來源｜華山感染病例原作者｜程琦徐斌盧清張文宏病例編寫｜顧雨薇李發紅原題｜良惡成謎，針鋒見底衣帶漸寬人消瘦阿城是個45歲的中年男性，平常工作結束后便回家陪陪父母、妻兒，日子自在適宜。2017年伊始，阿城突然自覺近日消瘦明顯，想想這段時間也并沒

來源｜華山感染

病例原作者｜程琦 徐斌 盧清 張文宏

病例編寫｜顧雨薇 李發紅

原題｜良惡成謎，針鋒見底

衣帶漸寬人消瘦

阿城是個45歲的中年男性，平常工作結束后便回家陪陪父母、妻兒，日子自在適宜。

2017年伊始，阿城突然自覺近日消瘦明顯，想想這段時間也并沒有減肥節食，生活也和往常一樣，也并無不適，怎么就3個月愣是瘦了10斤左右呢？阿城非常警覺，懷疑是不是自己身體出現了什么毛病，便去了當地人民醫院進行檢查。在醫院，阿城進行了血常規、肝腎功能、電解質等常規檢查，并沒有發現有什么特殊的，但B超、上腹部CT（圖1）的結果就不是那么妙了，顯示有肝內多發占位性病變，肝周少量積液，肝門及腹膜后多發淋巴結腫大，雙腎多發囊腫。阿城被嚇到了，肝內的這些占位性病變會是什么？

圖1 上腹部CT

黃花一地是腫瘤？

當地的醫生警覺，建議阿城進一步做了PET-CT的檢查。PET-CT被稱之為追蹤腫瘤的“雷達”。很快，PET-CT報告出來，結果顯示右肝6、7段多發軟組織及結節伴代謝活躍，考慮惡性腫瘤性病變，首先考慮以膽管細胞癌伴肝內轉移，縱隔2R、4R、7R、8R、9R區、腹腔肝門胰頭及賁門癌。腹膜后腹主動脈及腔靜脈旁多發淋巴結腫大伴代謝活躍，均考慮轉移，左肺舌段及右肺中葉少許炎性纖維灶，冠狀動脈左支鈣化，膽囊微小結石，右腎微小鈣化（圖2）。

這個結果如同當頭棒喝，阿城猝不及防，心如死灰。但又有什么辦法，年紀尚輕，無論什么病，都得想辦法治療。5月2日，阿城來到上海某三甲醫院行做了肝穿刺檢查，以明確肝臟占位的具體性質，同時行胸部CT顯示兩肺多發微小炎性結節，兩下肺及右肺中葉少許慢性炎癥，縱隔淋巴結腫大。

難題未解熱來襲

禍不單行，阿城肝穿刺后開始出現發熱，體溫最高38.5℃，同時有畏寒寒戰，但并沒有咳嗽、咳痰的表現。一開始，阿城是5月3日早晨6時出現發熱，隨后體溫逐漸上升至38.5℃，下午出汗后體溫逐漸下降，但之后變成每日下午出現發熱。

鑒于阿城術前并沒有發熱的表現，醫生考慮肝穿刺術后感染可能大，于是予以拉氧頭孢、頭孢他啶等治療，但1周后體溫未見好轉。此時肝穿結果回報為壞死組織中未見真菌菌絲及孢子，抗酸陰性，傾向炎性假瘤伴大片壞死。

5月11日，由于體溫反復升高，阿城完善了血培養檢查，結果報人葡萄球菌，外院醫生繼續予以甲硝唑、美羅培南等藥物治療，3周后阿城體溫仍然居高不下。

華山論道求謎底

阿城不堪病情的“折磨”，為進一步診治，5月24日入住華山醫院感染科科。直至此時，阿城的體重已經下降了20斤。

入院查體

體溫38.8℃，脈搏100次/分，呼吸19次/分，血壓134/86mmHg，MEWS 3分，身高 170 cm，體重 80 kg

神志清楚，發育正常，營養較差，回答切題，自動體位，查體合作，步入病房，全身皮膚黏膜未見異常，無肝掌，全身淺表淋巴結無腫大。未見皮下出血點，未見皮疹。頭顱無畸形，眼瞼正常，瞼結膜未見異常，鞏膜無黃染。雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳郭無畸形，外耳道無異常分泌物，無乳突壓痛。外鼻無畸形，鼻通氣良好，鼻中隔無偏曲，鼻翼無扇動，兩側副鼻竇區無壓痛，口唇無發紺。雙腮腺區無腫大，頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形，胸骨無壓痛；雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音。心率100次/分，律齊；腹平坦，腹壁軟，全腹無壓痛，無肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝腎臟無叩擊痛，腸鳴音4次/分。肛門及外生殖器未見異常，脊柱、四肢無畸形，關節無紅腫，無杵狀指（趾），雙下肢無水腫。肌力正常，肌張力正常，生理反射正常，病理反射未引出。

外院實驗室及輔助檢查

血常規（2017年5月24日）：白細胞6.57×10^9/L，紅細胞3.7×10^12/L，血紅蛋白 103g/L，中性粒細胞0.604，淋巴細胞0.23，單核細胞0.161，嗜酸性粒細胞0.002，嗜堿性粒細胞0.003，血小板339×10^9/L。

尿常規（2017年5月25日）：澄清，黃色，尿膽原陰性，潛血陰性，膽紅素陰性，酮體陰性，葡萄糖陰性，蛋白質（+）。

肝腎功能、電解質、DIC均正常。

血糖6.4mmol/L。

血沉114 mm/h（↑），C反應蛋白74.9mg/L，鐵蛋白1850ng/ml，降鈣素原0.09ng/ml。

乙肝、丙肝標志物均陰性。

血免疫球蛋白G 28.2g/ml，血免疫球蛋白A 5.51g/ml，血免疫球蛋白M 0.86g/L；κ輕鏈6.34g/ml，λ輕鏈3.82g/ml，KAP/LAM 1.66。

抗核抗體陽性+，滴度1∶100。

ProBNP：67.8pg/ml。

腫瘤標志物正常。

甲狀腺功能：促甲狀腺激素0.729mIU/L，三碘甲腺原氨酸1.19nmol/L，甲狀腺素91.4nmol/L，游離三碘甲腺原氨酸2.88pmol/L，游離甲狀腺素11.93pmol/L，T3攝取率33%Uptake。

T-SPOT.TB：抗原A（ESAT-6）孔 >30，抗原B（CFP-10）孔 >50 。

胸部CT平掃（2017年5月2日）：兩肺多發微小炎性結節，右肺中葉少許慢性炎癥，縱隔淋巴結腫大。

肝臟MRI（2017年5月2日）：肝臟多發MT（轉移瘤機會大）。胃小彎側、肝門及后腹膜淋巴結腫大，左腎靜脈近段受侵犯可能。雙腎囊腫。

肝臟超聲造影（2017年5月2日）：肝內多發實質結節占位-考慮炎癥病變較MT可能大。

阿城進入感染科后，再次進行體格檢查依舊未見明顯異常，他既往沒有肝炎的病史，沒有結核感染或接觸史。

收入院后，負責診治的程琦、徐斌醫生同查房教授們一起分析討論了阿城的病情特點：

阿城是個中年男性，以消瘦、體重明顯下降起病，外院肝臟B超、肝臟增強CT、肝臟MRI增強、PET-CT均傾向腫瘤肝內轉移。外院行肝穿刺，沒有找到腫瘤的依據，也沒有明顯病原學依據。且肝穿刺后出現發熱，多種抗生素治療無效，這發熱是肝穿刺后的細菌感染還是和原發病相關，尚未確定。阿城既往體健，也沒有病毒性肝炎、自身免疫性肝炎等肝病病史。

那阿城的肝臟多發占位及腹腔多處淋巴結腫大，究竟是腫瘤還是非腫瘤呢？多個影像學檢查均劍指“腫瘤”，但是病理金標準沒找到腫瘤細胞。答案是什么，最終診斷仍撲朔迷離，懸而未決。必須繼續取證！

阿城繼續完善了一些重要檢查：

Hb:103↓g/L，血沉:114↑mm/h，CRP:74.9↑mg/L，鐵蛋白:1850↑ng/mL；血T-SPOT.TB 陽性（A孔>30，B孔>50）。

肝臟CT增強（5月24日）檢查示肝內多發占位性病變，肝周少量積液，肝門及腹膜后多發腫大淋巴結，惡性腫瘤可能。

肝臟MRI增強（5月25日）示肝內多發占位，伴肝周少量積液，腹腔多發腫大淋巴結；考慮肝內多發膿腫可能大。

肝臟MRI增強傾向感染，這讓徐斌醫生對之前影像學結果的判斷存疑。循著 “No meat, No treat”的原則，徐斌醫生和阿城及其家人再次溝通，我們需要再取肝臟病灶組織，尋找證據。

于是，5月25日阿城再次行B超下行肝穿刺，約1周后肝組織病理回報炎癥改變，醫生有些失落，阿城及家人是又喜又悲。

阿城入院后盡管給予抗感染治療，但依然有發熱。追溯源頭，一般來說，肝穿刺術后發熱常為細菌感染，陽性菌多見。阿城在外院曾血培養人葡萄球菌陽性，在我院多次血培養陰性，查血常規示白細胞計數正常，僅有輕度貧血。血沉、CRP、鐵蛋白等明顯升高但均為非特異性指標，并且多種廣譜抗生素（頭孢他啶、美羅培南等）治療無效。由此，徐斌醫生及帶組教授均認為，阿城肝穿刺術后繼發細菌感染依據不足。外院血培養結果考慮污染可能大。

那么，發熱是不是就是與肝臟占位相關呢？阿城的肝臟占位性質不明，發熱原因有待排查，不可不謂疑難棘手。如果是腫瘤，反復肝穿為何惡性證據如此難尋？如果是感染，加強抗細菌治療后卻并無好轉，那病原體究竟是什么? 無數的疑問充斥醫生的腦海，醫生討論后一致認為：目前既不能排除肝臟腫瘤的可能，也需考慮存在肝臟特殊病原體的感染，如真菌、寄生蟲、結核分枝桿菌等。

堅持不懈見真相

取證，取證，還是取證！盡管阿城已經挨了兩針，做了兩次肝臟穿刺活檢，但是真相仍未明。下一步該怎么走？從醫生的理性來說，唯一的路就是“三行肝穿”，尋找依據，是腫瘤，是感染，盡百分百全力尋找證據。于是，徐斌醫生再次同阿城講明目前現狀，深陷“晚期腫瘤”恐懼的阿城，輾轉難眠了一晚，次日清晨終于鼓起勇氣，那就再“穿”。

5月31日，阿城再次躺在了肝穿刺的手術床上，只祈禱這次能抓到真兇。肝穿刺非常順利，這次醫生不僅將肝組織送去做常規的病理，還送檢二代測序，尋找感染病原。

在等待結果的同時，躺在病床上的阿城病情仍在進展，整天高熱，持續消瘦，進食不佳。綜合分析阿城的臨床表現、輔助檢查、血T-SPOT.TB陽性結果，主診醫生大膽地預判，阿城的肝臟占位可能為結核分枝桿菌感染，盡管結核感染肝臟非常少見。證據還在路上，治療卻到了不得不上的時刻。5月30日經徐斌醫生、程琦醫生、盧清教授和張文宏教授一致討論決定后，對阿城啟動診斷性抗結核治療，方案為標準四聯“HREZ”。令人驚喜的是，5月31日，抗結核治療第二天，阿城體溫便降至正常！但問題依然存在，臨床診斷性抗結核治療通常需要2~3周起效，阿城體溫迅速恢復正常，在缺少病原學及病理的情況下，依然不能確診是否是結核分枝桿菌感染。

6月3日，二代測序結果終于出爐：肝組織高通量基因測序檢測出結核分枝桿菌、非洲結核分枝桿菌、牛分枝桿菌、坎那分枝桿菌。同時，我們再次借閱了外院第一次肝穿切片至我院病理科會診。6月12日，二次閱片時，我院病理科醫生重新讀片，見急慢性炎癥伴纖維組織增生，另見類上皮細胞反應及凝固性壞死，再次進行抗酸染色后于鏡下仔細尋找，終于發現抗酸陽性桿菌（圖3 圖片來源于文獻報道，非此病例病人），肝臟結核分枝桿菌的診斷終于實錘了。

阿城和家人真是喜極而泣，走出了“肝臟惡性腫瘤伴轉移”的死亡陰影，慶幸只是感染了結核，這個可以治愈的！阿城的心終于放下了，世間安好，治好病還要再去看看這個美麗的大千世界呢。

回顧點評

本病例為中年男性，影像學發現肝臟多發占位病變，提示肝臟腫瘤伴轉移。患者無肝炎等病史，無其他明顯不適癥狀及體征，最初懷疑肝臟腫瘤。肝臟病理活檢為明確病變性質的關鍵手段，但數次肝穿刺病理均未提示腫瘤，因此更應考慮非腫瘤因素。患者第一次肝穿后持續發熱，多種抗生素無效，表明特殊病原體可能大。結合患者T-SPOT.TB陽性，我們考慮結核感染的可能。在病理科醫師和病原學二代測序的協助下，患者最終得以確診。

總之，不迷信影像，不輕信表象，不止于好像，要找到真相，堅持走在追求真理的路上。

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