做藥敏實驗多少錢（抗菌藥物誤區談5）

開欄語《呼吸界》直播節目「與名醫對話」邀請中日醫院呼吸中心常務副主任曹彬、主治醫師王一民析談基層抗菌藥物的使用。演講過程中，曹彬主任用許多臨床真實案例對行業內濫用抗菌藥物的誤區和亂象進行深入分析。他的痛心疾首、深切擔憂引起了在線同行的熱議和

開欄語

《呼吸界》直播節目「與名醫對話」邀請中日醫院呼吸中心常務副主任曹彬、主治醫師王一民析談基層抗菌藥物的使用。演講過程中，曹彬主任用許多臨床真實案例對行業內濫用抗菌藥物的誤區和亂象進行深入分析。他的痛心疾首、深切擔憂引起了在線同行的熱議和思考，我們在后臺留言區看到，有的同行甚至連看五遍視頻回放。抗菌藥物濫用問題之嚴重已成為業內共識。為此，《呼吸界》推出「抗菌藥物誤區談」系列專欄，把直播中的滿滿干貨整理成文字與大家分享，此外我們還將陸續邀請呼吸、感染、檢驗、藥學等專業專家就抗菌藥物如何正確使用展開討論。大家可在留言區踴躍發表看法，積極參與并分享。

主持人王一民醫生：

這期《與名醫對話》直播期間，我們征集了幾個特別具有代表性的網上提問。提問者和來聽課的人包括醫生、微生物實驗室的技師和側重于抗菌藥管理的藥師等等。他們在提問之前都先吐槽，都覺得「抗菌藥物使用不當」不是自己的問題。

臨床醫生視角：

我們的微生物室不給力、病理不給力！基層怎么才能查出來是什么樣的菌？怎么用抗生素？

微生物實驗室技師視角：

你說我不給力，你有沒有送合適的標本給我呢？

臨床藥師視角：

你們別吵了，我天天管抗生素、天天點評抗菌藥物使用合理性，我看到你們做得都不好。臨床大夫沒有按照標準來、沒有按照規范的PK/PD用藥，微生物實驗室總抱怨沒有做好溝通、送檢標本不規范，但各級醫院微生物實驗室能力差異巨大，水平參差不齊，藥敏報告都不統一，臨床如何用好抗菌藥物？

每個人都有自己的立場和觀點，每個人都在吐槽。臨床醫生、微生物實驗室技師、臨床藥師三者其實是促進抗菌藥物的合理使用的鐵三角。所以，三者在這個問題上有沒有更好的建議？該怎么能融合到一起、齊心協力共同解決問題？

曹彬教授：藥學、實驗室、臨床醫生該抱團取暖，卻常互相傷害？

能「吐槽」的大夫至少是一個積極學習的大夫。敢吐槽就說明發現了問題，而且意識到這是個問題，任何問題的解決都是從「發現問題」開始的。其次，需要自己做好自己的事，比如，對于臨床醫生來說，首先要做好鑒別診斷，而且經驗的獲得是以一個又一個「有病原學證據的治療成功案例」為基礎的。正確應用抗菌藥物的經驗是在藥學老師指導下、臨床醫生選擇合理的治療方案的前提下才能獲得的。

同樣的道理也適用于臨床微生物實驗室，也許臨床大夫不太給力，不給我們送好的標本，但至少還有一部分好的標本。這個標本拿到手里，千萬別把它當成非常惡心的痰或者大便，腦子里邊想的要是躺在病床上的病人，而且這個標本是來之不易的。實驗室技師把這個結果充分的反饋給臨床醫生。兩方面溝通之后要互相提高。

設想一下，坐在桌子邊，出了一份報告，但是這個報告有沒有被臨床大夫參考？臨床大夫有沒有依據這個報告去救治病人？按照這個報告指導下的抗菌藥物使用，是不是把病人救活了？……如果了解到這個標本背后還有那么多故事，我想這個微生物實驗室老師的收獲就比單純發個報告要收獲得多得多。

同理，對藥師也是一樣的。藥師發現某臨床醫生使用了某種藥，而且用得很差勁，就直接停處方權，這沒有任何意義，還不如向醫生詳解「為什么這么用」，如果這個臨床醫生也根據建議換藥了、患者治好了，這種收獲的滿足感，比起我們坐在電腦邊上直接行使了醫院給的「停處方」權利相比，那種滿足感要強得多、多得多。

如果一些臨床醫生抱怨說，醫院實驗室不給力、藥師只會停處方權。有一個建議，就是大家一塊來討論一個病例、兩個病例、三個病例，慢慢的就發現這個矛盾本來就不存在，只是大家工作習慣不同。換個角度考慮問題、站在對方角度去考慮問題，這個問題就迎刃而解了，而且這家醫院的抗菌藥物使用的水平會越來越高。

孔旭東藥師：藥房值班時看到很多不合理用藥，內心很難過

對于藥學的人來說，我們主要是兩個方面的角色，其一，做為臨床藥師，職責本身就是在病房中和醫生、護士一起為病人提供最好的治療，我們現在很多藥師在轉型，我們要更多的去做以患者為中心的這種藥學服務。

另外，從抗菌藥物管理的角度上、從我自身的角度上，在參與藥房值班的工作時，看見這個病人站在你面前，你把藥發給他的時候，心里邊明白這個病人的抗菌藥使用是不合理的，但是沒有辦法，我只能把藥先給他。從我的個性上，這些是很難去接受的事情。所以，從我自身的角度來說，這是我去做抗菌藥物管理的一個非常強的動力。

做抗菌藥物管理的人的本職工作就是「讓醫院抗菌藥物的使用更合理」。最開始我們是看數據、控制使用率。更深入的進入臨床之后，我們有時候會看到一些相對來說是更共性的問題。比如，一些手術預防用藥使用不合理，或者某一些藥物的不合理，從這個角度上，再去做一個偏共性的點評也好、去做臨床的干預也好，對于自己來說可能是在這兩方面的角色當中去完成工作。

主持人 王一民大夫：

由于剛才那個三角的關系不那么和諧，所以大家想真的要解決問題的時候，就會出現很多跨界的問題和現象。比如微生物實驗室也許在某些情況下是不給力的，那臨床大夫就在想，我不送你那里去做標本了，近期二代測序就是個很熱門的話題，我就送到別的地方去進行檢測。這一點怎么想？

另外，臨床藥師看到了臨床醫生開藥開得十分混亂，就直接把處方權停了，然后臨床大夫很不服氣。或者換一種現象，臨床醫生什么事都去求助臨床藥師——「既然你這么會開，那我什么都問你！病人用抗生素、用青霉素了，我要問你；用頭孢菌素，我要問你！」，這兩種我認為都可能會涉及到相對跨界的沖突。

曹彬教授：最靠譜的是常規微生物學檢查，但無能為力情況下，二代測序有其意義

二代測序確實聽起來非常美好。簡單說就是「拿網去撈魚」，一網不撈魚，二網不撈魚，三網總得撈點魚，但這個檢測是非常昂貴的，而且也并非能夠解決我們所有問題。比如，一個很簡單的肺炎的病人，我們拿到痰，做了一個痰涂片，我們就能夠知道病原學，憑什么要讓他花費數千元做測序服務？

就像抗菌藥物使用一樣，用幾塊錢就能夠解決感染性問題，為什么要給病人選擇幾千塊錢一只的、而且還不一定能夠解決問題的昂貴辦法？

二代測序原則上是我們把所有的未知的、有可能的全用一個隨機的擴增方法擴增出來，但很容易出現一個問題，舉個很簡單例子，就是容易「盲人摸象」，摸著一條大腿，說是一個柱子；摸著尾巴，說是繩子；摸著耳朵，說是扇子。但實際上明明白白就是個大象，二代測序也存在這樣的問題。

我們現在看到一些成功的故事，都是通過二代測序確定了病原體，怎么理解？兩個角度分析問題，第一，我們都喜歡去講那些成功的故事。第二，某些機構的確微生物檢驗能力不足，或者使用常規方法一些病原體很難培養出來，比如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等苛養菌，比如病毒或者肺孢子菌等特殊病原體，我們用漁網撈魚，撈出來一個肺炎鏈球菌、撈出來一個巨細胞病毒，而且治療之后就好了，就說這種撈魚方法可以代替傳統檢驗，這不客觀，只是微生物能力太薄弱造成，這樣的故事并不讓人感覺成功。

不過，像豬皰疹病毒、鸚鵡熱衣原體，其他的少見的螺旋體，這種情況下，在常規方法無能為力的情況下可以嘗試「撈一下魚」，但也不贊成成為常規方法。

二代測序有其意義，在無能為力的情況下。最靠譜的仍是常規的微生物學檢查方法，還是涂片、常規的培養，還是經典的病原學檢查手段。

如果這些基礎性的工作沒有做好，就像蓋樓沒有打地基一樣，不可能萬丈高樓平地起。面對各種各樣感染。最基本的微生物學檢驗技術就是重中之重，是我們才可以依靠的，將來還會有三代測序，二代、三代結合也是一個方法，但不能解決所有問題，不能也不應該就忽略傳統病原學檢驗。

孔旭東藥師：藥師工作是否出彩前提是要有「比較正確的診斷和評估」

對于臨床藥師之間的跨界問題。首先在臨床治療上，我們一定是以醫生為核心中的核心。因為醫生是負責診斷的，要綜合的去判斷這個病人。

那藥師做什么？當醫生有了一個診斷，或者一個考慮之后，去考慮他用的藥物與診斷是不是相符的。比如說考慮是一個社區來源的鼻竇炎，那我們就要考慮社區來源的鼻竇炎的病原學是哪些？最后選擇的藥物跟他是不是相符？

所以說我們對于跨界也好，不跨界也好，首先的核心一定是醫生要有正確的診斷和對病人病情的把握。對于藥師來說，我們能做的就是讓醫生在已經有了一個想法之后、有了一個治療方案之后，我們去保證這個病人能不能獲得往好的方向發展的機會。所以在臨床團隊中，如果醫生在診斷方面出現了問題，或「一條路走到黑」了。那對于藥師來說，很多時候是無能為力的。

包括比如這個病人的診斷是明確的，但是這個病人可能屬于特殊人群，有肝功能或者腎功能障礙，或者有腎臟替代治療，或者存在一些其他的問題。那么我們如何利用所學到的藥學知識解決這個病人的問題？怎么提供更好的個體化治療？可選擇的藥物其實很多，但針對這個病人來說，怎么做出更好的選擇？當然，藥師工作是否正確或否出彩的前提就是要有「比較正確的診斷和評估」。

主持人 王一民大夫：

這是相對來說比較宏觀的一些話題，其實網友問的問題有些是比較具體的。我們接下來一個一個和大家去分享。

比如，我們會遇到藥敏報告單所展現的結果與臨床現象不符的現象，敏感不代表臨床有效。還有另外一種情況，藥敏報告單中顯示這個藥是耐藥的，但選擇后病人的效果是很好，怎么看待這種情況？

曹彬教授：無菌部位病原細菌的培養結果最可信，要在病人用抗菌藥物之前留取標本

這個問題是被大家反復追問的。首先我們需要去仔細分析一下，我們拿到的這個病原是不是來自一個無菌部位？是不是來自血培養？無菌部位的病原細菌的培養結果是最可信的。而對于這種潛在的污染部位出現的標本培養出的細菌，我們要結合病人的臨床反應去分析判斷。有可能我們培養出來的細菌并非是真正的致病菌。有可能我們留取的痰標本或支氣管肺泡灌洗液標本是在這個病人使用了大量抗生素之后留的。

在肺炎方面，我們做了幾個全國多中心的研究后發現一個現象：當這個病例入組的時候，90%都已經使用過抗菌藥物了。這種情況下，再留一個痰標本，對病原學指導意義有多大？

我想每個人都有自己的判斷。病人一來就經驗性的把抗生素使用上了，用了三天才給病人做氣管鏡或者留痰，然后出來一個標本報告。這個和我經驗性使用的藥品不相符，可是病人情況已經好轉了。這種情況太常見了、太正常了、也太合理了。

我的答案就是，如果是病人用抗菌藥物三天后留的痰標本做出來的藥敏結果，這個標本就僅供參考。最合理的是在病人用抗菌藥物之前留取標本。這是個意識問題，也是個邏輯問題。有時候不用那么著急的把抗生素就一股腦的給病人加上。要「讓病人燒兩天」，不要那么著急。

真正的腦膜炎病人、感染性休克的病人，出于著急，迅速用抗菌藥可以理解。如果病人都已經在外院用了十天抗菌藥物，這時候不分青紅皂白地換一種藥再給病人接著續上就不好。課題組做過研究，前提是這個病人在院外已經用抗菌藥了，社區獲得性肺炎患者來了之后，就把抗生素全停掉去找病原學，這樣不影響病人的預后。所以不要那么急急忙忙的，不要好像「不給病人輸液就對不起病人」似的，其實這種情況下給病人打點滴才是對不起病人，因為病人來了是想解決問題的，不是來輸液的！抗生素不代表退燒藥，輸液不代表合理的治療！也許這些話有些夸張，但主要是想強調：換一個思路考慮問題。

主持人 王一民大夫：

發熱會涉及很多非醫學的東西，例如會涉及很多醫患溝通方面的問題。所以面對發熱，我們不只是要對病人，對自己也要淡定一點。就算我們看到迫切著急的家屬，也要淡定、平穩、踏實一點。李麗娟醫生在普通病房待了很長時間，也在監護室待了很長時間，我們經常會遇到多次的培養結果出來都是耐藥細菌，例如綠膿桿菌、鮑曼不動桿菌，或者我們現在碰到比較多的紋帶棒桿菌，大家都很困擾，我們如何面對這樣的菌？

打也不是，不打也不是。打的話需要聯合用藥、各種抗生素都耐藥。不打的話，好不容易出來結果。病人又是發熱還未完全控制的臨床狀態。在監護室以及普通病房豐富的臨床經驗面前，這些比較麻煩的耐藥細菌怎么處理？

李麗娟醫生：用經驗、文獻結合來區分感染和定植

首先看細菌種類。如果這個病人只是一個銅綠假單孢菌、或只是鮑曼不動桿菌，我們就要區分它是感染，還是只是定植。

查相關的文獻有很多區分感染和定植的辦法。舉個例子，CMV病毒可以是定植的，也可以是感染的。但據文獻報道，CMV病毒有一個定量，比如大于10^4的時候，我們考慮它是感染；10^3及以下的時候，我們考慮它是定植。

鮑曼不動桿菌面前，我們也可以根據這些來判斷，但是最根本的還是根據病人的癥狀。比如病人有發熱的癥狀，又沒有其他的病原學，病人一直在發熱，分不清是定植還是感染的時候，如果是我的話，肯定要結合病人的影像，結合病人的癥狀，或者結合其他的病原學，看這個影像能不能用鮑曼不動桿菌來解釋。如果能夠解釋，我們可能要針對鮑曼不動桿菌去處理，但是在免疫力低下的人群中，遇到不同的病原體處理更加復雜，必須個體化處理，必須要慎重思考。

* 未完待續，更多精彩內容，敬請關注下期《抗菌藥物誤區談系列》

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