科技改變生活 · 科技引領未來
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導讀卒中是造成患者死亡和殘疾的主要原因之一，其中超過80%的卒中為缺血性。而頭部CT掃描則是鑒別出血和缺血性病變，并排除腦卒中類似疾病的重要初始檢查。此外，CT血管造影也對指導患者的診治起到了重要作用。通過下面的實戰影像，一起學習一下吧。醫
導讀
卒中是造成患者死亡和殘疾的主要原因之一，其中超過80%的卒中為缺血性。而頭部CT掃描則是鑒別出血和缺血性病變，并排除腦卒中類似疾病的重要初始檢查。此外，CT血管造影也對指導患者的診治起到了重要作用。通過下面的實戰影像，一起學習一下吧。
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動脈高密度征
例1
圖1 60歲男性，急性缺血性腦卒中，A～E：CT平掃；F：血管造影冠狀位重建
左側頸內動脈末端、大腦中動脈及其大腦外側裂的分支可見高密度血栓影。大腦中動脈高密度征的特異性幾乎為100%，但敏感性只有5%～50%。
此外，左側大腦外側裂周圍皮質可見界限不明確的稍低密度影，豆狀核模糊，反映了早期缺血性改變。CT血管造影證實左側頸內動脈末端、大腦中動脈的M1段和M2段閉塞，遠端可見少量側支循環血流。
例2
圖2 66歲男性，頭暈發作數小時后失去意識，A～D：就診時的CT平掃；E、F：2周前的CT平掃
本例患者表現為基底動脈高密度征。與大腦中動脈高密度征相比，基底動脈高密度征的敏感度更高，為71%，特異度98%。不過，由于后顱窩區域的CT掃描會受到偽影的影響，因此腦實質的梗死檢出率不高，并且一些腦干的梗死灶雖然造成了顯著神經功能缺陷，但病灶本身可能很小，難以識別。
例3
圖3 65歲女性，突發左側無力、左側同向偏盲，A：就診時CT；B～D：36小時后CT；E：5天后CT
本例患者為右側大腦后動脈的高密度征。在最初就診時，患者的腦實質顯得很正常，而在36小時后，患者右側枕葉和右前丘腦出現密度降低。5天后，患者腦內的梗死灶演變成了明顯的低密度，邊界較清晰。
大面積腦梗死的早期征象
例4
圖4 81歲男性，既往房顫、2型糖尿病，缺血性卒中超急性期，卒中后1.5小時，NIHSS評分26分，A～E：就診時CT；E～F：靜脈溶栓2天后CT
患者就診時的CT除了左側頸內動脈末端的致密影之外，還可以看到島葉密度降低，豆狀核模糊，大腦中動脈供血區超過1/3的區域出現了模糊不清的稍低密度，左腦半球腫脹，腦溝消失。本例患者廣泛的早期缺血性改變與腦水腫，使得溶栓或取栓術后的出血性轉化風險顯著上升。
例5
圖5 60歲男性，缺血性腦卒中超急性期，A～B：發作后2小時CT；C：發病3天后CT
本例患者右側大腦中動脈M1段可見高密度影，大腦中動脈供血區超過1/3的區域出現了低密度的早期缺血改變。本例患者接受了靜脈溶栓治療，但沒有從中獲益。
3天后患者的CT掃描確定了右側大腦中動脈供血區的梗死。此時病灶更加清晰易見，病灶密度更低、邊界更清晰，并有輕微的占位效應，大腦外側裂消失。占位效應通常在發病后3～5天最為明顯，很少非常大，但有時可能與腦疝相關。腦水腫在發病第一周后開始減輕，通常在12～21天后消退。
例6
圖6 65歲男性，左頸內動脈閉塞合并右側偏癱，A～C：初始CT；D～F：24小時后CT；G～I：48小時后CT
本例患者的初始掃描中可以看到左側大腦中動脈高密度征，此時腦實質基本正常。24小時后，患者的腦梗死區域顯示明確，并伴有輕度腫脹；48小時后進一步演變為大面積腦梗死伴腦疝，這種情況導致大腦后動脈區繼發性梗死的風險升高，大腦鐮下疝則導致大腦前動脈梗死。
對于發生腦疝的患者，去骨瓣減壓術可能有助于減輕大面積腦水腫和繼發性梗死的影響，但除了小腦半球梗死引起的腦疝之外，其他梗死的手術仍然存在一定爭議。
CT血管造影的線索
例7
圖7 病史不詳，A～B：發病后2小時CT平掃；C～D：CT血管造影（CTA）冠狀位重建
CT平掃中可見左側大腦中動脈高密度征，同時基底節區灰白質界限模糊，島葉和豆狀核顯示欠清。CTA確認了左側頸總動脈和大腦中動脈M1段的閉塞，左頸動脈球和頸內動脈起始部位可見嚴重狹窄（圖中箭頭），這種血管狹窄需要在取栓術后進行血管成形術治療。
例8
圖8 65歲男性，左側大腦半球短暫性腦缺血發作，圖為包括主動脈弓、頸部和顱內動脈的CTA，A：斜冠狀位；B：矢狀位；C：斜矢狀位
不難看出，本例患者左頸動脈球和頸內動脈起始處可見嚴重不規則狹窄，而這也是患者出現短暫性腦缺血發作的罪魁禍首。
例9
圖9 另一例左側大腦半球短暫性腦缺血發作患者，A：斜矢狀位；B：斜冠狀位
本例患者的左頸動脈區域可見串聯狀病變，左頸內動脈起始處有密集的鈣化斑塊，造成血管的嚴重狹窄，同時左側頸總動脈也可見嚴重狹窄（圖中箭頭）。不過，超聲掃描并未檢出左頸總動脈的病變。這種在血管分叉處密集的不規則斑塊鈣化會使測量精確的管腔尺寸變得更困難。
參考文獻：
[1] Renowden S. Imaging in stroke and vascular disease—part 1: ischaemic stroke[J]. Practical Neurology, 2014, 14(2):77-87.
[2] radiopaedia.org.
劉同