案例內(nèi)容【案情簡介】簡要案情杜某，男，1988年生人。2014年6月13日下午15時30分許，干活時從7米高的屋頂摔落，頭面部著地受傷。現(xiàn)辦案機構(gòu)提請分別依據(jù)《人體損傷致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（2011修訂稿）》【京司鑒協(xié)發(fā)[2011]5號】、GA

案例內(nèi)容

【案情簡介】

簡要案情杜某，男，1988年生人。2014年6月13日下午15時30分許，干活時從7米高的屋頂摔落，頭面部著地受傷。現(xiàn)辦案機構(gòu)提請分別依據(jù)《人體損傷致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（2011修訂稿）》【京司鑒協(xié)發(fā)[2011]5號】、GA/T 1193-2014《人身損害誤工期、護理期、營養(yǎng)期評定規(guī)范》、GB/T 31147-2014《人身損害護理依賴程度評定》對王某的頭面部損傷的傷殘等級、護理期及護理依賴進行法醫(yī)學(xué)評定。

病歷摘要：

1、杜某傷后某醫(yī)院住院病歷載：入、出院日期：2014年6月13日、2014年7月30日。現(xiàn)病史：患者于3.5小時前不慎自約7米高處墜落，頭面部著地，傷后即出現(xiàn)意識障礙，后神志逐漸清醒，繼而再次出現(xiàn)意識不清、躁動不安，鼻腔出血，被人急送來我院急診，頭CT檢查顯示硬膜外血腫，后予以輸液對癥治療，病情未見好轉(zhuǎn)，為進一步觀察治療收住我科病房。住院情況：患者入院時神志呈躁動狀態(tài)，查體不合作，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.5mm，對光反射遲鈍，頸抵抗陰性，雙側(cè)腹壁、提睪反射存在，雙側(cè)膝腱反射亢進，雙側(cè)巴氏征陰性，刺痛后四肢活動正常，肌力5級，四肢肌張力增高。雙側(cè)面部腫脹，挫傷，壓痛。鼻部塌陷，腫脹，壓痛。口唇部皮膚裂傷口內(nèi)4cm，口外2cm。雙側(cè)眼瞼腫脹明顯，皮下血腫，雙眼結(jié)膜水腫。左額顳頂部腫脹，壓痛。鼻腔有大量血性液流出，左側(cè)外耳道有血性液流出。全身多處皮膚挫傷。聽診雙肺聞及散在濕性啰音。診療過程：病情危重，及時復(fù)查頭顱CT，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫增加，行“左側(cè)額顳頂開顱硬膜外血腫清除去骨瓣減壓術(shù)+顱內(nèi)壓探頭置入術(shù)”。術(shù)后給以對癥支持治療、肺部護理行氣管切開術(shù)，病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)出監(jiān)護室治療。出院情況：患者意識朦朧狀態(tài)，呼喚后睜眼，醒狀昏迷狀。雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑3毫米，對光反射遲鈍，顱骨骨窗處壓力不高，四肢肌張力高，雙下肢呈僵直狀態(tài)，但較前明顯好轉(zhuǎn)，病理征陰性，胃管護理中，能從口進食少量，下一步進行肢體康復(fù)訓(xùn)練治療。確定診斷：急性內(nèi)開放性顱腦損傷，顏面部、顱底、額骨、左頂骨多發(fā)骨折，左額頂部硬膜外、下血腫，氣顱，腦脊液耳、鼻漏，雙眼鈍挫傷、眼瞼血腫，雙側(cè)眶壁骨折、鼻骨骨折，下唇皮膚裂傷，全身多發(fā)軟組織損傷，多顆牙齒脫落。

2、杜某傷后轉(zhuǎn)至某康復(fù)醫(yī)院住院病歷載：入、出院日期：2014年07月30日、2014年09月22日。診療經(jīng)過：入院后完善相關(guān)輔助檢查，安排高壓氧、針灸、PT等康復(fù)治療，患者意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)，神志轉(zhuǎn)清，可以遵旨令動作，無言語，肢體活動改善。經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備，于2014-8-13在全麻下行“左側(cè)額顳顱骨修補術(shù)”，術(shù)中取原冠狀切切口，分離肌皮瓣，分離過程中硬膜保留完整未見破損。確切止血并反復(fù)沖洗，顯露骨窗邊緣，置入已塑形的Medtronic鈦網(wǎng)板一片，周緣以12枚鈦釘固定。術(shù)后病情平穩(wěn)，傷口如期愈合并拆線。術(shù)后患者言語功能較術(shù)前恢復(fù)，可有簡單言語，發(fā)音力弱，右側(cè)肢體肌力改善，逐步可以在扶助下站立及行走。出院前可以獨立步行數(shù)十米，左側(cè)肢體力弱，平衡功能明顯改善。復(fù)查頭顱CT腦積水未見進展，病情平穩(wěn)出院。出院診斷：急性內(nèi)開放性重型顱腦損傷恢復(fù)期，左額顳頂開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)后，去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損（左側(cè)額顳），繼發(fā)性腦積水，言語障礙，肢體活動障礙；牙齒缺失。

【鑒定過程】

杜某于傷后9個月來法大法庭科學(xué)技術(shù)鑒定研究所檢查所見：一般情況可，步入檢查室，步幅寬，步態(tài)緩慢，神志清，言語清，表情欣快，回答簡單問題不準(zhǔn)確，有不自主手抖動，肢體協(xié)調(diào)性差。顏面部不對稱，右眼球內(nèi)陷，左側(cè)顴弓隆起。頂正中可見冠狀位27.0cm×0.3～0.4cm的頭皮手術(shù)瘢痕，局部毛發(fā)缺失，其下方部分顱骨缺損、已修補。右頂枕部可見橫形3.4cm×0.5cm的頭皮瘢痕。頸部正中可見橫形3cm×1cm的氣管切開瘢痕。顱神經(jīng)檢查：左側(cè)額紋淺，眼瞼閉合良好，鼓腮不漏氣，伸舌居中，示齒右側(cè)鼻唇溝淺，聳肩、轉(zhuǎn)頸有力，左側(cè)握力弱，雙手精細活動差。雙上肢肌力Ⅴ=級，雙下肢肌力Ⅴ=級，以右側(cè)為重，右側(cè)肌張力偏高，生理反射右側(cè)較左側(cè)活躍，雙側(cè)霍夫曼氏征（+），雙側(cè)巴彬斯基氏征（±）。輪替試驗不能完成，指鼻試驗、跟膝脛試驗欠穩(wěn)準(zhǔn)。余常規(guī)體格檢查未見明顯異常。（面部照片見附件1）

精神智能檢查：意識清楚，定向力受損，理解能力尚可，對答基本切題，但多答“不知道”。注意力欠集中，記憶力受損，說不清個人基本情況及簡歷、受傷情況及今日行程，一般常識差，計算力差，不知道傷后是否精神異常，否認有著急發(fā)愁之事，表情呆板，未見精神病性癥狀。我所應(yīng)用《成人智殘評定量表》對杜某進行測查，得分10分，屬中度智力缺損。

眼科常規(guī)檢查：視力：右眼0.2，左眼 光感可疑。雙眼瞼睜閉良好，右眼外觀明顯后退，眼球突出度：右眼 5mm>—100mm—<10mm 左眼。右眼下沉，雙眼不在同一水平。雙眼位尚正，左眼下轉(zhuǎn)落后，右眼上轉(zhuǎn)落后，余方向運動到位。雙眼結(jié)膜無充血，角膜清，前房中深，KP（-），Tyn（-）。雙眼瞳孔等大正圓，右眼瞳孔直接對光反射（+），間接對光反射（-）；左眼瞳孔直接對光反射極弱，間接對光反射（+），RAPD征（+）。雙眼晶體清。小瞳下眼底：右眼視神經(jīng)乳頭色稍淡、邊界清，黃斑部中心凹光反射（-）；左眼視神經(jīng)乳頭色淡明顯、邊界清，黃斑部中心凹光反射（-）。余常規(guī)檢查未見明顯異常。（眼底照片見附件2）

誘發(fā)電位（VEP、SEP）檢查

Goggles-VEP示：右眼1.9/s～10.9/s可誘出NPN波形，P2波潛伏期尚可，諸頻率波幅均顯著降低，10.9/s未誘出明確NPN波形；左眼1.9/s～10.9/s均未誘出明確NPN波形。PRVEP示：右眼空間頻率閾值明顯降低（54′），P100波呈切跡波形，余空間頻率均未誘出明確P100波形。（見附件3）

SEP示：雙側(cè)SEP波幅明顯不對稱。（見附件4）

2014-6-16顱面部CT片示：雙側(cè)額骨、雙眼眶壁、雙側(cè)鼻骨等顱面骨多發(fā)骨折，顱底骨折，左側(cè)開顱術(shù)后，左側(cè)額顳頂部分顱骨缺損，局部腦組織稍向外膨隆，顱內(nèi)積氣，雙側(cè)額葉可見少量高密度影，右側(cè)額部可見金屬探頭，左側(cè)額葉可見不規(guī)則大片狀低密度區(qū)，左側(cè)側(cè)腦室稍受壓，局部中線結(jié)構(gòu)稍右偏。（見附件5-A）

2014-6-24顱腦CT片示：右側(cè)額部金屬探頭已拔除，左側(cè)腦室受壓解除，中線結(jié)構(gòu)居中，余基本同前。（見附件5-B）

2014-8-5首次術(shù)后顱腦CT片示：左側(cè)開顱術(shù)后，額顳部分顱骨缺損，雙側(cè)額葉、左側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁均可見軟化灶、形態(tài)不規(guī)則，左側(cè)側(cè)腦室輕度擴張，中線結(jié)構(gòu)居中。（見附件5-C）

2014-9-18修補術(shù)后復(fù)查顱腦CT片示：左側(cè)額顳部顱骨減壓修補術(shù)后，胼胝體、左側(cè)基底節(jié)區(qū)可見斑片狀低密度灶，雙側(cè)額葉可見不規(guī)則低密度灶，中線結(jié)構(gòu)居中。（見附件5-D）

【分析說明】

杜某于2014年6月13日受傷。根據(jù)現(xiàn)有鑒定材料，結(jié)合我們檢查及閱片所見，明確其所受損傷為：急性內(nèi)開放性顱腦損傷，顏面部、顱底、額骨、左頂骨多發(fā)骨折，左額頂部硬膜外、下血腫，氣顱，腦脊液耳、鼻漏，雙眼鈍挫傷、眼瞼血腫，雙側(cè)眶壁骨折、鼻骨骨折，下唇皮膚裂傷，全身多發(fā)軟組織損傷，多顆牙齒脫落。

（一）關(guān)于傷殘等級鑒定

杜某先后經(jīng)“左側(cè)額顳頂開顱硬膜外血腫清除去骨瓣減壓術(shù)+顱內(nèi)壓探頭置入術(shù)”、“氣管切開術(shù)”、“左側(cè)額顳顱骨修補術(shù)”及營養(yǎng)神經(jīng)、止血、脫水、抗酸、高壓氧、針灸、PT康復(fù)等綜合性治療，目前其上述傷情基本穩(wěn)定，具備進行傷殘等級評定的條件。

現(xiàn)查見杜某目前主要遺留左側(cè)開顱局部顱骨缺損并修補術(shù)后，顱腦損傷致肢體功能輕度受限（共濟運動差）伴中度智力缺損，眶壁多發(fā)骨折致右眼球內(nèi)陷明顯（雙眼相差5mm）伴眼球運動稍受限，雙眼視神經(jīng)損傷（左側(cè)為著）致其右眼低視力1級、左側(cè)盲目5級；視覺誘發(fā)電位（VEP）檢查顯示右眼視神經(jīng)傳導(dǎo)功能部分障礙伴視敏度下降，左眼視神經(jīng)傳導(dǎo)功能及視敏度嚴(yán)重障礙；體感誘發(fā)電位（SEP）檢查提示異常。

依據(jù)《人體損傷致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（2011修訂稿）》【京司鑒協(xié)發(fā)[2011]5號】，杜某的中度智力缺損符合第2.6.1條之規(guī)定，傷殘等級為六級；其顱腦損傷致肢體功能輕度受限（共濟運動差）符合第2.7.3條之規(guī)定，傷殘等級為七級；其雙眼視神經(jīng)損傷（左側(cè)為著）致其右眼低視力1級、左側(cè)盲目5級符合第2.5.11條之規(guī)定，傷殘等級為五級；其左側(cè)開顱符合第2.10.2條之規(guī)定，傷殘等級為十級。根據(jù)總則第1.6條之規(guī)定，綜合評定，杜某的傷殘等級為五級（傷殘率為60%）。

（二）關(guān)于護理期及護理依賴鑒定

杜某本次外傷顱腦損傷較重，經(jīng)多次手術(shù)及康復(fù)等綜合性治療。其損傷早期需要限制于臥床接受治療，且在顱腦損傷恢復(fù)過程中，日常生活需依賴他人幫助或者協(xié)助完成，并需補充營養(yǎng)以促進神經(jīng)功能恢復(fù)。目前主要遺留中度智能障礙、肢體功能受限、右眼低視力1級伴左眼盲目5等征，其日常生活活動能力及自理能力嚴(yán)重受影響。

根據(jù)杜某的上述損傷特點、實際治療康復(fù)情況及損傷一般預(yù)后等因素，依據(jù)GA/T 1193-2014《人身損害誤工期、護理期、營養(yǎng)期評定規(guī)范》之規(guī)定，杜某的傷后身體狀況需長期護理，故此，前期的護理期可考慮到定殘前一日止。

杜某目前進食、穿衣、行走、整理個人衛(wèi)生、修飾、洗澡、使用日常工具等均不同程度地需他人幫助完成。根據(jù)GB/T 31147-2014《人身損害護理依賴程度評定》標(biāo)準(zhǔn)，對杜某進行評定，其軀體傷殘日常生活活動能力項目得分70分（總分100分），其精神障礙日常生活自理能力項目得分70分（總分120分）。依據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)第5.2.2.1條之規(guī)定，杜某的目前情況屬部分護理依賴程度。

【鑒定意見】

1、杜某的傷殘等級為五級（傷殘率為60%）。

2、杜某的目前情況屬部分護理依賴程度。

3、杜某損傷之日起至定殘前一日需設(shè)置護理；定殘后仍需護理依賴。

【附件】

附件1：面部照片

附件2：眼底像

附件3：視覺誘發(fā)電位（VEP）檢查

附件4：影像學(xué)資料掃描圖片

附件5：軀體感覺誘發(fā)電位檢查報告

附件1：面部照片

附件2：眼底像

附件3：視覺誘發(fā)電位（VEP）檢查

附件4：

法大法庭科學(xué)技術(shù)鑒定研究所

軀體感覺誘發(fā)電位檢查報告

姓名 杜某 性別 男 出生年月 1988年9月

受傷時間2014年6月13日 檢查時間2015年3月13日

上肢軀體感覺誘發(fā)電位

左上肢SEP 右上肢SEP

下肢軀體感覺誘發(fā)電位

左下肢SEP 右下肢SEP

檢查結(jié)果：雙側(cè)SEP波幅明顯不對稱。

附件5：影像學(xué)資料掃描圖片