案例內(nèi)容【案情簡介】簡要案情杜某,男,1988年生人。2014年6月13日下午15時30分許,干活時從7米高的屋頂摔落,頭面部著地受傷。現(xiàn)辦案機構(gòu)提請分別依據(jù)《人體損傷致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)(2011修訂稿)》【京司鑒協(xié)發(fā)[2011]5號】、GA
案例內(nèi)容
【案情簡介】
簡要案情杜某,男,1988年生人。2014年6月13日下午15時30分許,干活時從7米高的屋頂摔落,頭面部著地受傷。現(xiàn)辦案機構(gòu)提請分別依據(jù)《人體損傷致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)(2011修訂稿)》【京司鑒協(xié)發(fā)[2011]5號】、GA/T 1193-2014《人身損害誤工期、護理期、營養(yǎng)期評定規(guī)范》、GB/T 31147-2014《人身損害護理依賴程度評定》對王某的頭面部損傷的傷殘等級、護理期及護理依賴進行法醫(yī)學(xué)評定。
病歷摘要:
1、杜某傷后某醫(yī)院住院病歷載:入、出院日期:2014年6月13日、2014年7月30日。現(xiàn)病史:患者于3.5小時前不慎自約7米高處墜落,頭面部著地,傷后即出現(xiàn)意識障礙,后神志逐漸清醒,繼而再次出現(xiàn)意識不清、躁動不安,鼻腔出血,被人急送來我院急診,頭CT檢查顯示硬膜外血腫,后予以輸液對癥治療,病情未見好轉(zhuǎn),為進一步觀察治療收住我科病房。住院情況:患者入院時神志呈躁動狀態(tài),查體不合作,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑3.5mm,對光反射遲鈍,頸抵抗陰性,雙側(cè)腹壁、提睪反射存在,雙側(cè)膝腱反射亢進,雙側(cè)巴氏征陰性,刺痛后四肢活動正常,肌力5級,四肢肌張力增高。雙側(cè)面部腫脹,挫傷,壓痛。鼻部塌陷,腫脹,壓痛。口唇部皮膚裂傷口內(nèi)4cm,口外2cm。雙側(cè)眼瞼腫脹明顯,皮下血腫,雙眼結(jié)膜水腫。左額顳頂部腫脹,壓痛。鼻腔有大量血性液流出,左側(cè)外耳道有血性液流出。全身多處皮膚挫傷。聽診雙肺聞及散在濕性啰音。診療過程:病情危重,及時復(fù)查頭顱CT,發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫增加,行“左側(cè)額顳頂開顱硬膜外血腫清除去骨瓣減壓術(shù)+顱內(nèi)壓探頭置入術(shù)”。術(shù)后給以對癥支持治療、肺部護理行氣管切開術(shù),病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)出監(jiān)護室治療。出院情況:患者意識朦朧狀態(tài),呼喚后睜眼,醒狀昏迷狀。雙側(cè)瞳孔等大同圓,直徑3毫米,對光反射遲鈍,顱骨骨窗處壓力不高,四肢肌張力高,雙下肢呈僵直狀態(tài),但較前明顯好轉(zhuǎn),病理征陰性,胃管護理中,能從口進食少量,下一步進行肢體康復(fù)訓(xùn)練治療。確定診斷:急性內(nèi)開放性顱腦損傷,顏面部、顱底、額骨、左頂骨多發(fā)骨折,左額頂部硬膜外、下血腫,氣顱,腦脊液耳、鼻漏,雙眼鈍挫傷、眼瞼血腫,雙側(cè)眶壁骨折、鼻骨骨折,下唇皮膚裂傷,全身多發(fā)軟組織損傷,多顆牙齒脫落。
2、杜某傷后轉(zhuǎn)至某康復(fù)醫(yī)院住院病歷載:入、出院日期:2014年07月30日、2014年09月22日。診療經(jīng)過:入院后完善相關(guān)輔助檢查,安排高壓氧、針灸、PT等康復(fù)治療,患者意識狀態(tài)好轉(zhuǎn),神志轉(zhuǎn)清,可以遵旨令動作,無言語,肢體活動改善。經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備,于2014-8-13在全麻下行“左側(cè)額顳顱骨修補術(shù)”,術(shù)中取原冠狀切切口,分離肌皮瓣,分離過程中硬膜保留完整未見破損。確切止血并反復(fù)沖洗,顯露骨窗邊緣,置入已塑形的Medtronic鈦網(wǎng)板一片,周緣以12枚鈦釘固定。術(shù)后病情平穩(wěn),傷口如期愈合并拆線。術(shù)后患者言語功能較術(shù)前恢復(fù),可有簡單言語,發(fā)音力弱,右側(cè)肢體肌力改善,逐步可以在扶助下站立及行走。出院前可以獨立步行數(shù)十米,左側(cè)肢體力弱,平衡功能明顯改善。復(fù)查頭顱CT腦積水未見進展,病情平穩(wěn)出院。出院診斷:急性內(nèi)開放性重型顱腦損傷恢復(fù)期,左額顳頂開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)后,去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損(左側(cè)額顳),繼發(fā)性腦積水,言語障礙,肢體活動障礙;牙齒缺失。
【鑒定過程】
杜某于傷后9個月來法大法庭科學(xué)技術(shù)鑒定研究所檢查所見:一般情況可,步入檢查室,步幅寬,步態(tài)緩慢,神志清,言語清,表情欣快,回答簡單問題不準(zhǔn)確,有不自主手抖動,肢體協(xié)調(diào)性差。顏面部不對稱,右眼球內(nèi)陷,左側(cè)顴弓隆起。頂正中可見冠狀位27.0cm×0.3~0.4cm的頭皮手術(shù)瘢痕,局部毛發(fā)缺失,其下方部分顱骨缺損、已修補。右頂枕部可見橫形3.4cm×0.5cm的頭皮瘢痕。頸部正中可見橫形3cm×1cm的氣管切開瘢痕。顱神經(jīng)檢查:左側(cè)額紋淺,眼瞼閉合良好,鼓腮不漏氣,伸舌居中,示齒右側(cè)鼻唇溝淺,聳肩、轉(zhuǎn)頸有力,左側(cè)握力弱,雙手精細活動差。雙上肢肌力Ⅴ=級,雙下肢肌力Ⅴ=級,以右側(cè)為重,右側(cè)肌張力偏高,生理反射右側(cè)較左側(cè)活躍,雙側(cè)霍夫曼氏征(+),雙側(cè)巴彬斯基氏征(±)。輪替試驗不能完成,指鼻試驗、跟膝脛試驗欠穩(wěn)準(zhǔn)。余常規(guī)體格檢查未見明顯異常。(面部照片見附件1)
精神智能檢查:意識清楚,定向力受損,理解能力尚可,對答基本切題,但多答“不知道”。注意力欠集中,記憶力受損,說不清個人基本情況及簡歷、受傷情況及今日行程,一般常識差,計算力差,不知道傷后是否精神異常,否認有著急發(fā)愁之事,表情呆板,未見精神病性癥狀。我所應(yīng)用《成人智殘評定量表》對杜某進行測查,得分10分,屬中度智力缺損。
眼科常規(guī)檢查:視力:右眼0.2,左眼 光感可疑。雙眼瞼睜閉良好,右眼外觀明顯后退,眼球突出度:右眼 5mm>—100mm—<10mm 左眼。右眼下沉,雙眼不在同一水平。雙眼位尚正,左眼下轉(zhuǎn)落后,右眼上轉(zhuǎn)落后,余方向運動到位。雙眼結(jié)膜無充血,角膜清,前房中深,KP(-),Tyn(-)。雙眼瞳孔等大正圓,右眼瞳孔直接對光反射(+),間接對光反射(-);左眼瞳孔直接對光反射極弱,間接對光反射(+),RAPD征(+)。雙眼晶體清。小瞳下眼底:右眼視神經(jīng)乳頭色稍淡、邊界清,黃斑部中心凹光反射(-);左眼視神經(jīng)乳頭色淡明顯、邊界清,黃斑部中心凹光反射(-)。余常規(guī)檢查未見明顯異常。(眼底照片見附件2)
誘發(fā)電位(VEP、SEP)檢查
Goggles-VEP示:右眼1.9/s~10.9/s可誘出NPN波形,P2波潛伏期尚可,諸頻率波幅均顯著降低,10.9/s未誘出明確NPN波形;左眼1.9/s~10.9/s均未誘出明確NPN波形。PRVEP示:右眼空間頻率閾值明顯降低(54′),P100波呈切跡波形,余空間頻率均未誘出明確P100波形。(見附件3)
SEP示:雙側(cè)SEP波幅明顯不對稱。(見附件4)
2014-6-16顱面部CT片示:雙側(cè)額骨、雙眼眶壁、雙側(cè)鼻骨等顱面骨多發(fā)骨折,顱底骨折,左側(cè)開顱術(shù)后,左側(cè)額顳頂部分顱骨缺損,局部腦組織稍向外膨隆,顱內(nèi)積氣,雙側(cè)額葉可見少量高密度影,右側(cè)額部可見金屬探頭,左側(cè)額葉可見不規(guī)則大片狀低密度區(qū),左側(cè)側(cè)腦室稍受壓,局部中線結(jié)構(gòu)稍右偏。(見附件5-A)
2014-6-24顱腦CT片示:右側(cè)額部金屬探頭已拔除,左側(cè)腦室受壓解除,中線結(jié)構(gòu)居中,余基本同前。(見附件5-B)
2014-8-5首次術(shù)后顱腦CT片示:左側(cè)開顱術(shù)后,額顳部分顱骨缺損,雙側(cè)額葉、左側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁均可見軟化灶、形態(tài)不規(guī)則,左側(cè)側(cè)腦室輕度擴張,中線結(jié)構(gòu)居中。(見附件5-C)
2014-9-18修補術(shù)后復(fù)查顱腦CT片示:左側(cè)額顳部顱骨減壓修補術(shù)后,胼胝體、左側(cè)基底節(jié)區(qū)可見斑片狀低密度灶,雙側(cè)額葉可見不規(guī)則低密度灶,中線結(jié)構(gòu)居中。(見附件5-D)
【分析說明】
杜某于2014年6月13日受傷。根據(jù)現(xiàn)有鑒定材料,結(jié)合我們檢查及閱片所見,明確其所受損傷為:急性內(nèi)開放性顱腦損傷,顏面部、顱底、額骨、左頂骨多發(fā)骨折,左額頂部硬膜外、下血腫,氣顱,腦脊液耳、鼻漏,雙眼鈍挫傷、眼瞼血腫,雙側(cè)眶壁骨折、鼻骨骨折,下唇皮膚裂傷,全身多發(fā)軟組織損傷,多顆牙齒脫落。
(一)關(guān)于傷殘等級鑒定
杜某先后經(jīng)“左側(cè)額顳頂開顱硬膜外血腫清除去骨瓣減壓術(shù)+顱內(nèi)壓探頭置入術(shù)”、“氣管切開術(shù)”、“左側(cè)額顳顱骨修補術(shù)”及營養(yǎng)神經(jīng)、止血、脫水、抗酸、高壓氧、針灸、PT康復(fù)等綜合性治療,目前其上述傷情基本穩(wěn)定,具備進行傷殘等級評定的條件。
現(xiàn)查見杜某目前主要遺留左側(cè)開顱局部顱骨缺損并修補術(shù)后,顱腦損傷致肢體功能輕度受限(共濟運動差)伴中度智力缺損,眶壁多發(fā)骨折致右眼球內(nèi)陷明顯(雙眼相差5mm)伴眼球運動稍受限,雙眼視神經(jīng)損傷(左側(cè)為著)致其右眼低視力1級、左側(cè)盲目5級;視覺誘發(fā)電位(VEP)檢查顯示右眼視神經(jīng)傳導(dǎo)功能部分障礙伴視敏度下降,左眼視神經(jīng)傳導(dǎo)功能及視敏度嚴(yán)重障礙;體感誘發(fā)電位(SEP)檢查提示異常。
依據(jù)《人體損傷致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)(2011修訂稿)》【京司鑒協(xié)發(fā)[2011]5號】,杜某的中度智力缺損符合第2.6.1條之規(guī)定,傷殘等級為六級;其顱腦損傷致肢體功能輕度受限(共濟運動差)符合第2.7.3條之規(guī)定,傷殘等級為七級;其雙眼視神經(jīng)損傷(左側(cè)為著)致其右眼低視力1級、左側(cè)盲目5級符合第2.5.11條之規(guī)定,傷殘等級為五級;其左側(cè)開顱符合第2.10.2條之規(guī)定,傷殘等級為十級。根據(jù)總則第1.6條之規(guī)定,綜合評定,杜某的傷殘等級為五級(傷殘率為60%)。
(二)關(guān)于護理期及護理依賴鑒定
杜某本次外傷顱腦損傷較重,經(jīng)多次手術(shù)及康復(fù)等綜合性治療。其損傷早期需要限制于臥床接受治療,且在顱腦損傷恢復(fù)過程中,日常生活需依賴他人幫助或者協(xié)助完成,并需補充營養(yǎng)以促進神經(jīng)功能恢復(fù)。目前主要遺留中度智能障礙、肢體功能受限、右眼低視力1級伴左眼盲目5等征,其日常生活活動能力及自理能力嚴(yán)重受影響。
根據(jù)杜某的上述損傷特點、實際治療康復(fù)情況及損傷一般預(yù)后等因素,依據(jù)GA/T 1193-2014《人身損害誤工期、護理期、營養(yǎng)期評定規(guī)范》之規(guī)定,杜某的傷后身體狀況需長期護理,故此,前期的護理期可考慮到定殘前一日止。
杜某目前進食、穿衣、行走、整理個人衛(wèi)生、修飾、洗澡、使用日常工具等均不同程度地需他人幫助完成。根據(jù)GB/T 31147-2014《人身損害護理依賴程度評定》標(biāo)準(zhǔn),對杜某進行評定,其軀體傷殘日常生活活動能力項目得分70分(總分100分),其精神障礙日常生活自理能力項目得分70分(總分120分)。依據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)第5.2.2.1條之規(guī)定,杜某的目前情況屬部分護理依賴程度。
【鑒定意見】
1、杜某的傷殘等級為五級(傷殘率為60%)。
2、杜某的目前情況屬部分護理依賴程度。
3、杜某損傷之日起至定殘前一日需設(shè)置護理;定殘后仍需護理依賴。
【附件】
附件1:面部照片
附件2:眼底像
附件3:視覺誘發(fā)電位(VEP)檢查
附件4:影像學(xué)資料掃描圖片
附件5:軀體感覺誘發(fā)電位檢查報告
附件1:面部照片
附件2:眼底像
附件3:視覺誘發(fā)電位(VEP)檢查
附件4:
法大法庭科學(xué)技術(shù)鑒定研究所
軀體感覺誘發(fā)電位檢查報告
姓名 杜某 性別 男 出生年月 1988年9月
受傷時間2014年6月13日 檢查時間2015年3月13日
上肢軀體感覺誘發(fā)電位
所 檢 神 經(jīng) | 刺激 部位 | 記 錄 部 位 | 參考部位 | 潛 伏 期(ms) | 波 幅(μv) |
N9 | N13 | N20 | N9 | N13 | N20 |
左正中神經(jīng) | 腕 | Erb’s點、C7、 Cz | Fz | 9.9 | 14.0 | 19.6 | 6.7 | 1.6 | 1.6 |
右正中神經(jīng) | 腕 | Erb’s點、C7、 Cz | Fz | 10.0 | 13.9 | 20.2 | 4.6 | 2.6 | 4.3 |
左上肢SEP 右上肢SEP
下肢軀體感覺誘發(fā)電位
所 檢 神 經(jīng) | 刺激 部位 | 記錄 部位 | 參考 部位 | 潛 伏 期(ms) | 波 幅(μv) |
P40 | N1 | P2 | N2 | P40 | N1 | P2 | N2 |
左脛神經(jīng) | 內(nèi)踝 | Cz | Fz | 37.3 47.1 56.2 65.1 | 0.6 | 1.4 | 1.8 | 2.1 |
右脛神經(jīng) | 內(nèi)踝 | Cz | Fz | 37.1 44.5 55.4 65.7 | 1.2 | 2.7 | 3.0 | 3.0 |
左下肢SEP 右下肢SEP
檢查結(jié)果:雙側(cè)SEP波幅明顯不對稱。
附件5:影像學(xué)資料掃描圖片
|
A、2014-6-16(傷后3天)頭顱CT片 |
|
B、2014-6-16(傷后3天)頭顱CT片 |
|
C、2014-8-5(傷后1個月余)頭顱CT片 |
|
D、2014-9-18(傷后3個月)頭顱CT片 |