系帶延長手術(shù)多少錢（小兒手術(shù)室外麻醉）

來源：中華麻醉在線小兒手術(shù)室外麻醉/鎮(zhèn)靜專家共識（2017版）上官王寧，尹寧，左云霞，葉茂，馮春，劉金柱，李超（共同執(zhí)筆人），楊狄，連慶泉，鄒小華，宋興榮（負(fù)責(zé)人/共同執(zhí)筆人），張馬忠，張建敏，周期，姜麗華，康榮田，藍(lán)雨雁隨著門診手術(shù)、各種

來源：中華麻醉在線

小兒手術(shù)室外麻醉/鎮(zhèn)靜專家共識（2017版）

上官王寧，尹寧，左云霞，葉茂，馮春，劉金柱，李超（共同執(zhí)筆人），楊狄，連慶泉，鄒小華，宋興榮（負(fù)責(zé)人/共同執(zhí)筆人），張馬忠，張建敏，周期，姜麗華，康榮田，藍(lán)雨雁

隨著門診手術(shù)、各種有創(chuàng)或無創(chuàng)檢查和治療的發(fā)展，越來越多的患者需要在手術(shù)室外接受麻醉/鎮(zhèn)靜。這些需要接受手術(shù)室外麻醉的領(lǐng)域包括無痛胃腸鏡檢查、纖維支氣管鏡檢查、介入診斷/治療、超聲影像檢查等。兒童是特殊的醫(yī)療群體，即使在進(jìn)行一些成人能配合的無創(chuàng)無痛檢查（如心臟彩超、磁共振檢查和神經(jīng)電生理檢查等）時，也會因為害怕、哭鬧而無法配合完成檢查。因此，小兒手術(shù)室外麻醉/鎮(zhèn)靜所涉及的范圍更為廣泛。我國目前開展小兒手術(shù)室外麻醉/鎮(zhèn)靜的醫(yī)療單位日漸增多，迫切需要新的指南或?qū)＜夜沧R。因此，在廣泛查詢國內(nèi)外最新文獻(xiàn)和征求小兒麻醉醫(yī)護(hù)人員意見和建議的基礎(chǔ)上形成2017版小兒手術(shù)室外麻醉/鎮(zhèn)靜專家共識，以便規(guī)范其實(shí)施條件、操作流程以及相關(guān)并發(fā)癥的防治等，利于我國小兒手術(shù)室外麻醉/鎮(zhèn)靜的安全開展和推廣。

一、小兒手術(shù)室外麻醉/鎮(zhèn)靜的種類和特點(diǎn)

手術(shù)室外麻醉/鎮(zhèn)靜主要指在手術(shù)室以外的場所，為接受手術(shù)、診斷性檢查或治療性操作的患者所實(shí)施的麻醉/鎮(zhèn)靜。小兒手術(shù)室外麻醉/鎮(zhèn)靜主要包括以下幾類：

1.影像學(xué)檢查 心臟彩超、磁共振（MRI）檢查、CT檢查、特殊B超檢查（眼部、髖關(guān)節(jié)、血管等）等。

2.功能檢查 聽力檢查、眼科檢查、神經(jīng)電生理檢查（誘發(fā)電位、腦電圖檢查）、肺功能檢查等。

3.穿刺性檢查 蛛網(wǎng)膜下隙穿刺、骨髓穿刺等。

4.內(nèi)鏡檢查：胃腸鏡檢查術(shù)、纖維支氣管鏡檢查術(shù)、膀胱鏡檢查術(shù)等。

5.介入檢查和治療 心導(dǎo)管檢查及治療、呼吸病介入治療、血管造影、局部硬化治療和經(jīng)動脈血管栓塞治療等。

6.小兒門診手術(shù) 外科手術(shù)（如包皮環(huán)切、疝囊高位結(jié)扎術(shù)、小清創(chuàng)縫合、體表小腫物切除、組織活檢、馬蹄足石膏外固定）、口腔手術(shù)（舌系帶松解、補(bǔ)牙、拔牙）、眼科手術(shù)（霰粒腫切除術(shù)、外眼拆線術(shù)）、耳鼻喉科手術(shù)（鼻腔異物取出術(shù)、耳道異物取出術(shù)、腺樣體消融術(shù)、扁桃體消融術(shù)）等。

在手術(shù)室外實(shí)施小兒麻醉/鎮(zhèn)靜，與常規(guī)手術(shù)室內(nèi)麻醉存在諸多不同。首先，此類檢查場所通常遠(yuǎn)離手術(shù)室，與麻醉科醫(yī)師配合的醫(yī)護(hù)人員通常很少接觸麻醉工作，發(fā)生緊急情況或麻醉儀器發(fā)生故障時難以得到有效的支援和幫助；其次，許多檢查在場所設(shè)計時沒有考慮到麻醉的需要，空間有限，不方便麻醉科醫(yī)師的操作；有些檢查和操作，麻醉科醫(yī)師不能一直停留在患者身邊直接觀察患者情況，需要通過觀察窗和顯示儀來觀察和監(jiān)護(hù)患者，存在對突發(fā)事件反應(yīng)滯后的可能；此外，接受手術(shù)室外麻醉/鎮(zhèn)靜的患兒大部分為門診患者，接受麻醉當(dāng)天就會離開醫(yī)院，要求麻醉效果迅速平穩(wěn)、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少。因此，在手術(shù)室外實(shí)施麻醉/鎮(zhèn)靜的難度更大，風(fēng)險更高，對麻醉科醫(yī)師的要求也更高。

二、小兒手術(shù)室外麻醉/鎮(zhèn)靜的人員和設(shè)備配置條件

（一）人員配置

1.至少1名主治醫(yī)師資格以上且有>1年小兒麻醉經(jīng)驗的麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)。

2.一個操作單位配備1名以上經(jīng)過麻醉/鎮(zhèn)靜培訓(xùn)、小兒高級生命支持培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員配合麻醉科醫(yī)師工作。

（二）設(shè)備配置

小兒手術(shù)室外麻醉的設(shè)備配置應(yīng)不低于常規(guī)手術(shù)室內(nèi)的設(shè)備，具體要求如下：

1.可靠的供氧和吸氧裝置，包括氧源、鼻導(dǎo)管/吸氧面罩、手控呼吸氣囊、簡易呼吸囊等。

2.監(jiān)測儀（可監(jiān)測脈搏血氧飽和度、心電圖、血壓、呼氣末二氧化碳，有條件者應(yīng)監(jiān)測呼氣末麻醉氣體濃度及麻醉深度）以及便攜式監(jiān)測儀（可監(jiān)測脈搏血氧飽和度和脈率）。

3.單獨(dú)的負(fù)壓吸引裝置。

4.配備除顫儀、包含急救藥物及心肺復(fù)蘇搶救設(shè)備的急救車。

5.足夠的空間和充分的照明設(shè)備。

6.復(fù)蘇/轉(zhuǎn)運(yùn)手推車。

7.有麻醉/鎮(zhèn)靜恢復(fù)室，恢復(fù)室內(nèi)應(yīng)配備氧源和吸氧裝置、負(fù)壓吸引裝置、監(jiān)護(hù)儀和搶救設(shè)備。

8.有與手術(shù)室人員快捷聯(lián)絡(luò)的通訊設(shè)備。

9.門診手術(shù)室及需要進(jìn)行氣管插管全身麻醉的場所還應(yīng)配備麻醉機(jī)/呼吸機(jī)。

三、小兒手術(shù)室外麻醉/鎮(zhèn)靜前準(zhǔn)備

（一）麻醉/鎮(zhèn)靜前評估

麻醉/鎮(zhèn)靜前評估的要求和內(nèi)容與普通擇期手術(shù)的麻醉前評估一致，從病史采集、體格檢查和輔助檢查三個方面來進(jìn)行，重點(diǎn)關(guān)注患兒以下方面的問題

1.病史采集

(1) 患兒的年齡。

(2) 患兒現(xiàn)病史，以及目前疾病對呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、肝腎功能的影響。

(3) 既往麻醉/鎮(zhèn)靜史和手術(shù)史、用藥史、過敏史和家族史。

(4) 近2周內(nèi)是否有上感史，是否存在打鼾、呼吸暫停、呼吸困難癥狀。

(5) 系統(tǒng)回顧關(guān)注：①是否存在先天性心臟疾?、谑欠翊嬖诎d癇、顱腦等神經(jīng)系統(tǒng)疾?、凼欠翊嬖跔I養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂等情況。

2.體格檢查

(1) 身高、體重。

(2) 基本生命體征：心率、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度、血壓、體溫。

(3) 呼吸系統(tǒng)：是否存在困難氣道、呼吸道梗阻癥狀、呼吸音異常等，學(xué)齡期兒童注意檢查牙齒松動情況。

(4) 循環(huán)系統(tǒng)：是否存在心律失常、心臟雜音等。

3.輔助檢查

(1) 因影像學(xué)及功能檢查而行中深度鎮(zhèn)靜治療的患兒，若無特殊病史可以不要求輔助檢查。

(2) 行全身麻醉下各種檢查可根據(jù)所在醫(yī)院實(shí)際情況有所簡化，但全身麻醉下行手術(shù)性操作的患兒，輔助檢查的評估應(yīng)與手術(shù)室內(nèi)擇期手術(shù)相同，包括基本的血常規(guī)、出凝血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、胸片。有特殊疾病或合并癥的患兒根據(jù)病情需要行其他特殊輔助檢查的評估。

4.其他

(1) 患兒是否存在反流誤吸的風(fēng)險。

(2) 胃腸鏡檢查的患兒要特別注意是否存在消化道出血及消化道梗阻的情況。

(3) 對于行介入操作的患兒要特別關(guān)注是否存在造影劑過敏史或相關(guān)藥物不良反應(yīng)史。

(4) 手術(shù)室外麻醉的患兒較多為門診患兒，最好能設(shè)置麻醉門診來完成相關(guān)評估。

（二）患者知情告知

1.告知患兒/家屬麻醉/鎮(zhèn)靜的方式、麻醉/鎮(zhèn)靜的目的及可能存在的風(fēng)險，簽署麻醉/鎮(zhèn)靜同意書，并告知麻醉/鎮(zhèn)靜前后的注意事項。

2.麻醉/鎮(zhèn)靜前禁食

對于實(shí)施全身麻醉的患兒，術(shù)前禁食應(yīng)按照“2-4-6-8”的原則，見表1 。

表1 麻醉前禁食時間

（三）儀器藥物的準(zhǔn)備

患兒在麻醉中所用到的藥物和儀器都要備好：

1.儀器準(zhǔn)備

(1) 麻醉實(shí)施中所需要用到的設(shè)備，比如全身麻醉所需的氣管導(dǎo)管、喉鏡、喉罩，區(qū)域麻醉所需的神經(jīng)刺激儀、穿刺包、B超儀（無相應(yīng)設(shè)備的單位不推薦使用區(qū)域麻醉）等。

(2) 急救所需的設(shè)備，包括不同型號的面罩、口/鼻咽通氣道、吸痰管、輔助呼吸裝置，行非氣管插管的患兒還應(yīng)常規(guī)準(zhǔn)備一套氣管插管所需的設(shè)備或喉罩。

2.藥物準(zhǔn)備

(1) 實(shí)施麻醉所需的藥物。

(2) 急救藥物：包括腎上腺素、阿托品等，如實(shí)施非氣管插管全身麻醉的患兒，還應(yīng)常規(guī)準(zhǔn)備一套進(jìn)行快速氣管插管所需的藥物。

四、麻醉與鎮(zhèn)靜的實(shí)施

（一）鎮(zhèn)靜/麻醉程度分級

根據(jù)不同檢查操作的需要，鎮(zhèn)靜/麻醉程度可分為以下幾個等級：

表2 麻醉/鎮(zhèn)靜程度分級

（二）麻醉/鎮(zhèn)靜的藥物和方法

1. 水合氯醛是兒童中深度鎮(zhèn)靜最常用的藥物。用法為口服10%水合氯醛50mg/kg，起效時間為15-30min，達(dá)峰時間約30 min，維持時間約為60-120 min，鎮(zhèn)靜成功率為70%-90%。治療劑量的水合氯醛藥效溫和，藥物不良反應(yīng)小。大劑量使用水合氯醛（>75mg/kg）可能造成呼吸抑制和心肌抑制，最大劑量不能超過1g/d。針對月齡小于1個月的早產(chǎn)兒、新生兒、重癥先天性心臟病患兒，起始劑量需要酌情減至20-40mg/kg，以免出現(xiàn)呼吸抑制，心血管意外等。

2. 苯巴比妥也是兒童鎮(zhèn)靜較常用的藥物，常用靜脈注射和肌內(nèi)注射兩種給藥方式。靜脈注射劑量為1-2mg/kg，給藥后3-5min起效，作用維持時間15-45min，但可能引起呼吸抑制和低血壓。肌內(nèi)注射劑量為2-6mg/kg，給藥后10-15min起效，作用維持時間60-120min。

咪達(dá)唑侖是最常用于麻醉/鎮(zhèn)靜的苯二氮卓類藥物，可采用靜脈注射、鼻腔給藥、口服三種方式。靜脈給藥劑量0.05-0.1mg/kg，起效時間為2-3min，維持時間為45-60min。鼻腔給藥劑量為0.5 mg/kg ，起效時間為5min?？诜踩行┝繛?.50-0.75 mg/kg，口服用藥由于首過消除效應(yīng)血藥濃度并不穩(wěn)定，不推薦首選使用。咪達(dá)唑侖可以單獨(dú)作為小兒鎮(zhèn)靜的藥物，也可以作為靜脈全身麻醉的輔助用藥。靜脈注射咪達(dá)唑侖具有“順行性遺忘”的優(yōu)點(diǎn)，但與其他麻醉鎮(zhèn)靜類藥物合用時可能出現(xiàn)蘇醒時間過長、呼吸抑制等藥物不良反應(yīng)。咪達(dá)唑侖靜脈給藥的用量，最新文獻(xiàn)對2歲以內(nèi)因腦外傷需接受腦部CT檢查的患兒進(jìn)行研究結(jié)果顯示，靜脈注射推薦劑量為0.1-0.3mg/kg。

3. 右美托咪定是近年來較常用的鎮(zhèn)靜藥物，其優(yōu)點(diǎn)是不會引起呼吸抑制。用于兒童中深度鎮(zhèn)靜最常用的方式是鼻內(nèi)給藥。單純鼻內(nèi)給予原液0.01%右美托咪定1.5-3.0μg/kg能達(dá)到85%以上的鎮(zhèn)靜成功率?；純罕乔粌?nèi)給予右美托咪定1 μg/kg后起效時間為25 min，鎮(zhèn)靜持續(xù)時間為85 min。氯胺酮（1-2mg/kg）與右美托咪定(2-3.0 μg/kg)聯(lián)合鼻內(nèi)給藥，可縮短鎮(zhèn)靜起效時間（起效時間短，11.5 ±5.7min），減少因中途轉(zhuǎn)醒所導(dǎo)致的鎮(zhèn)靜失敗，提高鎮(zhèn)靜成功率（可達(dá)95%以上），同時右美托咪定也減少氯胺酮導(dǎo)致的高血壓、心動過速、煩躁等并發(fā)癥。鼻內(nèi)給藥時可以使用特定的鼻腔給藥裝置噴鼻也可以用注射器滴鼻，鎮(zhèn)靜成功率均能達(dá)到80%以上。

4. 丙泊酚是最常用的靜脈鎮(zhèn)麻醉/鎮(zhèn)靜藥之一，具有起效快、作用時間短、蘇醒快、術(shù)后煩躁發(fā)生率低等特點(diǎn)，非常適用于小兒全身麻醉。對鎮(zhèn)痛要求不高的操作可以單純使用丙泊酚靜脈麻醉即可，對于鎮(zhèn)痛要求較高的操作可以采用丙泊酚復(fù)合阿片類藥物麻醉。小兒中深度鎮(zhèn)靜的使用劑量為1mg/kg，追加劑量0.5 mg/kg。靜脈麻醉劑量2-3mg/kg，維持劑量為2-3mg/（kg?h）。在使用過程中需注意可能出現(xiàn)短暫的呼吸抑制。丙泊酚與右美托咪定復(fù)合應(yīng)用可以降低單獨(dú)使用丙泊酚引起呼吸抑制的發(fā)生率。

5. 氯胺酮具有很強(qiáng)的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，可用于有明顯疼痛刺激操作的麻醉/鎮(zhèn)靜。小劑量靜脈注射（0.5-1mg/kg）即可達(dá)到較好的鎮(zhèn)靜效果。1-2mg/kg靜脈注射可以達(dá)到全身麻醉的效果，沒有明顯的呼吸抑制作用。靜脈注射后起效時間為1min，完全蘇醒時間為50-110min。其主要不良反應(yīng)為氣道分泌物增多，通常需要與阿托品、長托寧等抗膽堿類藥物合用。

6. 阿片類藥物通常在有疼痛刺激情況下，作為麻醉/鎮(zhèn)靜的輔助用藥使用。芬太尼、舒芬太尼是長效阿片類鎮(zhèn)痛藥，作用持續(xù)時間為30-60min。瑞芬太尼是超短效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，起效快，清除半衰期為10min，停藥后能迅速蘇醒，可用于短小門診手術(shù)的麻醉。阿片類藥物在使用劑量較大、推注速度過快時可能出現(xiàn)呼吸抑制和胸壁僵硬等并發(fā)癥。

7. 吸入麻醉藥

(1) 七氟烷是小兒吸入麻醉的首選藥物。其血/氣分配系數(shù)低，故利于麻醉誘導(dǎo)，麻醉深度和清醒速度更易于調(diào)控，肝腎副作用小，血流動力學(xué)穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛效果好，具有一定的肌松作用，可單獨(dú)用于有疼痛刺激操作的麻醉/鎮(zhèn)靜，但容易出現(xiàn)術(shù)后躁動。

(2) 氧化亞氮常用于口腔科門診治療的鎮(zhèn)靜。其麻醉誘導(dǎo)與蘇醒迅速，麻醉作用較弱，鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)，對循環(huán)功能影響小。吸入濃度30%以上可達(dá)到滿意的鎮(zhèn)靜效果。在使用過程中需注意出現(xiàn)彌散性缺氧的風(fēng)險。有腸梗阻或阻塞性肺疾病的患兒禁用。

8. 區(qū)域阻滯麻醉

區(qū)域麻醉包括局部浸潤、骶管麻醉、髂腹股溝神經(jīng)阻滯、腹橫肌平面阻滯、臂叢神經(jīng)阻滯、腕管阻滯等。區(qū)域組織麻醉對呼吸循環(huán)的影響較小，通常與全身麻醉復(fù)合使用，既減少術(shù)中全麻藥物特別是阿片類藥物的使用，縮短術(shù)后蘇醒時間，同時也可以提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。推薦在超聲或神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下實(shí)施神經(jīng)阻滯，可減少局麻藥物的使用劑量，避免局麻藥物中毒和減少神經(jīng)損傷。區(qū)域阻滯可選擇的麻醉藥物包括利多卡因、羅哌卡因、布比卡因和左旋布比卡因，使用劑量見表3。對于門診患兒，推薦使用作用時間較短的利多卡因或盡量低濃度的羅哌卡因和左旋布比卡因，避免長時間的運(yùn)動阻滯。

表3 局麻藥物的推薦濃度和容量

在超聲引導(dǎo)精確定位下行髂腹下/髂腹股溝神經(jīng)阻滯，局麻藥物的容量可低至0.075ml/kg

9. 氣管插管全身麻醉

氣管插管全身麻醉常用于操作時間長（>2h），對呼吸循環(huán)干擾大的檢查治療。該方法對于長時間或特殊體位的手術(shù)和操作可以確保有效通氣，對于頭面部及口腔內(nèi)手術(shù)操作，可以確保無分泌物或血液流到咽腔引起氣道痙攣或窒息。但該麻醉方法可能引起氣道損傷，出現(xiàn)聲音嘶啞、延遲的喉頭水腫等，建議常規(guī)拔管后行霧化。

對于沒有靜脈通路的患兒可采用6%七氟烷+6L/min O2吸入誘導(dǎo)；對于已有靜脈通路的患兒可直接靜脈注射丙泊酚2-3mg/kg誘導(dǎo)，待患兒入睡后追加阿片類藥物和神經(jīng)肌肉阻滯藥（如舒芬太尼0.3μg/kg和順式阿曲庫銨0.2mg/kg），待達(dá)到插管條件后根據(jù)手術(shù)方式選擇經(jīng)鼻或經(jīng)口置入氣管導(dǎo)管。術(shù)中采用2%-3%七氟烷吸入和/或丙泊酚50-200μg/(kg?min)靜脈輸注維持。術(shù)后拔管后常規(guī)霧化吸入布地奈德+腎上腺素預(yù)防喉頭水腫。

10. 使用喉罩的全身麻醉

使用喉罩的全身麻醉適用于短時間（<2h）手術(shù)/操作的麻醉。以6%七氟烷+6L/min O2吸入或丙泊酚2-3mg/kg靜注誘導(dǎo)，待患兒入睡、下頜松弛后置入喉罩。術(shù)中以2%-3%七氟烷+2-3L/min O2吸入維持和/或丙泊酚50-200μg/(kg?min)靜脈泵注維持。該麻醉方法能保持氣道通暢，可進(jìn)行輔助呼吸，可不使用肌松藥物，患兒蘇醒快。放置不準(zhǔn)確偶有術(shù)后咽喉痛和軟組織損傷。使用過程中需注意喉罩漏氣可能造成胃脹氣而誘發(fā)嘔吐。

（三）麻醉中監(jiān)護(hù)

在實(shí)施麻醉/鎮(zhèn)靜的過程中，需要對患兒進(jìn)行持續(xù)的觀察和監(jiān)測。要全程觀察患兒的皮膚顏色/唇色、呼吸情況，監(jiān)測患兒生命體征。

1. 麻醉/鎮(zhèn)靜中監(jiān)測常規(guī)應(yīng)包括監(jiān)測心律、血壓、脈搏血氧飽和度。

2. 實(shí)施全身麻醉的患兒以及存在心臟功能異常的患兒應(yīng)常規(guī)檢查心電圖。

3. 實(shí)施氣管插管全身麻醉的患兒還應(yīng)常規(guī)監(jiān)測呼氣末二氧化碳。由于脈搏氧飽和度的監(jiān)測存在滯后性，對于在麻醉科醫(yī)師需要遠(yuǎn)離患兒的檢查/操作，建議常規(guī)監(jiān)測呼氣末二氧化碳，以便及時發(fā)現(xiàn)呼吸異常情況。

4. 有條件的情況下可行麻醉深度監(jiān)測、呼氣末麻醉氣體濃度監(jiān)測。

5. 對于心導(dǎo)管檢查及其他持續(xù)時間較長、對血流動力學(xué)影響較大的檢查或手術(shù)，需要進(jìn)行有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測和血?dú)夥治觥?/strong>

6. 小兒體溫調(diào)節(jié)功能不全，體溫易隨環(huán)境溫度而改變，如檢查或手術(shù)時間長，應(yīng)保持適當(dāng)?shù)沫h(huán)境溫度，監(jiān)測體溫，采取電熱毯或暖風(fēng)機(jī)等保溫措施，一旦體溫下降，應(yīng)予復(fù)溫。

（四）麻醉/鎮(zhèn)靜方式的選擇

在選擇手術(shù)室外麻醉/鎮(zhèn)靜方式時需要考慮到患兒的一般情況、手術(shù)或檢查所需要的時間、操作檢查對患兒的刺激，操作者的熟練程度等，針對不同的檢查選擇不同的麻醉/鎮(zhèn)靜方式，基本原則如下:

1. 無創(chuàng)無痛性檢查

包括影像學(xué)檢查、功能檢查，要求患兒達(dá)到中度至深度鎮(zhèn)靜即可?？刹捎每诜下热?、靜脈或肌內(nèi)注射苯巴比妥、右美托咪定鼻內(nèi)給藥等方法。麻醉/鎮(zhèn)靜過程中持續(xù)觀察患兒的皮膚顏色/唇色、呼吸情況，間斷監(jiān)測心律、脈搏血氧飽和度、血壓等生命體征。這一類別的鎮(zhèn)靜可由經(jīng)過心肺復(fù)蘇培訓(xùn)、氣道管理培訓(xùn)及相應(yīng)鎮(zhèn)靜培訓(xùn)的內(nèi)科醫(yī)師或護(hù)士來完成。

2. 輕度疼痛刺激的操作

包括穿刺性檢查、內(nèi)鏡檢查、口腔科檢查、門診異物取出及門診小手術(shù)等，需要患兒在深度鎮(zhèn)靜或在全身麻醉下完成?？刹捎帽捶屿o脈全身麻醉、局部麻醉復(fù)合靜脈全身麻醉、七氟烷/氧化亞氮吸入麻醉、小劑量氯胺酮麻醉/鎮(zhèn)靜等方法。麻醉/鎮(zhèn)靜過程中持續(xù)監(jiān)測患兒心律、脈搏血氧飽和度、血壓，全身麻醉的患兒應(yīng)持續(xù)監(jiān)測心電圖，有條件的情況下還應(yīng)持續(xù)監(jiān)測呼氣末二氧化碳。

3. 有明顯疼痛刺激、持續(xù)時間長或?qū)純汉粑h(huán)干擾較大的操作

包括介入檢查和治療、心導(dǎo)管檢查、口腔科補(bǔ)牙、部分門診手術(shù)等，需要患兒在全身麻醉下才能完成。采用復(fù)合阿片類藥物或區(qū)域阻滯的全身麻醉，氣管插管（喉罩）全身麻醉等方法。麻醉過程中應(yīng)持續(xù)監(jiān)測心律、脈搏血氧飽和度、血壓、心電圖和呼氣末二氧化碳。

4. 疑有顱內(nèi)高壓的小兒慎用深度鎮(zhèn)靜，呼吸抑制所導(dǎo)致的PaCO2增高有可能加重顱內(nèi)高壓，在麻醉/深度鎮(zhèn)靜時應(yīng)加強(qiáng)氣道的管理和氧合情況的監(jiān)測。

五、幾種常見小兒手術(shù)室外操作的麻醉/鎮(zhèn)靜

（一）影像學(xué)檢查和功能檢查的麻醉/鎮(zhèn)靜

這類檢查包括心臟彩超、磁共振(MRI)檢查、CT檢查、核醫(yī)學(xué)檢查（如SPECT、PET）、聽力檢查、眼科檢查、神經(jīng)電生理檢查等。其特點(diǎn)是檢查本身對患兒的生命體征沒有干擾，沒有疼痛刺激，但可能存在聽覺、觸覺和視覺的刺激，因此這類檢查僅需要達(dá)到中度至深度鎮(zhèn)靜的程度，即可滿足檢查的需要。通常選用的鎮(zhèn)靜方式為口服水合氯醛。當(dāng)單純使用水合氯醛鎮(zhèn)靜失敗時可以采用咪達(dá)唑侖0.05-0.1mg/kg靜脈注射或右美托咪定鼻內(nèi)給藥0.5-1μg/kg進(jìn)行補(bǔ)救。也有兒童醫(yī)院首選右美托咪定聯(lián)合氯胺酮鼻內(nèi)給藥的方式予以鎮(zhèn)靜，若鎮(zhèn)靜失敗給予2%-3%七氟烷吸入補(bǔ)救。當(dāng)使用補(bǔ)救方式后患兒仍不能達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜狀態(tài)而無法完成檢查時，則需要在做好禁食準(zhǔn)備以后采用丙泊酚靜脈全身麻醉/鎮(zhèn)靜的方法。具體操作為：緩慢靜脈注射丙泊酚初始負(fù)荷劑量1-1.5mg/kg（5%葡萄糖液稀釋丙泊酚為0.33%），待患兒睫毛反射消失、全身肌肉松弛、吸空氣情況下SpO2＞95%即達(dá)到鎮(zhèn)靜要求。如果檢查時間過長，可間斷靜脈追加丙泊酚1mg/kg。給藥和檢查期間必須持續(xù)監(jiān)測患兒的生命體征，備好吸氧裝置。

MRI的患者監(jiān)測：由于磁場作用，普通的監(jiān)護(hù)儀均不能使用，需采用特殊的與磁場兼容的監(jiān)測儀。如果沒有此類監(jiān)測儀，可以在不影響檢查圖像效果的情況下使用便攜式無線經(jīng)皮SpO2監(jiān)測儀同時監(jiān)測患者的心率及SpO2，由護(hù)士或患者家屬觀察數(shù)據(jù)，或通過攝像監(jiān)控系統(tǒng)同步傳輸?shù)組RI室外監(jiān)測屏上，便于麻醉科醫(yī)師監(jiān)控。另一種監(jiān)測的方法是進(jìn)行PETCO2監(jiān)測，采用延長的旁流式采樣管行PETCO2監(jiān)測是判斷通氣是否恰當(dāng)?shù)挠行Х椒?，但是取樣管過長使信號的傳導(dǎo)有時間延誤，禁用主流式傳感器。同時需注意所有接觸患兒的監(jiān)護(hù)設(shè)備沒有磨損所致金屬線的外露，否則會導(dǎo)致患兒灼傷。有條件者需監(jiān)測患兒咽溫或肛溫，以免檢查過程中中心體溫升高過多。

（二）胃腸鏡檢查

一般的胃鏡檢查和活檢對鎮(zhèn)痛要求不高，通常采用單純丙泊酚靜脈麻醉的方法即可滿足要求。緩慢注射丙泊酚初始負(fù)荷劑量2-3mg/kg，待患兒睫毛反射消失，全身肌肉松弛，呼吸平穩(wěn)即可開始操作。如操作時間過長或刺激較大時可間斷追加丙泊酚1-2mg/kg，也可采用持續(xù)靜脈泵注丙泊酚2-3mg/(kg?h)進(jìn)行維持。口咽部的表面麻醉可以減輕胃鏡通過口咽部引起的嗆咳。

腸鏡檢查操作時間較長，且腸管注氣和牽拉可引起惡心、疼痛甚至腸痙攣等，其刺激較胃鏡大。在注射丙泊酚的同時負(fù)荷小劑量芬太尼（1-2μg/kg）或舒芬太尼（0.1-0.2μg/kg）。也可以負(fù)荷小劑量右美托咪定1-1.5μg/kg（靜脈緩慢推注或鼻內(nèi)給藥）。右美托咪定鼻內(nèi)給藥復(fù)合丙泊酚靜脈注射用于胃腸鏡檢查，比單獨(dú)使用丙泊酚和丙泊酚復(fù)合芬太尼蘇醒時間更快，丙泊酚使用量更少。

對于存在活動性消化道出血，反流誤吸高風(fēng)險的患兒以及行食管擴(kuò)張術(shù)的患兒，由于操作過程對呼吸干擾較大，容易出現(xiàn)呼吸道并發(fā)癥，建議采用氣管插管全身麻醉的方法實(shí)施麻醉/鎮(zhèn)靜。

（三）纖維支氣管鏡檢查

纖維支氣管鏡檢查過程中檢查醫(yī)師和麻醉科醫(yī)師共用氣道，會增加麻醉科醫(yī)師氣道管理的難度，并且增加患兒通氣困難。纖維支氣管鏡的檢查對氣道黏膜刺激較大，麻醉/鎮(zhèn)靜深度不夠可能會造成患兒嗆咳引起氣道痙攣或喉痙攣。最理想的鎮(zhèn)靜狀態(tài)是在檢查過程中既要保持足夠的鎮(zhèn)靜深度又不使患兒出現(xiàn)呼吸抑制。因此表面麻醉復(fù)合全身麻醉是纖維支氣管鏡檢查最佳的麻醉方式。

靜脈緩慢注射丙泊酚1-2mg/kg，待患兒入睡，睫毛反射消失后，使用利多卡因進(jìn)行表面麻醉。充分表面麻醉后，置入纖維支氣管鏡進(jìn)行檢查。在檢查過程中可根據(jù)麻醉深度間斷給于丙泊酚1-2mg/kg或靜脈持續(xù)泵注丙泊酚2-3mg/(kg?h)進(jìn)行維持。檢查過程中可以復(fù)合小劑量芬太尼或舒芬太尼抑制氣道操作的刺激。

檢查過程中應(yīng)盡量維持患兒的自主呼吸，呼吸管理可以采用鼻導(dǎo)管吸氧或間斷面罩吸氧，也可通過支氣管鏡進(jìn)行高頻通氣。如檢查時間較長，操作復(fù)雜可采用喉罩通氣。

（四）介入檢查和治療

小兒介入檢查和治療包括局部硬化、血管造影和經(jīng)動脈血管栓塞治療。

治療體表血管瘤、淋巴管畸形等局部硬化操作時間短，對患者呼吸循環(huán)干擾較小，可采用單純靜脈麻醉或單純吸入麻醉的方法。由于在穿刺和注藥的過程中存在疼痛刺激，可復(fù)合芬太尼1-2μg/kg或舒芬太尼0.1-0.2μg/kg靜脈注射達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛效果。也可以采用復(fù)合區(qū)域阻滯或局部麻醉的方法，以提供較好的鎮(zhèn)痛效果，減少全身麻醉藥物的使用。

對于血管造影，以及針對視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、動靜脈畸形、KT綜合征和KM綜合征的經(jīng)動脈栓塞治療等由于手術(shù)操作時間長，可能對循環(huán)存在較大干擾，建議采用氣管插管全身麻醉的方法。

心導(dǎo)管檢查與治療主要用于先天性心臟病患兒的診斷、檢查和治療。在心導(dǎo)管檢查/治療過程中需要維持患兒的呼吸循環(huán)在相對穩(wěn)定的狀態(tài)來確保診斷的準(zhǔn)確性（避免二氧化碳和SpO2過高或過低造成檢查結(jié)果的不準(zhǔn)確），同時心導(dǎo)管檢查/治療對患兒的刺激較大，需要保持足夠的麻醉深度避免患兒在檢查過程中蘇醒或出現(xiàn)體動，建議采用喉罩通氣或氣管插管全身麻醉的方法。

在心導(dǎo)管操作以及腦血管造影檢查過程中，建議持續(xù)進(jìn)行有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測，間斷進(jìn)行血?dú)夥治觥?/strong>

呼吸病介入治療，包括熱消融（電凝、氬氣刀、激光刀）、冷凝治療、球囊擴(kuò)張及安置氣管支架等，由于手術(shù)操作時間長，需在氣道內(nèi)操作，需采用喉罩通氣全身麻醉的方法。激光刀治療時，需將吸入氧濃度降低至40%以下，以防氣道燒傷。具體可參見《(支)氣管鏡診療鎮(zhèn)靜麻醉的專家共識(2014)》。

（五）口腔門診檢查/治療

口腔門診的檢查和治療常常由于患兒的焦慮、恐懼、哭鬧難以在清醒狀態(tài)下完成?？谇徊僮鬣徑粑?，且口腔內(nèi)沖洗液容易進(jìn)入氣道造成嗆咳、氣道痙攣等并發(fā)癥，因此口腔門診操作的麻醉/鎮(zhèn)靜對麻醉科醫(yī)師提出了更高的挑戰(zhàn)。在實(shí)施兒童鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛下口腔門診治療前，根據(jù)兒童的身體狀況制定相應(yīng)的治療方案。

兒童鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛下口腔門診治療的常用方法包括口服藥物鎮(zhèn)靜下口腔治療、經(jīng)鼻氧化亞氮吸入鎮(zhèn)靜下口腔治療、深度鎮(zhèn)靜下口腔治療以及全身麻醉下口腔治療等幾種類型。

舌系帶延長術(shù)、唇部腫物切除術(shù)、拔牙等手術(shù)時間短、對患兒刺激小，采用全憑靜脈深度鎮(zhèn)靜或全憑吸入麻醉聯(lián)合完善的局部浸潤麻醉即可達(dá)到滿意的麻醉效果。以6%七氟烷+6L/min O2吸入誘導(dǎo)，待患兒入睡后建立靜脈通路（推薦），并對手術(shù)部位實(shí)施局部浸潤麻醉。使用鼻導(dǎo)管/鼻腔通氣管吸入3%-4%七氟烷+2L/minO2維持麻醉/鎮(zhèn)靜深度，逸氣閥設(shè)為30cmH2O。

多發(fā)齲齒需要補(bǔ)牙以及復(fù)雜多生牙拔除等手術(shù)持續(xù)時間長、疼痛刺激較大且操作過程中沖洗液較多的口腔治療，建議使用氣管內(nèi)插管全身麻醉的方法，既能維持足夠的麻醉深度，又有利于術(shù)中氣道管理。應(yīng)選用加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管或塑形氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻氣管插管，為口腔醫(yī)師提供較好的術(shù)野條件。插管前鼻腔充分潤滑及收縮鼻腔黏膜血血管，避免鼻腔出血；拔管前應(yīng)充分吸盡口腔內(nèi)及鼻腔內(nèi)的分泌物和沖洗液；拔管后常規(guī)霧化吸入布地奈德+腎上腺素預(yù)防喉頭水腫。

六、小兒手術(shù)室外麻醉/鎮(zhèn)靜常見問題及處理

小兒手術(shù)室外麻醉/鎮(zhèn)靜并發(fā)癥的發(fā)生率為4.8%-5.9%，且年齡越小的患兒（<1歲）以及ASA分級為Ⅲ級及Ⅲ級以上的患兒發(fā)生并發(fā)癥尤其是嚴(yán)重并發(fā)癥的幾率越高。

（一）呼吸道并發(fā)癥

呼吸道并發(fā)癥是小兒手術(shù)室外麻醉最常見的并發(fā)癥，約占所有并發(fā)癥的50%左右，絕大多數(shù)可通過吸氧或面罩加壓給氧得到緩解。其中呼吸抑制和呼吸道梗阻（舌后墜和氣道痙攣）最為常見：

1. 呼吸抑制 大多數(shù)小兒手術(shù)室外麻醉會保留患兒自主呼吸，當(dāng)麻醉/鎮(zhèn)靜較深時可能出現(xiàn)呼吸抑制，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)及時面罩給氧輔助通氣直到呼吸恢復(fù)為止。如不能恢復(fù)，應(yīng)進(jìn)行氣管插管控制呼吸或喉罩輔助通氣。

2. 舌后墜 肥胖患兒、扁桃體肥大患兒以及麻醉較深的情況下，容易出現(xiàn)舌后墜，當(dāng)出現(xiàn)舌后墜時可使患兒輕度頭后仰并托起下頜，如仍無改善可采用鼻/口咽通氣道甚至喉罩輔助通氣。

3. 喉痙攣、支氣管痙攣 當(dāng)麻醉較淺時，檢查操作刺激可能造成患兒出現(xiàn)氣道痙攣，尤其在纖維支氣管鏡檢查中更容易發(fā)生。當(dāng)氣道痙攣發(fā)生后應(yīng)立即停止檢查操作，面罩加壓給氧，加深麻醉，如仍無緩解應(yīng)及時給予神經(jīng)肌肉阻滯劑行氣管插管控制呼吸。

（二）循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥

1. 心律失常 心律失常是心導(dǎo)管檢查中最常見的并發(fā)癥，多因?qū)Ч芑蛟煊皠┲苯哟碳ば膬?nèi)膜所致。心律失常以室性早搏、室性或室上性心動過速及傳導(dǎo)阻滯多見，通常不需要藥物治療，將導(dǎo)管前端退離右室壁，暫停操作，?？苫謴?fù)竇性心律。室性心動過速、多源性室性早搏、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，極易發(fā)展成心室顫動、心搏驟停，應(yīng)立即停止操作，用利多卡因或阿托品、異丙腎上腺素等藥物治療。心動過緩可因?qū)Ч艽碳に?，但低氧血癥、酸中毒、心排出量低也可以引起，出現(xiàn)心動過緩時除了藥物治療外還應(yīng)查找原因。

2. 低血壓 麻醉期間缺氧、失血、嚴(yán)重心律失常、麻醉處理不當(dāng)?shù)仁堑脱獕旱某Ｒ娫?。心?dǎo)管檢查時失血、抽血做血氧測定，有時可致低齡嬰兒難以耐受而致低血容量、低血壓。肺動脈瓣狹窄行球囊擴(kuò)張時，可出現(xiàn)一過性血壓下降，麻醉期間應(yīng)開放靜脈通路，及時輸液輸血及應(yīng)用藥物，根據(jù)不同原因及時糾正低血壓。

（三）其他

1. 蘇醒期躁動 躁動是小兒麻醉后蘇醒期常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約為8.6%，尤其常見于單純吸入麻醉的患兒。建議術(shù)中適當(dāng)使用右美托咪定，以降低術(shù)后躁動的發(fā)生率。術(shù)后躁動一旦出現(xiàn)，不管有無疼痛，低劑量的芬太尼（2ug/kg鼻內(nèi)給藥或1-2.5μg/kg靜脈注射）都可減輕躁動的程度和持續(xù)時間。術(shù)后復(fù)蘇觀察期間可使用約束帶，避免患兒因躁動出現(xiàn)墜床的風(fēng)險。疼痛是小兒手術(shù)室外麻醉的常見問題之一，也是術(shù)后躁動的原因之一。建議采用聯(lián)合局麻藥、NSAIDs及阿片類鎮(zhèn)痛藥的多模式鎮(zhèn)痛來管理術(shù)后疼痛。

2. 惡心嘔吐 惡心嘔吐是小兒麻醉可能發(fā)生的并發(fā)癥。建議術(shù)中常規(guī)預(yù)防性使用抑制嘔吐藥物，推薦藥物為格拉司瓊20μg/kg靜脈推注，如術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐應(yīng)繼續(xù)留院觀察，直到癥狀緩解為止。

3. 介入局部硬化手術(shù) 注射無水酒精后1-30min可出現(xiàn)急性肺動脈高壓危象，可用面罩加壓給氧控制呼吸，多巴胺0.1mg/kg單次靜脈推注，效果不理想者給予腎上腺素0.1ug/kg靜脈推注，效果不理想3-5min后可重復(fù)給予。

七、小兒手術(shù)室外麻醉/鎮(zhèn)靜后管理

小兒手術(shù)室外麻醉/鎮(zhèn)靜的患者多數(shù)為門診患者，麻醉后直接離院回家，失去了醫(yī)護(hù)人員的觀察護(hù)理和及時救治的條件。因此，充分的麻醉/鎮(zhèn)靜后復(fù)蘇、嚴(yán)格掌握離院指征以及對患兒家長的詳盡指導(dǎo)至關(guān)重要。

（一）麻醉鎮(zhèn)靜后復(fù)蘇

所有麻醉/鎮(zhèn)靜后的患兒都需要在復(fù)蘇室觀察30min以上，并由專人及時觀察記錄復(fù)蘇情況，達(dá)到離室標(biāo)準(zhǔn)后方可離開（表4）。未能達(dá)到復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)者應(yīng)留在復(fù)蘇室繼續(xù)觀察。門診患兒如發(fā)生蘇醒延遲，過敏或呼吸循環(huán)不穩(wěn)定、嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥者應(yīng)收入院繼續(xù)觀察治療。

表4 改良Aldrete評分

當(dāng)改良Aldrete評分≥9分或改良Aldrete評分不低于鎮(zhèn)靜前評分時，患兒可離開復(fù)蘇室。

（二）離院標(biāo)準(zhǔn)

麻醉/鎮(zhèn)靜后直接回家的患兒必須確認(rèn)其呼吸循環(huán)穩(wěn)定，無明顯疼痛及惡心嘔吐，手術(shù)區(qū)域無明顯出血，且有家長陪同的情況下方可離院。除此以外，根據(jù)不同的麻醉方法還要達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)方可離開醫(yī)院。

1. 中深度鎮(zhèn)靜患兒的離院標(biāo)準(zhǔn)

單獨(dú)使用水合氯醛鎮(zhèn)靜的患兒自最后一次用藥時間起，需在醫(yī)院觀察1h以上方可離院。

復(fù)合使用其他麻醉/鎮(zhèn)靜藥物鎮(zhèn)靜的患兒需達(dá)到改良Aldrete評分≥9分并至少觀察11h以上方可離院。

2. 全身麻醉后離院標(biāo)準(zhǔn)

(1) 非氣管插管全身麻醉的患兒蘇醒后1h以上，經(jīng)醫(yī)師評估改良Aldrete 評分=10分或不低于鎮(zhèn)靜前評分且進(jìn)食后無惡心嘔吐方可離院。

(2) 氣管插管（包括喉罩）的患兒需在拔管后4h以上，完成霧化，經(jīng)醫(yī)師評估Aldrete 評分=10分或不低于鎮(zhèn)靜前評分且進(jìn)食后無惡心嘔吐后可離院。

3. 區(qū)域阻滯患兒的離院標(biāo)準(zhǔn)

除了以上全身麻醉后標(biāo)準(zhǔn)外，實(shí)施區(qū)域阻滯的患兒還應(yīng)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)方可離院：

(1) 下肢感覺正常，肌力及本體感覺恢復(fù)。

(2) 交感神經(jīng)功能恢復(fù)：包括肛周感覺恢復(fù)、足底反射正常及拇指本體感覺恢復(fù)。

（三）麻醉/鎮(zhèn)靜后注意事項

即使患兒已經(jīng)達(dá)到離院標(biāo)準(zhǔn)，但是藥物的殘留作用可能依然存在，約半數(shù)患者在術(shù)后1-2d依然存在觀察力、判斷力、肌張力等方面的問題，所以必須向家長說明以下注意事項：

1. 患兒在麻醉后24h內(nèi)必須有專人看護(hù)，下地行走需要預(yù)防跌倒。

2. 進(jìn)食的順序遵從清水-流質(zhì)食物-固體食物的順序，逐漸加量，以不出現(xiàn)腹脹、惡心嘔吐為原則。

3 . 如有傷口疼痛可遵醫(yī)囑服用少許非甾體類抗炎藥。

4. 有任何不適請及時回院就診或于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。

5. 請家長記錄緊急情況下的求助電話，提供醫(yī)院24h值班電話。

6. 有條件的醫(yī)院可以設(shè)立一個專門的崗位提供術(shù)后48h的電話隨訪。

參考文獻(xiàn)（略）

編輯：米喳

校對：因愛而生，詹成軍

溫馨提示：本平臺已開通文章搜索功能，可關(guān)注后發(fā)送關(guān)鍵詞體驗。

歡迎您在下方留言↓↓↓