科技改變生活 · 科技引領未來
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（健康時報記者郝倩玉）2020年12月底，福建省福州市消委會接到陳先生的投訴。患者在福州市第一醫院住院時被告知整個手術費用約2.5萬元。但患者住院7天后并未做手術，卻被按DRG收費1.1萬元，患者認為“一口價”收費虛高，向院方索要收費明細，
（健康時報記者 郝倩玉）2020年12月底，福建省福州市消委會接到陳先生的投訴?；颊咴诟Ｖ菔械谝会t院住院時被告知整個手術費用約2.5萬元。但患者住院7天后并未做手術，卻被按DRG收費1.1萬元，患者認為“一口價”收費虛高，向院方索要收費明細，遭到拒絕。在此之后，福建省福州市消費者權益保護委員會及福建省醫保局相繼介入，進行調查。
DRG醫療收費俗稱“一口價”，即按疾病診斷相關分組收費，是根據患者的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度，合并癥與并發癥及轉歸等因素把病人分入診斷相關組，每一個病組都有一個統一的收費價格，醫療保險通過統一的疾病診斷分類定額支付標準對醫院進行結算。簡言之，醫保支付方式從“按項目付費”轉變為“按病種付費”。
2019年6月5日，國家醫療保障局聯合四部門《關于印發按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》，確定北京、上海等30個城市為DRG付費試點城市。
資料圖。李蔚海/攝
看病一口價，患者質疑醫院收費虛高
2020年年末，福建省福州市消委會接到了陳先生的投訴。陳先生質疑醫院收費沒有明細、價格虛高。
福建省福州市消委會秘書長吳波向健康時報記者介紹，陳先生于2020年11月27日因左腿肌無力、腳面僵硬就診于福州市第一醫院疼痛科，經醫生初步診斷為“盤源性疼痛”，建議他住院檢查再決定是否手術。院區醫生告訴他，檢查完如果決定做手術，收費為2.5萬元。
2020年11月28日入院后，陳先生簽署了DRG收付費知情告知書，當天拍肺部CT和驗血做住院準備，11月29日-12月4日期間共做如下檢查：拍CT一次、磁共振三次、抽血三次（其中一次全套生化）、肌電圖一次、心電圖一次、彩超二次、大小便化驗等，11月30日-12月1日共掛瓶三次。檢查完后，12月4日醫生告訴他，如果動微創手術后不見得會好轉。陳先生放棄手術，并于12月5日出院。
陳先生在出院前，醫院提供了住院費用匯總清單，是按照DRG收費，也就是按照疾病診斷相關分組收費，顯示1.1萬元。
在福州市第一醫院出具的住院費用匯總清單中，健康時報記者注意到上面列有DRG收費名稱為“其他肌肉骨骼系統和結締組織疾病，有一般合并癥并發”，這一病組收費標準為1.1萬元。
陳先生依據普通收費標準，對照自己住院期間檢查項目估算收費約為5000元，認為醫院收費1.1萬元非常不合理，便向福州市第一醫院收費處、門診部、醫務處反映收費虛高并索要收費明細，但醫院方面表示是按DRG套餐收費，沒有按照項目收費的明細。
福建省的李強（化名）也遇到了與陳先生相類似的問題?！叭ツ?1月13日至20日期間，我母親從三明市轉院到福建醫科大學附屬協和醫院骨科住院治療。住院期間做了心電圖、血常規檢查、全腹部彩超、胃鏡檢查、MR胸椎、腰椎平掃檢查等。只是做了幾個檢查，醫院卻要收取11900元?！崩顝姼嬖V健康時報記者。
李強稱，母親因為骨質疏松嚴重，造成老年性胸椎骨折，需要微創手術。因考慮到患者年紀偏大，醫院征求意見后采取保守治療，11月19日輸液“密固達”后，母親于11月20日早上辦理手續出院。
“然而在結算時，醫院并沒有出示實際費用清單以及說明，而且同此前母親住院結算的費用相比，這次明顯高了許多，我便覺得有些不對勁。”李強表示，“從入院到出院，醫務人員也沒和我解釋什么是DRG、為什么要這么收費，什么都沒和我們講清楚。而且對DRG收付費在此之前什么都不知道，也沒有聽說過。我還問了許多身邊的朋友，他們對于DRG也都不知情，很陌生?！?/p>
消委介入后：醫院改回以項目收費
2019年12月31日，福建省醫療保障局、福建省衛生健康委員會印發了《關于開展按疾病診斷相關分組收付費改革試點的通知》，開展DRG收付費改革試點，探索形成可復制可推廣的DRG收付費改革路徑。福建醫科大學附屬協和醫院、福州市第一醫院、廈門大學附屬第一醫院等3家公立醫院，首批實施住院按疾病診斷相關分組（DRG）收付費改革。
“陳先生向消委會反映希望得到三點回應：患者對收費具有知情權，院方應提供詳細清單；在患者檢測項目做完，未定醫療方案前象征性掛瓶三次，憑什么直接算套餐；醫院提出套餐只是一種結算形式，初衷應當本著簡化手續，為患者減負才是前提，院方不應脫離實際檢查定價，強行套用套餐變相多收費?！备＝ㄊ「Ｖ菔邢瘯貢L吳波告訴健康時報記者。
福州市第一醫院提供的《醫院按疾病診斷相關分組（DRG）收付費知情告知書》顯示，除了告知要按DRG收費，醫院不再提供日清單外，還說明將按規定提供分類結算清單。
“分類結算清單與既往清單的格式不同，不僅體現本次住院相應病組的收費標準，還將其他另外收費的醫用耗材、特殊醫療服務以及臨床用血等分類體現出來。”不過記者注意到，《知情告知書》上并未標明DRG分組中包括的具體醫治內容。
事后，福州市消委會從福建省醫保局了解到，陳先生涉及的“其他肌肉骨骼系統和結締組織疾病”的DRG套餐收費標準分“嚴重合并并發癥”“一般合并癥并發癥”“無或輕微合并癥并發癥”高、中、低三種收費病組，每個病組又分“二、三、四”等3檔收費情形。最高的是1.76萬元，最低的是6000元。陳先生的收費被列為中等收費病組，收費分7500元、1.1萬元、1.52萬元三檔。陳先生被按中等收費病組的第三檔收費，實收1.1萬元。
福州市消委會方面認為，DRG收費知情告知書過于簡單、生硬，消費者即使簽了字還是不了解。除此之外，應該給消費者收費清單，明確患者的知情權和公平交易權?！眳遣ㄕf道。
最終，醫院同意還是按照既往的按項目付費核算，對陳先生收費7441.27元。
而對于協調后從按DRG付費改為以項目收費一事。業內多位專家認為，此事在DRG推行上開了不好的先例?！叭绻\療規范，收費合理就應該理直氣壯地堅持原則辦事，簡單地采用‘退錢了事’在DRG的推行上開了不好的先例。”
對此，廣東省某三甲醫院醫保處處長建議，醫保部門應該建立醫療糾紛調解部門，引入專家介入參與糾紛處理，對診療規范進行評審，這樣會有利于DRG的推廣。
按病種付費的初衷：減少大處方和大檢查
DRG收付費是當今世界公認的收付費方式，相同的疾病采用相同的治療方式，患者的醫療費用是相近的，DRG將類似情況的患者歸入相關的組，按照同病、同治、同質、同價的原則進行收費，醫保和患者按規定的比例付費。
福建省醫保局相關處室負責人向健康時報記者表示，傳統的按項目收付費，容易誘導醫療機構過度用藥、過度使用耗材、過度檢查等現象。這個問題不解決，不僅“看病難”、“看病貴”難以解決，還會影響大家的“救命錢”——醫?；鸬陌踩?/p>
“DRG收付費則是將住院患者按疾病嚴重程度、臨床治療過程相近、資源消耗相似的住院類似病例組合成一個組，每個組都有一個相應的收費標準。醫療機構按相應DRG組的收費標準進行收費，醫保和患者按規定的比例付費?！痹撁撠熑吮硎?，在DRG整體打包付費下，哪家醫院使用更加經濟、高效的治療方式達到治療效果，更好地控制不合理醫療費用，醫療效率就越高，由此，DRG收付費成為了醫院管理和醫保支付管理工具。
“原來按項目收付費時，醫療機構不承擔費用超支的風險。而DRG收付費的原理是，DRG組的收費標準是事先制定好的，患者入院治療達到臨床療效標準，消耗的醫療資源即使超過了規定的收費標準，醫院也必須按照事先規定好的收費?！痹撁撠熑苏f道，DGR收付費改革正是通過構建這種多方風險共擔的激勵約束機制，建立“超支醫保不兜底，結余醫院留用”的激勵約束機制，倒逼醫療機構轉變運行機制，減少不合理的大檢查、大處方。
反過來，DRG收付費改革對患者、醫院、醫保也是有好處的。該名負責人介紹，對大多數患者而言，診斷與治療方法確定后，患者自己就可以知道大概要花多少錢，個人出多少，醫保報銷多少，做到心中有數，避免被過度醫療；對醫療機構而言，醫療機構將DRG作為醫院的管理工具和醫生診療水平的量化標準，有利于提高診療績效、有利于保障醫療質量、有利于促進醫療機構轉變內部運行機制；對醫?；鸲?，DRG是醫保精準支付的管理工具。實施DRG收付費改革，能夠強化對醫?；鸬木毣芾砗蛯︶t院診療行為的有效監管。
如何理解有些患者“多付錢”呢？
“陳先生這件事情發生后，福建省市醫保部門到福州市第一醫院進行深入調查，分析了該患者的DRG分組及具體的政策實施過程，總體上看還是比較合理的。如果試點醫院能采用更通俗易懂的語言與患者進行溝通，應該是可以避免理解上的偏差帶來的分歧?！鄙鲜龈＝ㄊ♂t保局相關處室負責人告訴健康時報記者。
“事發后，我們最擔心的就是醫療行為存在不規范的情形。為此，福建省、市醫保部門到福州市第一醫院進行情況調查，調閱了陳先生的病歷資料，現場核實了檢查與治療情況，召集相關人員對病案進行評估確認。同時，再次檢視該病案分組的合理性，確定該病例執行DRG收付費政策是符合規定的?！?/p>
上述相關處室負責人告訴健康時報記者，DRG收付費改革是打破原有收費體系的一項系統工程，是國際上主流的相對成熟的醫院管理和醫保支付管理工具。其原理是“將病情相似、治療方式相似、資源消耗相似的病例組合成一個組，將住院期間所有服務、藥品和耗材都打成一個包，按一個標準定價或支付”。國際上實施了DRG的國家，共識的做法就是不再提供按項目付費的清單，兩者計費方式完全不同。
那如何理解有些患者“多付線”呢？上述相關處室負責人表示，按照DRG收付費的原理，相當于把某類疾病相似的患者打包到一個組，按相同標準進行治療，同一個組內的患者疾病情況、治療手段是相似的，DRG收費標準是根據歷史費用測算模擬并不斷修正后制定公布的，對同組患者來說，有的人“吃虧”，有的人“占便宜”是正常現象，是不能按項目去進行對比的。從數據上也能看出，陳先生相關的DRG組有部分病例超過了規定的收費標準，但醫院也只能收這么多，也就是說醫院“虧了”。
“一項改革推出應該從治理機制上，從總體患者群體利益上來考量?！毕嚓P處室負責人解釋，在這件事中，雖然陳先生沒有實施手術治療，采取了內科治療方式，該疾病診斷的內科治療也是有明確的分組與相應的收費標準的。就這個病例而言，如果采用手術治療相應的收費標準是更高的，但并不是所有的外科治療都超過了內科治療的收費標準，最終判定還是要看醫療資源的消耗。
談及DRG收付費的知情權問題。福建省醫保局相關處室負責人表示，“DRG收付費模式下知情權要多維度來評價，不能簡單地理解為只有傳統的清單才有保障，DRG收付費一樣提供了分類結算清單，只是與傳統的格式不同，這個事先已告知患者。更深層次的知情權應該讓患者明白看病花的錢是否更有效率，是否存在醫療資源的浪費，提供的醫療服務是否公平可及，這才是保障知情權的重要內容。
福建省醫保局上述相關處室負責人也坦言，陳先生的案例也為相關部門提了個醒，DRG收付費改革作為醫改“幼苗”，在推進的過程中需要多方參與，共同呵護。只有試點醫院有效執行，群眾深入理解，才能好心辦成好事。同時，配合加強宣傳力度，采取更為積極有效的方式答疑解惑，暢通醫患溝通渠道。
陳陽明