào)銷比例分別為85%、70%、60%；公立基層醫(yī)院首次住院起付線為100元、第二次不設(shè)起付線，報(bào)銷比例為90%。住院醫(yī)療費(fèi)用與門診醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算每年可報(bào)銷15萬元。
四、大病保險(xiǎn)待遇。參保居民在享受基本醫(yī)保待遇的同時(shí)，可享受大病保險(xiǎn)待遇。（一）起付線。9500元。（二）報(bào)銷比例。個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用9500元（含）以上、10萬元以下部分給予60%補(bǔ)償，10萬元（含）以上、20萬元以下給予65%補(bǔ)償，20萬元（含）以上、30萬元以下部分給予70%補(bǔ)償，30萬元（含）以上、40萬元以下部分給予75%補(bǔ)償。（三）封頂線。40萬元/年。
五、貧困人員大病保險(xiǎn)待遇。（一）貧困人員類別。貧困人員包括脫貧享受政策貧困人員、特困人口、低保對(duì)象和即時(shí)幫扶人員等。（二）大病保險(xiǎn)待遇。起付線5000元，報(bào)銷比例比普通居民平均約高10個(gè)百分點(diǎn)，不設(shè)封頂線。（三）醫(yī)療救助、再救助，并實(shí)行一單制結(jié)算。
六、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇。參保居民在享受基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)待遇的同時(shí)，可享受大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇。（一）起付標(biāo)準(zhǔn)。10萬元。（二）報(bào)銷比例。個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用10萬元以上、20萬元（含20萬元）以下的給予30%的補(bǔ)助；20萬元以上的給予50%的補(bǔ)助。（三）封頂線。每年最高給予20萬元的補(bǔ)助。
七、異地就醫(yī)待遇。（一）聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。出院時(shí)即時(shí)報(bào)銷，執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保目錄、參保地報(bào)銷政策。個(gè)人自付比例省內(nèi)市外提高10%、省外提高15%。（二）未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。出院后90日內(nèi)回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷，個(gè)人自付比例省內(nèi)市外提高15%、省外提高20%。需提供發(fā)票、費(fèi)用清單、出院記錄、社保卡（銀行卡）等材料，10個(gè)工作日撥付到位。
八、生育限額補(bǔ)助待遇。參加居民醫(yī)保的育齡婦女，可享受生育限額補(bǔ)助，具體標(biāo)準(zhǔn)為順產(chǎn)500元、難產(chǎn)1000元、剖宮產(chǎn)1500元。因懷孕或生育引發(fā)的疾病按住院待遇支付。
依法參保是您應(yīng)盡的義務(wù)，依法享受待遇是您的權(quán)利。衷心希望您繼續(xù)關(guān)心支持我市居民醫(yī)保事業(yè)。業(yè)務(wù)咨詢電話：市直0530-5212333，牡丹區(qū)0530-6167979，開發(fā)區(qū)0530-5961706，高新區(qū)0530-6201636，定陶區(qū)0530-2223639，曹縣0530-3270616, 成武縣0530-8986877，單縣0530-4662552巨野縣0530-8158785，鄆城縣0530-6510007，鄄城縣0530-7706026，東明縣0530-7621919。您可通過“醫(yī)保信箱”反映您的問題，您還可以關(guān)注“菏澤醫(yī)保”微信公眾號(hào)或者登錄“菏澤市醫(yī)療保障局”門戶網(wǎng)站了解更多居民醫(yī)保政策和知識(shí)。
菏澤市醫(yī)療保障局
2021年5月
致全市廣大參保職工的一封公開信
尊敬的廣大參保職工：
感謝您多年來對(duì)職工醫(yī)保工作的關(guān)心和關(guān)注！為了維護(hù)您的合法權(quán)益，在建黨100周年來臨之際，菏澤市醫(yī)保局致您一封公開信，向您進(jìn)一步介紹當(dāng)前職工醫(yī)保工作主要政策，以便營(yíng)造出更加和諧溫馨的便民醫(yī)保、暖心醫(yī)保。
一、參保繳費(fèi)。2020年1月起，我市生育保險(xiǎn)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施，職工以個(gè)人應(yīng)發(fā)工資（扣除獨(dú)生子女費(fèi)等）為基數(shù)，企業(yè)在職職工按:“8.5+2”的比例繳費(fèi)，即單位按8.5%、個(gè)人按2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含生育保險(xiǎn)、下同）；機(jī)關(guān)事業(yè)單位在職職工按:“7.8+2”的比例繳費(fèi)；失業(yè)人員、靈活就業(yè)人員等按:“7.5+2”的比例繳費(fèi)；未達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的退休人員按7.5%的比例繳費(fèi)。達(dá)到年限認(rèn)定條件的退休人員，自年限認(rèn)定的次月起不再繳納職工醫(yī)保費(fèi)，享受職工醫(yī)保待遇。大額醫(yī)療救助金由單位為在職職工和退休人員按每人每年72元標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納，個(gè)人按每人每年72元標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納。
二、基本醫(yī)保待遇。（一）門診待遇。1.普通門診待遇。除藥品、耗材以外的醫(yī)保目錄內(nèi)檢查、檢驗(yàn)、治療項(xiàng)目，扣除個(gè)人自付部分（下同）起付線200元、報(bào)銷比例70%、封頂線2000元。2.門診慢特病待遇。起付線700元（嚴(yán)重精神障礙、器官移植、腹膜透析、血液透析無起付線）、報(bào)銷比例87%（器官移植、腹膜透析、血液透析為90%）。（二）住院待遇。1.起付線：一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，首次在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院分別為300元、500元、700元；第2次住院分別下降100元；第3次住院無起付線。2.報(bào)銷比例：在職人員起付線至10萬元（含）以下部分87%；10萬元至13萬元（含）部分90%；退休人員比在職人員分別提高4%。（三）封頂線。門診與住院待遇合并計(jì)算每年最高可報(bào)銷13萬元。
三、大額醫(yī)療救助待遇。起付線13萬元，報(bào)銷比例87%，封頂線42萬元。
四、異地就醫(yī)待遇。（一）已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。參保人可選擇聯(lián)網(wǎng)結(jié)算或回參保地手工結(jié)算。個(gè)人首先自負(fù)比例省內(nèi)市外提高10%，省外提高15%。（二）未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。參保人可選擇聯(lián)網(wǎng)結(jié)算或回參保地手工結(jié)算。個(gè)人首先自負(fù)比例省內(nèi)市外提高15%，省外提高20%。聯(lián)網(wǎng)結(jié)算執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保目錄、參保地報(bào)銷政策。手工結(jié)算需參保人提供發(fā)票、費(fèi)用清單、出（入）院小結(jié)或診斷證明、本人社?？ǎㄣy行卡）等材料，10個(gè)工作內(nèi)撥付到位。
五、生育保險(xiǎn)待遇。（一）產(chǎn)前檢查費(fèi)。限額500元，項(xiàng)目包括B超、胎兒監(jiān)護(hù)、妊娠檢查等。（二）計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)。（1）企業(yè)單位：懷孕4個(gè)月以下實(shí)施流產(chǎn)手術(shù)的500元、懷孕4個(gè)月以上實(shí)施引（流）產(chǎn)手術(shù)的800元、取放環(huán)200元、絕育及復(fù)通手術(shù)800元。（2）機(jī)關(guān)事業(yè)單位：懷孕4個(gè)月以下實(shí)施流產(chǎn)手術(shù)的500元、懷孕4個(gè)月以上實(shí)施引（流）產(chǎn)手術(shù)的1800元、取放節(jié)育環(huán)200元、絕育及復(fù)通手術(shù)800元。（三）生育醫(yī)療費(fèi)。實(shí)行限額支付。企業(yè)職工順產(chǎn)1000元、難產(chǎn)1500元、剖宮產(chǎn)2500元，機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工順產(chǎn)2200元、難產(chǎn)2500元、剖宮產(chǎn)4500元，每多一胎增加200元。（四）并發(fā)癥或合并癥。起付線與醫(yī)保住院起付線相同；報(bào)銷比例：起付線以上至3萬元為85%，30001元至5萬元為90%；最高支付限額5萬元。（五）企業(yè)職工生育津貼。生育津貼=本人上年度月平均繳費(fèi)工資/30×產(chǎn)假天數(shù)。生育保險(xiǎn)待遇出院即時(shí)結(jié)算；未能即時(shí)結(jié)算的，需提供發(fā)票、費(fèi)用清單、出院記錄、社?？ǎㄣy行卡）、生育服務(wù)手冊(cè)和出生醫(yī)學(xué)證明（可提供個(gè)人承諾書）等材料，10個(gè)工作日撥付到位。
六、職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。（一）保障對(duì)象。連續(xù)正常繳納職工醫(yī)保費(fèi)6個(gè)月以上，因疾病等原因?qū)е律顭o法自理的參保職工。（二）保障形式及標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)行按床日限額支付。1.醫(yī)療專護(hù)。一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院床日支付標(biāo)準(zhǔn)分別為120元、150元、170元，支付比例分別為90%、85%、80%。2.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合護(hù)理機(jī)構(gòu)護(hù)理和居家醫(yī)療護(hù)理。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)護(hù)理和居家醫(yī)療護(hù)理床日支付標(biāo)準(zhǔn)分別為60元、40元（不含床位費(fèi)），支付比例分別為85%、90%。
依法參保是您應(yīng)盡的義務(wù)，依法享受待遇是您的權(quán)利。衷心希望您繼續(xù)關(guān)心支持我市醫(yī)療保障事業(yè)，業(yè)務(wù)咨詢電話：市直0530-5212333，牡丹區(qū)0530-6167979，開發(fā)區(qū)0530-5961706，高新區(qū)0530-6201636，定陶區(qū)0530-2223639，曹縣0530-3270616, 成武縣0530-8986877，單縣0530-4191256，巨野縣0530-8158785，鄆城縣0530-6510007，鄄城縣0530-7706026，東明縣0530-7621919。您可以在“菏澤市醫(yī)療保障局”門戶網(wǎng)站“醫(yī)保信箱”咨詢留言，還可以關(guān)注“菏澤醫(yī)保”微信公眾號(hào)或者登錄局門戶網(wǎng)站了解更多醫(yī)保政策和知識(shí)。
菏澤市醫(yī)療保障局
2021年5月
來源：菏澤醫(yī)保
劉熙遠(yuǎn)