特邀專家：蔡尚原，河南大學(xué)附屬醫(yī)院感染內(nèi)科主任醫(yī)師拉米夫定拉米夫定是首個批準(zhǔn)用于HBV的核苷（酸）類似物，為左旋體雙脫氧環(huán)狀胞苷。拉米夫定生效迅速快、，1～3星期就能夠觀察到HBVDNA濃度降低，甚至轉(zhuǎn)陰，但不可以清除肝細胞內(nèi)的cccDNA

特邀專家：蔡尚原，河南大學(xué)附屬醫(yī)院感染內(nèi)科主任醫(yī)師

拉米夫定

拉米夫定是首個批準(zhǔn)用于HBV的核苷（酸）類似物，為左旋體雙脫氧環(huán)狀胞苷。

拉米夫定生效迅速快、，1～3星期就能夠觀察到HBVDNA濃度降低，甚至轉(zhuǎn)陰，但不可以清除肝細胞內(nèi)的cccDNA，故需長期服用以取得持久效果。

拉米夫定用于治療HBV相關(guān)的肝臟疾病及慢性乙型肝炎已經(jīng)集贊了很豐富的經(jīng)驗，在控制病情進展、改善預(yù)后等方面效果明確，但其長期治療所致的耐藥性變異發(fā)生率高，對部分患者效果不佳。

拉米夫定對兒童患者是安全有效的，并且能夠穩(wěn)定或改善失代償期肝硬化患者的肝功能，從而排除或推遲肝移植的需要。拉米夫定的主要優(yōu)點是使用方便，耐受性較好，但持久應(yīng)答率低，長期治療耐藥變異的危險性明顯升高。

阿德福韋酯

它是5′-單磷酸脫氧阿糖腺苷的無環(huán)類似物，可抑制HBVDNA逆轉(zhuǎn)錄及病毒復(fù)制過程。

阿德福韋酯的主要優(yōu)點是對拉米夫定耐藥性變異有抗病毒活性，耐藥性變異率低，但其抗病毒作用較拉米夫定弱，起效慢，建議對拉米夫定耐藥患者加用而不是換用阿德福韋酯治療。

關(guān)于失代償期肝硬化初治患者可以采用拉米夫定和阿德福韋酯聯(lián)合用藥，以降低耐藥發(fā)生的危險性，并能夠迅速地抑制病毒復(fù)制。

阿德福韋酯有潛在腎毒性，每3個月監(jiān)測1次血清肌酐水平對可能發(fā)生腎功能不全的患者以及接受阿德福韋酯治療超過1年的患者是很有必要的。

恩替卡韋

選擇性的抑制HBVDNA聚合酶，對病毒DNA復(fù)制的起始、逆轉(zhuǎn)錄負鏈及正鏈的延長均有作用。

恩替卡韋（0.5mg/d）對病毒抑制作用優(yōu)于拉米夫定。恩替卡韋對線粒體無毒性，是目前作用最強、相對安全的抗病毒藥。

恩替卡韋作用持久而且強，就算長期使用耐藥的發(fā)生率也非常低。但是費用相對較拉米夫定和阿德福韋酯高，恩替卡韋治療期間不良事件的發(fā)生率和拉米夫定相似。

迄今還未發(fā)現(xiàn)接受恩替卡韋或拉米夫定治療的患者在原發(fā)性肝細胞癌或其他腫瘤的發(fā)病率方面有何不同。

替比夫定

左旋核苷是自然核苷的左旋異構(gòu)體，所有左旋核苷都具有強力的特異性抑制嗜肝病毒作用。替比夫定對HBV復(fù)制的抑制作用強于拉米夫定。

研究者覺得，不管是治療HBeAg陽性還是HBeAg陰性慢性乙型肝炎，1年時替比夫定療效優(yōu)于拉米夫定，治療失敗比例小，耐藥性發(fā)生少。

替比夫定的耐受性良好，其安全性與拉米夫定相當(dāng)。雖然替比夫定耐藥率低于拉米夫定耐藥，但是在持續(xù)治療1年后，其耐藥率呈指數(shù)級增長。

該藥物治療HBeAg陽性患者發(fā)生HBeAg/抗-HBe血清學(xué)轉(zhuǎn)換的比例較高，比前面三種藥物高。如今該藥物上市時間不長，抗病毒作用、耐藥率、長期療效和安全性都有待進一步證實。

現(xiàn)今使用的慢性乙型肝炎治療方法并不能根除HBV，而且長期療效尚不能達到治愈的理想終點。

因此，在實施治療前應(yīng)綜合考慮患者的年齡、肝病的嚴(yán)重程度、產(chǎn)生應(yīng)答的可能性以及潛在的不良反應(yīng)。對于尚沒有抗病毒治療指征的乙型肝炎患者，需進行檢測和隨訪，對于符合抗病毒治療的患者應(yīng)盡早治療。

在決定選擇何種抗病毒藥物作為一線治療藥物時需要考慮的問題包括：治療方案的安全性和有效性、病毒產(chǎn)生耐藥性的風(fēng)險、治療費用以及患者的偏好等，對育齡期婦女還應(yīng)考慮到她們何時以及是否打算妊娠。

對于代償期的初治患者，并沒有顯示干擾素和核苷（酸）類哪種更優(yōu)越，兩者目前都是推薦使用的。將來，應(yīng)重視開發(fā)具有不同的作用機制及靶位的藥物，以及研究聯(lián)用不同藥物的治療方案以期提高慢性乙型肝炎的治療效果。

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