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俗話說“腸排要錢，肺排要命”，對于血液腫瘤病友來說，移植后肺部出現各種各樣的并發癥，往往是他們在治療中面臨的一大難題。為了幫助病友及家屬解決移植后肺部并發癥的難題，高博醫療集團呼吸與感染診療會診中心、北京博仁醫院呼吸與危重癥資深專家張波教授
俗話說“腸排要錢，肺排要命”，對于血液腫瘤病友來說，移植后肺部出現各種各樣的并發癥，往往是他們在治療中面臨的一大難題。
為了幫助病友及家屬解決移植后肺部并發癥的難題，高博醫療集團呼吸與感染診療會診中心、北京博仁醫院呼吸與危重癥資深專家張波教授，特別為【高博呼吸診療中心張波教授患者群】群內病友和家屬帶來“造血干細胞移植后肺部并發癥”線上科普、答疑。我們特別整理出本次活動中的答疑內容，希望為大家帶來更加規范的指導和幫助~
01 病例解答
【病例1】患者女，47歲，移植后四個月開始有排異癥狀，包括皮排、肝排，皮排比較嚴重。目前為了預防，在用肺排的藥，蘆可替尼一天兩次，還有希舒美、順爾寧、富露施三聯。有氣道阻塞癥狀，彌散功能是好的。但是前期有一次咳嗽，時間比較長，3周，用的頭孢，后CT顯示沒有炎癥了。不知道是因為咳嗽、肺部有炎癥引起氣道阻塞，還是肺排引起的。目前的血氧、心率都比較正常，正常活動沒什么問題，跑步或者爬坡可能會有些氣息跟不上。沒有呼吸急促、哮鳴音等。
咨詢問題：這種情況想確認是否是肺排？是肺排的話要用什么方案？不是肺排的話，還需不需要預防性用藥？
張波教授：肺排的診斷是有標準的，結合患者的CT和肺功能檢查報告基本可以判斷是肺排，表現為肺排引起的咳嗽、活動后氣喘等。免疫抑制劑建議調整，蘆可替尼對皮排、肝排、胃腸道排異效果還可以，但是對肺排稍微差一點，可與移植科醫生溝通具體方案。
【病例2】患者女，33歲，急淋T。BO，咳痰喘，半年來不斷間發燒，肺部一直炎癥，支氣管擴張，痰培養每次都有銅綠，之前用藥是美羅培南，現在已經不能脫氧。用了阿維巴坦14天，然后口服左氧，咳嗽有所好轉，但痰的顏色還是沒什么變化，這次痰培養出來有曲霉菌。目前口服藥:激素一天兩顆半，蘆可替尼早晚各1顆，復方磺胺甲惡唑片每周2次每次2顆。現在問題是基因set-can又出來，移植醫生叫我蘆可替尼減一顆下來。
咨詢問題：對于目前肺排加感染這種情況，該怎么處理？
張波教授：當肺排合并感染時，應首先處理感染。因為抗排異藥物對感染有不利影響，會造成感染難以恢復。患者目前是銅綠假單胞和曲霉菌兩種細菌和真菌混合感染，建議是激素減量，先將感染控制住。
【病例3】患者男，7歲，移植后。孩子移植后8個月出現走路不愿意走、乏力，一年大查發現醫生說肺部有炎癥感染，再過兩個月蹦蹦跳跳時氣喘，CT顯示肺氣腫，有點支擴，主任說是BO開始抗肺排治療，因為很多藥物吃幾天就拉肚子，一直就是激素加加減減，輸過8次間充質干細胞，輸完后半個月內確實孩子得到改善，自己能走路半個多小時，但是總在減藥時出現問題，前段時間減他克莫司，一個月后心率吃飯走路時155，又把激素加到10毫克2片，加上后心率明顯下降，但是減一點點激素就又高了，吃飯心率138。
咨詢問題：這該怎么辦？這種情況是排異加重還是激素依賴性太強的問題？高分辨小氣道有支擴，聽肺有輕的濕啰音，還有就是這個濕啰音需要治療嗎？存在半年了。
張波教授：支擴以后產生濕啰音是正常的。支擴最主要的特征是固定性濕啰音，而且不容易消除，濕啰音不需要治療。目前的主要矛盾是激素的使用，應該用其他免疫抑制劑替代激素，避免激素的副作用。１mg/kg以上為大劑量激素，0.75mg/kg以上為中等劑量，0.5mg/kg以下為小劑量，激素盡量控制在中小劑量。
【病例4】患者男，45歲，急性淋巴細胞白血病B型。
咨詢問題：肺部真菌感染和細菌感染治療后還會干咳，有白痰，為什么？是肺排嗎？
張波教授：肺部真菌、細菌感染以后會咳嗽很正常。真菌感染后有空洞、纖維化、繼發性斑痕形成，會造成干咳有白痰，并不一定是肺排異，需要結合影像學結果。
【病例5】患者女28歲，急性髓系白血病m1。
咨詢問題：移植完10天，移植咳嗽，做了痰鑒定和CT，都好著呢？為啥一直咳嗽？
張波教授：移植后出現咳嗽很常見，特別是移植后剛十天。因為移植的過程對呼吸道的損傷以及全身清髓的過程，都會產生非常大的影響，只不過沒有表現在CT上，影像學檢查不夠敏感，故而看不到。比如小的肺間質性改變、肺水腫、肺氣道損傷等，都在CT上反映不出來，需要長期觀察。
02 線上答疑
【咨詢問題1】左肺纖維化并雙肺支氣管擴張，肺移植手術只單肺移植右肺，術后左肺的存在會不會對右肺影響巨大，有多大幾率會感染到右肺，有必要移植嗎？
張波教授：一般情況下，左肺和右肺會同時發生損傷，尤其是移植后服用排異藥物時，易發生感染，一側的感染很容易影響另一側。一般在高齡，合并高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病等患者無法耐受的情況下才考慮單肺移植。
【咨詢問題2】彌散功能中度下降會引起咳嗽嗎？
張波教授：會。彌散功能中度下降說明肺臟有問題，彌散膜增厚才會引起咳嗽。
【咨詢問題3】為什么減激素血氧就會往下掉？
張波教授：肺部出現免疫反應了，也就是排異沒有控制住。
【咨詢問題4】機化性肺炎導致肺纖維化，治療方法跟BO是一樣的嗎？
張波教授：不一樣。機化性肺炎對激素很敏感，局限性病變比較多，也有彌漫性。很多BO早期就是表現為機化性肺炎。機化性肺炎主要用激素治療，再用免疫抑制劑維持。一旦有了機化性肺炎，很容易變為BO。減激素不要太快，其他免疫抑制劑要跟上。
【咨詢問題5】BO的治療一定是要激素加免疫抑制劑嗎？
張波教授：BO的治療分一線治療、二線治療、三線治療。過去一直應用的一線治療經驗很多，安全性比較好。其中激素起效較快，調整劑量也比較方便，不需要做血氧濃度監測，價格也相對便宜。現在還有西羅莫司、羥氯喹，美羅華、蘆可替尼等可以使用，需要根據具體病情進行選擇。
（*文章僅針對患者病例進行指導，具體治療情況請與主治醫生進行溝通。）
專家介紹
張波教授
■ 呼吸與危重癥專業主任醫師；醫學博士；解放軍總醫院博士研究生導師，中央軍委保健會診專家。現擔任高博醫療集團呼吸與感染診療會診中心主任。
曾任空軍總醫院副院長、醫務部主任、呼吸與危重癥醫學科主任。曾兼任中華醫學會呼吸病分會呼吸危重癥學組副組長，北京醫師學會呼吸專業委員會副會長，中國人民解放軍呼吸專業委員會副主任委員，中華老年醫學會呼吸分會委員，北京醫學會呼吸專業委員會常委。中華結核和呼吸雜志、中華醫學雜志、中華醫學雜志英文版、國際呼吸雜志、中國呼吸與危重癥雜志等多種期刊雜志的編委及特約審稿和定稿專家。主編專著2部，發表學術論文100余篇，獲國家和軍隊醫療成果二等獎三項。連續10年獨立承擔兩項國家一類繼續醫學教育項目，指導帶教多名研究生和博士后。
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王悅