今天上午十點鐘左右，門診咨詢窗口來了一位老年男性患者，讓我印象非常深刻。他手里拿著藥袋兒，到咨詢臺前緩緩地從袋子里拿出兩盒藥，一盒是阿莫西林克拉維酸鉀片，一盒是甲硝唑片，每種藥盒上面都貼著用法用量以及服藥的注意事項。他說，他現(xiàn)在正在吃華法林

今天上午十點鐘左右，門診咨詢窗口來了一位老年男性患者，讓我印象非常深刻。他手里拿著藥袋兒，到咨詢臺前緩緩地從袋子里拿出兩盒藥，一盒是阿莫西林克拉維酸鉀片，一盒是甲硝唑片，每種藥盒上面都貼著用法用量以及服藥的注意事項。

他說，他現(xiàn)在正在吃華法林片，想咨詢一下這幾種藥是否能一起吃。經(jīng)過了解，我才知道他半年前患有肺栓塞癥，一直在口服華法林，此次是因為牙痛來我院口腔科就診。我看了他的診療手冊，醫(yī)生診斷為急性根尖炎伴有牙齦周圍膿腫，診療醫(yī)生給他做了對癥處置并開了上述兩種藥物。

門診處方單上的臨床診斷也只寫了這個診斷結(jié)果。了解清楚后，我立即給診療的醫(yī)生打電話溝通，跟醫(yī)生詳細地說明了甲硝唑為肝藥酶抑制劑，抑制了該患者正在服用的華法林的氧化代謝，使華法林在體內(nèi)的代謝減慢，抗凝作用加強，可導致出血的風險，如需應用，要定期監(jiān)測凝血酶原時間。

又向患者耐心地解答了甲硝唑片和華法林的相互作用以及聯(lián)合應用后可能帶來的不良后果，并建議患者與診療醫(yī)生再次溝通后再應用該藥物。患者聽完后很感謝地說牙痛差點兒引來“大麻煩”。

從這件事情中，我感到雖然我們臨床藥師平時提供的藥物咨詢看起來平淡不起眼，都是些“小事兒”，但是高質(zhì)量地提供藥物咨詢可以避免許多大事，如今天發(fā)生的牙痛就差點兒引來“大麻煩”。

我們知道肝藥酶是生物體內(nèi)一種重要的代謝酶，大多數(shù)藥物都是經(jīng)肝藥酶代謝的，所以對肝藥酶有影響的藥物會影響到聯(lián)合應用的其他藥物的代謝。

其中使肝藥酶活性增強的稱肝藥酶誘導劑：如：巴比妥類、卡馬西平、吸煙、灰黃霉素、苯妥英、格魯米特、安替比林、利福平、撲米酮等，它們能使聯(lián)合應用的相關藥物加速代謝(包括首過代謝增多)而提前失效。

與酶誘導劑相反，有許多藥物可抑制肝藥酶的活性，使聯(lián)合應用的相關藥物的代謝減慢，藥物在體內(nèi)的濃度高于正常而致效應增強，稱肝藥酶抑制劑。

如別嘌醇、氯霉素、氯丙嗪、西咪替丁、環(huán)丙沙星、左丙氧芬、乙醇（急性中毒時）、紅霉素、丙米嗪、異煙肼、酮康唑、美托洛爾、甲硝唑、咪康唑、去甲替林、保泰松、奮乃靜、伯氨喹、普萘洛爾、奎尼丁、丙戊酸鈉、磺吡酮、甲氧芐啶、維拉帕米等。

此案例中華法林是等量消旋酸異構體R和S的混合物，S華法林異構體比R-華法林異構體抗凝效率高5倍，甲硝唑主要是抑制S-華法林異構體的代謝清除，使華法林體內(nèi)的濃度升高增加了患者出血的風險。而且該患者又是老年人，一旦發(fā)生出血，后果會非常嚴重。

作為臨床藥師我們不僅要不斷加強學習，努力提高自己的自身素質(zhì)以及臨床藥學業(yè)務能力，更要有良好的與患者及臨床醫(yī)務人員溝通和交流的能力。用我們扎實的專業(yè)知識更好地為臨床為患者服務。

盡可能讓患者安全合理用藥，從而達到用藥治病的目的。尤其是聯(lián)合用藥時，更應該注意藥物之間的相互作用，把用藥風險降至最低。我們多一句的用藥指導對患者來說就是多一份安全。

點評

寫有“妙手回春，藥到病除”的錦旗，在各種醫(yī)療機構現(xiàn)在可能還不少見。但隨著社會的發(fā)展，科技的進步，這句話變得不如從前那么靈驗已是不爭的事實。

適得其反，引起不良反應的屢見不鮮；導致新殃，造成醫(yī)患糾的，在媒體上時有披露；甚至危及生命的事件也時有發(fā)生。

藥師遇到的病例就是例證。患者遇到藥師是幸運的，是他化解了一次后果可能十分嚴重的“大麻煩”。

藥品伴隨的信息比藥物本身更重要，這是未來社會必須面臨的問題。藥師的重要價值之一是防范藥物治療中可能存在的潛在危險。

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