科技改變生活 · 科技引領未來
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1月29日下午，國家醫保局在其官方網站首頁中發布一封通報。某公司工作人員涉嫌篡改腫瘤患者基因檢測結果以騙取醫保基金，目前犯罪嫌疑人已全部被批捕。基因檢測造假騙取醫保基金，已在業內不是秘密。讓藥企和地方醫保人士震驚的是“國家醫保局和公安部聯手
1月29日下午，國家醫保局在其官方網站首頁中發布一封通報。某公司工作人員涉嫌篡改腫瘤患者基因檢測結果以騙取醫保基金，目前犯罪嫌疑人已全部被批捕。
基因檢測造假騙取醫保基金，已在業內不是秘密。讓藥企和地方醫保人士震驚的是“國家醫保局和公安部聯手”， 比起這則聲明的主題“少數員工涉嫌篡改腫瘤患者基因檢測結果騙取醫保基金”，更讓人感覺事態嚴重。
其實各地醫保局在過去的一年，查處過很多此類案件。這類案件復雜性在于不是某一個利益方驅動：有時是患者主動要求；有時是醫藥公司串通第三方檢測機構或醫生；更有膽大的，直接用ps的方式造一份假的基因檢測報告。
而此次，醫保局和公安部聯手，是腫瘤藥基因檢測領域“打假”的第一次。尤其是對涉嫌造假的人士采取刑事手段，對醫藥代表、醫保人士、專家來說是第一次聽到……
一、基因檢測造假亂象
醫保部門表示，“銷售代表通PS篡改了基因檢測報告。好多醫院旁邊都有這種打印店，或者類似的一條龍服務。”
基因檢測是腫瘤患者是否適合使用靶向藥的前提。即使是同一癌種，也不能簡單地使用同一種靶向藥物，而要在進行基因檢測或免疫組化等檢查后，再決定使用哪一種藥物。如果檢驗顯示陰性，意味著靶向藥物用于治療可能無效。
擺在現實中的問題出現了——基因檢測也存在誤差，哪怕檢測結果為陰性，腫瘤患者也想放手搏那一點點可能性。尤其是面對一款已經進入醫保的靶向藥時，患者的心態變成了：這藥別人能吃好，我為什么不能？我就算吃了，也花不了多少錢，而我不吃就得等死。
如果這一款靶向藥在國外已經證明用于另一種腫瘤治療有效，這個時候，醫生愿不愿意冒著風險開這一款超適應癥用藥？如果醫生不愿擔責，醫藥代表和基因檢測公司會不會有一些小動作？
晚期患者試一試的態度、醫藥代表和基因檢測公司牟利的需求、醫生在救治天平線上的掙扎，多方不同利益的需求，在基因檢測造假一事上卻秘而不宣地達成了一致。
多位腫瘤銷售的人也向深藍觀證實，基因檢測造假是行業內普遍現狀。
“因為醫保規定的很嚴，必須要什么樣的靶點才能用這些藥，如果不符合的話，醫保就不能報。腫瘤藥管線的醫藥代表銷售壓力也蠻大，醫藥代表為了賣藥造假報告，醫生會配合，在腫瘤業內是普遍現象。”
此前，對基因檢測報告要求不嚴格。不需要原件，只需要復印件就可以通過審查。因此，在電腦上通過ps，把名字p掉，把名字年齡身份證號碼換掉就行。這也導致了基因檢測造假猖獗。
另外，醫院自建基因檢測實驗室需要購買設備、聘請技術人員，醫院腫瘤患者的基因檢測量并不足以支撐整個基因檢測科室發展，于是很多醫院選擇與第三方基因檢測公司合作。而很多基因檢測公司通過代理商進行產品推廣。在利益的驅使下，很容易出現報告造假。
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二、到底什么是癌癥基因檢測？
我們都知道，癌癥是一種具有遺傳傾向的疾病，跟基因突變有著千絲萬縷的聯系，而這些基因在某些程度上，也決定了癌細胞的生長與分裂，并且這種突變也可能會遺傳。這時候就可以針對腫瘤的基因圖譜進行測試，從而確定到底是發生了哪些突變，而這個過程就叫做基因檢測。
腫瘤基因測試范圍從簡單到復雜。最簡單的測試只檢測一種基因中的一種類型的突變。比如僅在BRAF位置c.1799處尋找特定T到A置換突變的試驗。
相反，最復雜的測試可以同時檢測所有主要類型的基因改變，包括替換，重復，插入，缺失，插入，基因拷貝數 變異和結構變體，包括倒位和易位。
三、什么是基于基因檢測的靶向治療？
在惡性腫瘤的治療中，一個令人困惑的問題就是：同一分期、同一病理類型的惡性腫瘤患者，采用相同的治療方案，其療效（如生存期）為什么會存在明顯差異？
隨著人類基因組計劃的完成，研究人員發現同一類型腫瘤的細胞分子生物學差異可能是導致疾病個體化差異的原因所在，繼而發現了一些與腫瘤發生密切相關的基因，即腫瘤的“驅動基因”。肺癌已知的驅動基因包括EGFR、ALK、KRAS、HER2、BRAF、PIK3CA、AKTI、MEKI、NRAS和MET。驅動基因不同，患者對腫瘤的治療反應也就不同，這就是相同分型、分期的腫瘤患者存在療效差異的原因。
目前一些藥物如靶向藥物具有特異性針對某種腫瘤基因突變達到精準殺傷的效果，而不同腫瘤患者腫瘤驅動基因突變存在差異，因此通過基因檢測，了解患者哪種基因發生突變，適合應用哪種藥物，也就達到了“量體裁衣”的效果，做到了“精準醫療”。
在實際的治療過程中，基因檢測可以幫助醫生制定最佳的治療方案。比如：一些人患肺癌后，可以利用基因檢測的手段對癌細胞中的EGFR進行檢測，一旦發現了該突變，就可以利用對應的靶向藥進行治療。再比如，有一些非常難以確診的腫瘤，需要依靠特定的基因改變協助確診。比如，不少肉瘤都長的像梭子一樣，長長扁扁的，這時候如果基因檢測發現有ASPL-TFE3融合基因，那診斷腺泡軟組織肉瘤，就八九不離十了。
利用各種方法，把這些變異的基因找出來，仔細分析，可以協助臨床診斷、指導治療選擇、輔助監測疾病復發和耐藥、預估生存期等。
四、各類癌癥真正需要檢測的基因有哪些？
廣義上講，所有腫瘤患者均可以接受基因檢測；狹義上講，根據指南推薦，不同的病種、不同的分期、出于不同的目的，不同的患者，適合做不同的基因檢測。
國家衛健委最新頒布的《新型抗腫瘤藥物臨床應用指導原則（2021年版）》，明確指出：抗腫瘤藥物的應用涉及臨床多個學科，合理應用抗腫瘤藥物是提高療效、降低不良反應發生率以及合理利用衛生資源的關鍵。抗腫瘤藥物臨床應用需考慮藥物可及性、患者治療意愿和疾病預后等三大要素。抗腫瘤藥物臨床應用是否合理，基于以下兩方面：有無抗腫瘤藥物應用指征；選用的品種及給藥方案是否適宜。
病理組織學確診后方可使用：只有經組織或細胞學病理確診、或特殊分子病理診斷成立的惡性腫瘤，才有指征使用抗腫瘤藥物。單純依據患者的臨床癥狀、體征和影像學結果得出臨床診斷的腫瘤患者，沒有抗腫瘤藥物治療的指征，經多學科會診不適宜手術或活檢的病例除外。但是，對于某些難以獲取病理診斷的腫瘤，如胰腺癌、妊娠滋養細胞腫瘤等，其確診可參照國家相關指南或規范執行。
靶點檢測后方可使用：現代抗腫瘤藥物的一個顯著特征，是出現一批針對分子異常特征的藥物——即靶向藥物。最具代表性的藥物是針對表皮生長因子信號通路異常的酪氨酸激酶抑制劑。目前，根據是否需要做靶點檢測，可以將常用的小分子靶向藥物和大分子單克隆抗體類藥物分為兩大類。對于明確作用靶點的藥物，須遵循靶點檢測后方可使用的原則。檢測所用的儀器設備、診斷試劑和檢測方法應當經過國家藥品監督管理部門批準，特別是經過伴隨診斷驗證的方法。不得在未做相關檢查的情況下盲目用藥。
表一 常用的小分析靶向藥物和大分子單克隆抗體藥物
（黃色為新增，紅色為刪除）
?*：需排除EGFR基因突變和ALK融合陽性的患者。
#：帕博利珠單抗單藥使用、阿替利珠單抗單藥使用前需檢測PD-L1表達。
五、各類癌癥基因檢測技術優劣勢大對比！
基因檢測的技術其實很多，外行人根本就無法準確辨別。13類基因檢測技術的優劣勢對比，讓大家一目了然。
1、等位基因特異性PCR
優點：敏感性 - 需要突變存在1-5％。無需特殊設備。
缺點：目標特異性，無法檢測到可能存在于腫瘤DNA中的其他突變。
2、Sanger雙脫氧測序
優點：可以檢測到各種未知的突變。如果首次從樣本中提取融合轉錄物的RNA，可用于檢測基因融合。無需特殊設備。
缺點：勞動強度大，需要突變DNA存在20-25％。無法檢測到外顯子或基因 拷貝數的變化。
3、焦磷酸測序
優點：快速和靈敏地檢測5％水平的突變DNA。
缺點：需要焦磷酸測序儀器; 在可以在腫瘤DNA中檢測到的突變類型方面受到限制。
4、質譜法
優點：靈敏，存在5-10％可靠地檢測突變DNA; 測試多個基因。
缺點：需要質譜儀器; SNV特異性并且不能檢測可能存在的腫瘤DNA中的其他突變。
5、單堿基擴展測定
優點：靈敏，可靠地檢測突變DNA，如果以5-10％存在; 測試多個基因。無需特殊設備。
缺點：SNV特異性并且不能檢測可能存在于腫瘤DNA中的其他突變。
6、多重連接依賴性探針擴增 - MLPA
優點：快速且能夠同時檢測多個突變。無需特殊設備。可以檢測到10％的目標SNV。
缺點：對于外顯子或基因 拷貝數變異檢測，需要突變DNA以20-40％的水平存在。靶向的SNV和外顯子和基因 拷貝數變體都是特異性的，并且不能檢測到腫瘤DNA中的其他突變。試劑盒可能不適用于感興趣的基因或突變。新鮮冰凍組織檢測效果優于石蠟包埋組織提取DNA。
7、熒光原位雜交 - FISH
優點：輕松檢測基因 拷貝數變化和有針對性的SV，這些SV不易被其他方法檢測到; 基于細胞的成像可以檢測一小部分細胞中的事件。
缺點：需要石蠟包埋組織未染色的切片; 無法檢測到實體瘤腫瘤中發生的大多數突變類型。
8、新一代測序-擴增捕獲
優點：能夠同時檢測單個堿基替換以及更復雜的突變，包括單次測定中許多基因中的重復，插入，缺失和插入缺失; 需要少量的DNA。當測序到高“覆蓋深度”（1000x覆蓋率）時，測定對于檢測低豐度突變是敏感的。
缺點：昂貴; 需要一種完全不同于其他分子檢測方法的DNA制備方法。無法檢測基因 拷貝數變化和SV。
9、新一代測序 - 雜交捕獲
優點：能夠同時檢測單個測定中許多基因中的替換，重復，插入，缺失，插入和外顯子和基因 拷貝數變化。探針也可以設計為捕獲經常重新排列的基因中的選擇性易位斷點，如FoundationOne TM。
缺點：昂貴; 需要與傳統上用于其他分子突變測定的完全不同的DNA制備方法; 需要更多的腫瘤組織; 需要復雜的生物信息學。
10、新一代測序 - 全外顯子組測序
優點：綜合性中等。在同一檢測中，可同時檢測許多基因中的替換，重復，插入，缺失，插入和外顯子和基因 拷貝數變化。
缺點：昂貴; 需要完全不同于傳統上用于其他分子突變檢測技術的DNA制備方法; 需要更多的腫瘤組織; 需要復雜的生物信息學。
11、新一代測序 - 全基因組測序
優點：最全面。可同時檢測整個基因組中的替換，重復，插入，缺失，插入，基因和外顯子拷貝數變化以及染色體反轉和易位。
缺點：昂貴和低產量; 需要完全不同于傳統上用于大多數突變檢測技術的DNA制備方法; 需要更多的腫瘤組織; 需要復雜的生物信息學; 對數據存儲和處理有巨大的計算需求。
12、數字PCR - ddPCR
優點：高水平的敏感性和特異性; 相對便宜。
缺點：只能檢測已知的有針對性的突變 ; 受限于檢測到的突變類型; 每個測定只能檢測到有限數量的突變。
13、BEAMing技術
優點：高度的敏感性和特異性
缺點：只能檢測已知的有針對性的突變 ; 受限于檢測到的突變類型; 每個測定只能檢測到有限數量的突變。
六、如何選擇一家靠譜的基因檢測機構？
介紹了這么多檢測靶點和檢測技術，那么癌癥患者究竟該如何選擇一家靠譜的檢測機構呢？
目前國內基因檢測機構多達三千余家，擁有一批優秀的大公司，但也存在大量小機構，甚至一個小實驗室就可以為患者做癌癥全基因檢測，很有可能花了錢，耽誤了時間，結果卻什么也沒檢測出來，因此，進行基因檢測的第一步，找一家權威的檢測機構是重中之重！對于都是外行的癌癥患者來說，很難分辨出究竟哪一家基因檢測機構才是靠譜的。
1），硬件——檢測設備大同小異
基因檢測設備上看，目前大型基因檢測公司采用的都是國外的基因檢測設備，比如Illumia和Life Technologies等，當然國內的也在研發和使用自己的平臺，效果在穩步的追趕國外。設備對于基因檢測公司的選擇有一定的影響，但是國內使用的設備都大同小異，多數都是進口設備，所以這方面的顧慮可以消除。
2），軟件——數據庫及專家團隊是核心競爭力
癌癥基因檢測的流程大體都是一樣的，首先患者提供組織切片或者血液，上機器進行檢測，然后就是對檢測結果的數據分析，提供檢測報告。這么一套簡單的流程，實際上只需要4-5個人就可以出具報告，檢測一遍之后，根據突變情況寫上是否有可用的藥物，解釋一下靶點的意義，再根據突變靶點去clinicaltrails.gov臨床試驗官網搜一些臨床試驗列上去，這樣的報告有多少臨床參考價值呢？
但實際上，整個流程中，最關鍵的環節是數據分析，需要龐大的數據庫及權威的分析團隊，包括分子生物學專家、病理醫生，腫瘤醫生、生物信息學專家、免疫學專家等通力合作，針對你的每一個突變位點掘地三百尺，查閱文獻，相似病歷，為你找到最匹配的治療藥物，和前沿藥物臨床試驗，才能為癌癥患者出一份精準的基因檢測報告。很多晚期無路可走的患者，甚至通過權威基因檢測報告推薦的臨床試驗獲得了生機。
3），質控——決定檢測結果準確性
我們都知道一個基因它存在很多個位點，每個基因突變形式四種，堿基替換，插入缺失，拷貝數變異，重排，小的公司為了節約成本或是受技術影響，只做熱點檢測，或者只檢測堿基替換和插入缺失，會造成很高的漏檢率，導致很多假陰性結果的出現，后果就是患者花了錢，卻什么也沒檢測出來，而權威的檢測機構是對癌癥相關的所有基因所有位點做全部的檢測，甚至對于檢測出來的結果反復進行三遍以上的驗證，保證沒有假陽性或者假陰性結果，同時，出具結果的準確性和精確性經得起反復檢測驗證及其他實驗室多次檢測驗證。
對于各個不同規模的基因檢測公司，在檢測結果的準確性上，影響因素不只是單純的檢測技術（二代測序、Sang測序等），而是檢測公司對每個樣本進入檢測程序后每一個操作步驟的質量控制、標準化流程和檢測人員技術熟練程度。
就好比不同資歷的外科手術醫生，對于同樣的病人，同樣的手術刀，但是切除的效果是跟醫生的手法及熟練程度息息相關的，所以患者都愿意找經驗豐富的外科專家。
對于權威的基因檢測機構，檢測病例數、檢測人員能力水平、儀器數量等可以作為考慮因素。
4），實驗室資質——必須獲得國家（國際）認可，即雙“C”認證
基因檢測的陣地就是實驗室，必須要獲得國家相關部門的認可，或者國際實驗室資質認可。美國30年前就將基因檢測列為臨床專業，開展專業培訓，但在我國，目前還沒有官方資質認證和培訓的機構。由于沒有正規監管機構，基因檢測公司的良莠不齊也再說難免。選擇時，要了解清楚。
CAP（College of American Pathologists，美國病理學家協會）是專由臨床檢驗學家和病理學家組成的聯合會，被廣泛公認為是實驗室質量保證的領導者之一。CAP認證是通過對臨床實驗室各個學科全方面制定詳細的檢查單并嚴格要求來確保實驗室符合質量標準，從而改進實驗室的實際工作，確保病人檢測結果的準確性。
CAP認證五個方面：
一、標準化的操作規范（SOP）和實驗室管理制度；
二、分析前、分析中和分析后的質量保證；
三、實驗室質量監測系統；
四、實驗室人員安全和環境安全；
五、實驗室人員培訓和技能評估。
獲得CAP認證的實驗室則表明該實驗室通過了全方位的考核。而且，為了確保已獲得認證的實驗室的質量管理持續受到監管，這些實驗室將被強制要求參加所有認證項目相關的CAP-PT（室間質評），并經歷每兩年一次的重新審核。
CLIA（Clinical Laboratory Improvement Amendments，《臨床實驗室改進修正案》）于1988年頒布，被用于規范規范實驗室的質量管理體系。在美國，一間臨床檢測試驗室只有獲得CLIA執照后，才有權接收并處理美國人源臨床樣本。獲得CLIA的認證，代表了該實驗室被目前國際最高水平的標準所認可，并具備了參與要求執行CLIA標準的全球臨床試驗的資格。相比于CAP，獲得CLIA認證的難度更大，但相同的是，CLIA每兩年也需進行重新評審。
綜上來說，擁有雙CAP+CLIA雙重認證的實驗室，那必定非常靠譜。因此大家在選擇基因檢測公司的時候盡量選擇雙“C”認證的公司。
國內獲得 CAP 及 CLIA 雙認證的實驗室：南京世和基因、華大基因香港實驗室、燃石醫學 -CTONG 聯合實驗室、明碼生物、奕真生物、至本醫療、泛生子、廣州達安、上海思路迪、領星醫學等（以上排名不分先后）
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5）、選擇FDA批準的基因檢測更有保障！
美國FDA曾發布警告，目前市面上不同基因檢測結果存在較大差異。一方面，不同公司相同產品檢測結果存在差異，這可能來自于測序原理或測序體系設計，生物信息算法等差異；另一方面，同一產品的檢測結果在不同臨床機構解讀標準存在差異，這可能來自于對同一具有臨床意義或具有潛在臨床意義的基因理解或治療方式存在差異。如Brca基因檢測結果解讀，不同企業或不同臨床機構在解讀規則和解讀能力上存在差異。
目前，FDA已經批準了兩款專門針對癌癥患者的基因檢測產品，紐約紀念斯隆·凱特琳癌癥研究中心（Memorial Sloan Kettering Cancer Center，MSK）基于二代測序技術（NGS）的癌癥基因檢測分析平臺MSK-IMPACT和Foundation Medicine旗下產品--FoundationOne CDx（F1CDx）用于泛癌癥臨床伴隨診斷。如果病友們不信任市面上的檢測機構，那么選擇FDA批準的檢測相對來說更有保障。
七、如何選擇基因檢測方案？
看了上面的介紹，是不是感受到了基因檢測的極端復雜性——的確是這樣的，每個病人到底應該做哪些基因的檢測，才能做到盡可能不遺漏（不錯過治療機會，不浪費標本）、又不多花冤枉錢，這里面學問很大很大……
對患者來說，檢測什么基因也是非常關鍵的，目前醫院和各大基因檢測公司都有針對不同人群的各類套餐，總結如下：
1、單癌種小panel檢測：比如，對于肺癌患者，已知的驅動基因包括EGFR、ALK、KRAS、HER2、BRAF、PIK3CA、AKTI、MEKI、NRAS和MET，那么只檢測這些常見突變的基因就可以了。目前國內權威的基因檢測公司如泛生子、世和都推出了針對不同癌種的檢測項目，如肺癌18基因、腦瘤63基因檢測等。
優勢：價格便宜。拿肺癌舉例，由于中國肺腺癌中超過一半的患者是攜帶EGFR和ALK兩個突變之一，這種方案性價比較高。所以，如果患者屬于肺腺癌，而且經濟條件一般，把有限的錢用在刀刃上才是更合理的。
2、全基因檢測：同時檢測幾十個甚至上百個癌癥相關基因，比如，FDA批準的首款獲得突破性認定的癌癥NGS體外診斷檢測產品--FoundationOne CDx (F1CDx)可檢測324個基因的突變，還可以檢測TMB和MSI兩個基因組特征。
優勢：使用新一代測序技術，最大優勢是覆蓋面大，一次就能綜合了解情況，但它目前比第一種方案昂貴。當然，隨著新測序技術越來越便宜，最終第一個方案肯定會被取代，但目前，還是二者共存。
八、所有的癌癥患者都需要做基因檢測嗎？
廣義上講，所有腫瘤患者均可以接受基因檢測；狹義上講，根據指南推薦，不同的病種、不同的分期、出于不同的目的，不同的患者，適合做不同的基因檢測。
比如，一個晚期肺腺癌患者，尚未接受任何治療，家庭經濟情況一般，只是為了看看，是否有合適的已經在內地上市的靶向藥可用，那么只要測一下最常見的那幾個基因就可以了。
比如，一個超級土豪，是一個肉瘤，其他藥物治療都失敗了，但是依然想碰碰運氣，看看是不是自己還有靶向藥可用：不管是已經上市還是處于臨床試驗研究階段的，不管是國內還是國外，都想知道。那么，他或許可以選擇做一下跨癌種的、盡可能多的、幾十上百甚至全部的基因。
但是，在癌癥的治療過程當中，有一部分人在接受靶向治療前，選擇不做基因檢測，而這種治療方法就叫做盲試。對比基因檢測，盲試也有自己的優勢，比如即能省錢又能節省時間。那么到底什么情況才可以跳過基因檢測，直接進行靶向治療呢？
1、靶向藥單一：一些種類的癌癥，可能突變類型比較單一，對于靶向藥也沒有可選余地，這種情況下，可以選擇盲試，一旦發現沒有效果，就需要更他療法。
2、生存期不樂觀：對于一些癌癥友友，可能醫生的預估不足6個月，并且經濟條件也不好，這種情況，如果拿半個月等一個不確定的結果的話，就顯得太冒險，所以不如直接進行盲試，把錢用在刀刃上，挑選概率最大的進行嘗試，俗稱“闖大運”。
參考資料：國家衛生健康委辦公廳關于印發新型抗腫瘤藥物臨床應用指導原則（2021年版）的通知.醫政醫管局. 2021.12
馬熙遠