“微創(chuàng)”，隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，深入人心。身體某部位出現(xiàn)故障，要手術(shù)解決，首先考慮是否微創(chuàng)。痔，肛門直腸周圍的皮膚、粘膜，及其血管和支撐的纖維結(jié)締組織等正常組織增生、下移、變性形成。人群中常見，沒有引起身體不適，無(wú)需治療。大多時(shí)候，痔發(fā)生癥狀，能自

“微創(chuàng)”，隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，深入人心。身體某部位出現(xiàn)故障，要手術(shù)解決，首先考慮是否微創(chuàng)。

痔，肛門直腸周圍的皮膚、粘膜，及其血管和支撐的纖維結(jié)締組織等正常組織增生、下移、變性形成。人群中常見，沒有引起身體不適，無(wú)需治療。

大多時(shí)候，痔發(fā)生癥狀，能自行恢復(fù)或藥物改善，不考慮手術(shù)。

需要手術(shù)的痔，一定是有反復(fù)、頻繁、嚴(yán)重的癥狀，如出血、腫痛、脫出肛門需手推回納，或痔脫垂摩擦有分泌物，藥物無(wú)法緩解，影響生活質(zhì)量和身體健康。

外痔，包括結(jié)締組織增生性和靜脈曲張性外痔，脫在肛門邊，無(wú)不適，亦無(wú)需手術(shù)。外痔反復(fù)腫痛脹墜，或手術(shù)治療內(nèi)痔時(shí)，才進(jìn)行手術(shù)。外痔手術(shù)，只有切除方式，可使用激光、電刀、超聲刀、常規(guī)手術(shù)刀，術(shù)中切口設(shè)計(jì)及切口處理方式，涉及微創(chuàng)理念和技巧。

種類不同的痔的微創(chuàng)治療方式，都是針對(duì)內(nèi)痔的。

內(nèi)痔有粘膜脫垂型，血管增生型，每位個(gè)體會(huì)同時(shí)具備幾種性質(zhì)的內(nèi)痔，且痔的范圍有單獨(dú)、多個(gè)和環(huán)狀的不同。針對(duì)不同痔采取不同方法，手術(shù)才能達(dá)到精準(zhǔn)和微創(chuàng)。

國(guó)內(nèi)外肛腸學(xué)術(shù)界的診療規(guī)范、指南或循證醫(yī)學(xué)，有推薦的，痔的微創(chuàng)治療。

一. 非手術(shù)切除方式，包括化學(xué)性和物理性的療法，有侵入和損傷性，是創(chuàng)傷性治療。

硬化劑注射療法、冷凍療法、紅外線凝固療法、激光凝固療法、射頻治療、Ultroid直流電療法、雙極透熱療法等，屬化學(xué)療法。

一般適用于1-3期出血為主的內(nèi)痔。治療是通過藥物注入或各種能量，破壞細(xì)胞，發(fā)生蛋白壞死，或閉塞血管，或冷凍、或局部熱效應(yīng)使組織損壞、組織萎縮，潰瘍形成及纖維化，損傷逐漸修復(fù)后達(dá)到治療作用。

此類療法也存在疼痛，水腫，出血，感染的并發(fā)癥，有時(shí)需要重復(fù)使用，也可能發(fā)生后遺癥。

超聲多普勒引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、直腸上動(dòng)脈栓塞術(shù)、膠圈套扎術(shù)，可歸納為物理療法，通過改變痔組織大小和血流，加強(qiáng)痔組織在腸壁的固定來緩解脫垂和出血癥狀。

超聲多普勒引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，稱為HAL（Hemorrhoidal artery ligation），或DG-HAL，或THD （Transanal Hemorrhoidal Dearterialization），在超聲多普勒探頭下尋找供應(yīng)痔的動(dòng)脈，予以結(jié)扎，阻斷血供，使痔萎縮。

DG-HAL，術(shù)后并發(fā)癥少，但復(fù)發(fā)率高，有效率低，現(xiàn)臨床多用于有較嚴(yán)重的慢性疾病患者，以緩解出血癥狀，對(duì)于結(jié)締組織外痔和肛乳頭，內(nèi)痔粘膜脫出的，沒有治療作用。

直腸上動(dòng)脈栓塞術(shù)，在DSA（血管造影X射線系統(tǒng)）引導(dǎo)下進(jìn)行，通過股動(dòng)脈進(jìn)入導(dǎo)絲，在直腸上動(dòng)脈終末分支放置栓塞物，栓塞痔動(dòng)脈，使血流緩慢并停滯，痔癥狀改善。此法微創(chuàng)，可重復(fù)進(jìn)行，目前僅在臨床研究階段，臨床應(yīng)用少。理論上判斷，對(duì)出血癥狀有效，不能改善痔脫垂。

膠圈套扎療法，被稱為RPH術(shù)或COOK槍術(shù)，適用于2-3期松弛內(nèi)痔，利用膠圈的緊縮勒割作用，使套入膠圈的痔組織和粘膜下組織缺血壞死，萎縮脫落，局部組織炎癥反應(yīng)使粘膜層和粘膜下層組織粘連，消除痔。

膠圈套扎療法，主要不適是肛門墜脹，脫落期潰瘍出血等風(fēng)險(xiǎn)。因膠圈設(shè)備和材料的改良，操作簡(jiǎn)便，醫(yī)生對(duì)套扎痔的性質(zhì)和范圍的選擇，風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率降低。

這些微創(chuàng)治療方式，一般會(huì)在手術(shù)切除痔的過程中輔助使用，對(duì)于內(nèi)外痔皆有，且內(nèi)外痔大小不一的情況，可以減少損傷，精準(zhǔn)治療。

二. 微創(chuàng)手術(shù)切除治療方式。

當(dāng)內(nèi)痔發(fā)展到有脫出癥狀的3-4期，且合并外痔時(shí)，適合選用外科切除手術(shù)。

臨床上常用的是吻合器痔固定術(shù)、Milligan-Morgan開放式痔切除術(shù)、內(nèi)痔套扎外痔切除術(shù)、Ferguson閉合式痔切除術(shù)、Parks黏膜下痔切除術(shù)。

吻合器痔固定術(shù)，包括PPH（procedure for prolapse and hemorrhoids）和TST（tissue selecting therapy），STARR（stapled transanal rectal resection）。

PPH是環(huán)形切除內(nèi)痔和痔上直腸粘膜，TST則選擇性切除，是基于“肛墊下移學(xué)說”理論的手術(shù)，通過吻合器一次性完成切除內(nèi)痔上及直腸下端黏膜和黏膜下層并釘合切口，阻斷痔上動(dòng)脈血供，使痔體缺血萎縮和肛墊復(fù)位達(dá)到治療目的。對(duì)于合并外痔的情況，常需另行切除外痔。

STARR術(shù)是經(jīng)肛門切除直腸粘膜和粘膜下層組織，主要用于直腸粘膜脫垂及脫垂引起的出口梗阻性便秘。

就手術(shù)創(chuàng)傷來說，吻合器不是技術(shù)上的微創(chuàng)手術(shù)，損傷遠(yuǎn)超經(jīng)典痔切除術(shù)，有直腸穿孔、直腸狹窄、直腸陰道瘺等經(jīng)典術(shù)式不會(huì)發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)典術(shù)式的傷口疼痛、感染、出血風(fēng)險(xiǎn)，吻合器手術(shù)也存在，遠(yuǎn)期療效不比經(jīng)典術(shù)式好，且吻合口鈦釘?shù)拇嬖冢Ｓ懈亻T墜脹和慢性疼痛的發(fā)生。

吻合器采用鈦釘釘合創(chuàng)面能相對(duì)減少術(shù)后排便痛苦，有微創(chuàng)的理念。

痔治療的“微創(chuàng)手術(shù)”，應(yīng)該是盡可能減少術(shù)中損傷以及術(shù)后痛苦，從而取得更好療效的一些技巧和理念的體現(xiàn)。術(shù)式不是區(qū)分是否微創(chuàng)手術(shù)的依據(jù)。

經(jīng)典的痔切除術(shù)，包括Milligan-Morgan開放式痔切除術(shù)(操作方式同外剝內(nèi)扎術(shù)）、Ferguson閉合式痔切除術(shù)、Parks黏膜下痔切除術(shù)，遠(yuǎn)期療效經(jīng)歷了長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐檢驗(yàn)，手術(shù)時(shí)能夠按照痔的生長(zhǎng)范圍順勢(shì)而為選擇切口，切除痔，縫合傷口，可以減少損傷，保留正常組織，后期切口處理使患者痛苦輕、恢復(fù)快，避免肛門狹窄等后遺癥。

經(jīng)典的痔切除術(shù)，是微創(chuàng)技術(shù)和理念相結(jié)合的方式，是微創(chuàng)手術(shù)。

另外還有未能進(jìn)入國(guó)際診療指南和國(guó)內(nèi)專家共識(shí)和診療規(guī)范的所謂微創(chuàng)術(shù)式，如HCPT術(shù)、Ligasure血管閉合術(shù)，但它們不是實(shí)際意義的手術(shù)方式。

HCPT是高頻電刀，Ligasure是改良雙極電刀，和電刀、超聲刀或普通手術(shù)刀一樣，只是被運(yùn)用的手術(shù)工具。可以切割、燒灼、電凝組織，包括皮膚和粘膜組織，閉合粗的血管，手術(shù)中可減少出血，省略絲線結(jié)扎或縫合血管，但會(huì)增加相臨正常組織的輻射損傷和擴(kuò)散傷，對(duì)減少組織損傷、減輕疼痛、加速愈合，沒優(yōu)勢(shì)。且質(zhì)量不高的工具，切割效率低，延緩手術(shù)操作。

微創(chuàng)，不是手術(shù)方式的代名詞，而是技術(shù)和理念的結(jié)合，對(duì)于痔病的手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)的含義，是根據(jù)不同痔的形態(tài)、性質(zhì)、分布范圍，選擇合適的方式，保護(hù)肛門功能為重，以最小的損傷，解決問題。