科技改變生活 · 科技引領未來
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消化道疾病是人體最常見的疾病之一，發病率較高，現在也逐漸趨于年輕化。此次至英消化有幸采訪到城山隆季醫生，一方面想請城山醫生跟大家分享一下日本醫學消化科的情況，另一方面也請城山醫生分享經鼻內鏡在學術交流、技術支持等領域的經驗和心得。Q:城山醫
消化道疾病是人體最常見的疾病之一，發病率較高，現在也逐漸趨于年輕化。
此次至英消化有幸采訪到城山隆季醫生，一方面想請城山醫生跟大家分享一下日本醫學消化科的情況，另一方面也請城山醫生分享經鼻內鏡在學術交流、技術支持等領域的經驗和心得。
Q:城山醫生您好，首先請您能不能介紹一下日本的消化診所和內鏡中心？
A:日本醫療體系的分診制度和轉診制度很完善。
20年前也和國內一樣，患者都集中到大醫院。現在各級醫院的連攜很緊密。日本基層的醫療做的比較好，很多小病都在基層醫院或者地區診所就可以解決的。診所的好壞，取決于診所里面的醫生有沒有病人，而有病人的前提是技術過不過關。
在日本大部分診所的醫生都是在大醫院積累了很多年的經驗，才自己開診所，所以他們從技術來說是優秀的，甚至比大學水平還高，有自己的技術和名氣才能有患者，才能生存。
消化科診所也是這樣，一般的內視鏡檢查都可以放心地選擇一般診所。醫生也會按預約的去做細致地觀察。漏診率很低。
日本一般沒有獨立內視鏡中心，內視鏡大多都是在大學醫院或大醫院里。日本看病流程是：
先在診所里面做篩查，例如一些有癥狀病人，大部分都是去診所就診，發現有問題診所或者小的醫院無法解決的再介紹到大學醫院或大的醫療中心。
Q2:消化病診所和大學醫院的特點是什么？
A:有個日劇叫《白色巨塔》，白塔其實就是形容日本的醫局制度，比如九州大學的消化內科，只有一個教授，他是競爭上崗的，而且他是任期制的，五年一換，教授退下去以后就不是教授了，是前任教授。
所以在日本預約教授看病的話是很難，每個科室的副教授也只有一到兩個。教授和醫局秘書有很大的權力包括人事調配等。每個醫局里的醫生都會在大學和大學的相關綜合醫院之間輪換工作的。職深的醫生才會有固定的醫院比如部長級的。所以日本的醫療地區差別很小，大學和綜合醫院水平相差不太大。
日本大學醫院的分科較細，消化科有肝臟專業，膽胰專業，也有按照病名比如慢性腸炎專業。以前內視鏡中心歸為消化科里的。目前為了更加獨立，大學基本都有光學診療科，就是我們說的內視鏡中心。其實醫生都是歸屬于消化科。
大學醫院或者綜合醫院的特點在于處理較難的手術或處置，例如診所發現患者需要ESD（內鏡黏膜下剝離術，以下稱ESD），一般診所會轉到大學醫院或者是綜合醫院的內鏡中心去做，治療后的患者會再轉回來跟蹤，所以他們的連攜很緊密。
消化科診所的醫生基本是大學醫局所屬，診所擔負著一般的內視鏡檢查篩選功能，除了如出血，膽管炎等急診患者，一般都在診所得到解決。大學醫院或綜合醫院基本是接受診所介紹的患者，對應比較復雜的手術或治療。
當然日本也有公立醫療機構統籌和派遣，例如一些人口稀的地方，為了平衡這地方的醫療資源，大學或綜合醫院也會派很好醫生到那邊去的診所或者相關聯的醫院。只要條件具備，醫生也可以在這些診所或小醫院里開展ESD等復雜手術。
Q3:您覺得日本的消化病診所的模式對中國有什么借鑒的價值嗎？
A:
1、做胃腸鏡檢查要以發現早癌為目的去觀察
日本早癌發現率達到70%，但中國早癌發現率只有15%。
內鏡檢查的目的要以發現早癌而不是癌癥為主。因為早癌才能治愈。
日本胃鏡的培訓很嚴格。在做胃鏡檢查時要求嚴格按照順序拍攝照片，有40張標準的，有45張標準的等等，而且照片一定要拍的清楚。
對于充氣量和粘液處理等都很嚴格。必要時也要求追加染色放大等。
我觀摩過很多國內醫院的操作，覺得我們的照片留的太少。一旦以后有問題很難對比當時的位置是否有問題。當然我們的患者太多也是很難做到細致，我認為我們醫生集團可以做到一樣做到這種細致的診療。
再一個就是對萎縮性胃炎的判別。
在日本不會根據病理活檢去判斷萎縮性胃炎，活檢就是為了判斷良惡性為目的。胃炎基本是通過胃鏡觀察區分，假如萎縮性胃炎特別嚴重或伴有腸化生，萎縮范圍超過賁門以上的胃癌的發生率可能比非萎縮性的會高很多，這種情況的就要提示我們更加仔細地觀察是否有可疑病變，胃鏡復查的間隔也要縮短。
一個是要喚起一般人群對胃腸鏡檢查的意識。只有早癌還才能治愈，一般早期癌癥是沒有癥狀的。有癥狀時才去做檢查是個誤區。無癥狀時體檢胃鏡對我們才是機會。
發現晚期癌癥，一是誰都能發現，二是發現了也無法根治。一定要把這個意識喚醒，定期的體檢跟蹤才有發現早期癌癥機會。
尤其對于高端客戶，國內大部分醫院如果只是走流程，沒有足夠的時間去詳細觀察就會漏診。
2、中日病理程度的標準是不一樣的
另一區別在于病理診斷，日本和中國的病理程度的標準是不一樣的，日本對癌的界定相對寬松，但是大家為什么還是比較推崇日本呢？因為一些東西病變確實是有問題的，在日本認定為早癌，切掉以后就沒問題了，因為這些病變經過觀察，過個五年十年，它確實變成一個癌。
日本病理科會把細胞診斷分成五級，胃部活檢細胞的病理是二級和三級的話，就得注意了。三級是介于癌癥和正常之間，四級以上肯定是癌癥。但是在我們國內好像并沒有這種評估。
對于胃部病變，特別是胃息肉，大家發現了都去切，我覺得這是過度治療。日本對胃部息肉有一定懷疑的做活檢，但是細胞分級基本都是一級的，一級是良性息肉。當然腸道息肉，按日本的標準，基本都是三級，所以腸道息肉，我們盡量都切除。
3、完善內鏡醫生和病理醫生的培訓體系
日本醫生的培訓非常嚴格，如果發現內鏡下照片不清晰的或模糊的，都要被嚴厲批評的。日本醫生在做放大內視鏡時，相比中國醫生，對焦特別快，這就是培訓的結果。其實對于日本醫生來說，最重要的就是要留下有質量的照片，只有留下依據，才能準確地跟蹤管理客戶。
李兆申院士說，“發現一例早癌，救人一命，可以挽救一個家庭，幸福一家人”這是很有道理的。
例如：發現一例晚期癌癥，不論花多少錢，都很難根治的。但如果你早期做了胃腸鏡檢查發現了早期的腫瘤，花了不到1萬元，但可以省100萬元甚至更多。
4、內鏡檢查的人性化設計
日本內鏡檢查非常考慮患者的感受及人性化設計。胃鏡一般安排在早上，腸鏡安排在下午，主要是因為腸鏡需要一個胃腸道準備。
我們國內的話，一般會讓患者半夜2點就開始起來，喝瀉藥，患者這一天就休息不好了，雖說是無痛胃腸鏡或者清醒胃腸鏡，做完就可以去上班，但一晚上沒休息的話，也根本沒法去上班。
在日本呢，腸道準備一般在醫院進行，患者來醫院以后，在護士的指導下做腸道準備，當排便程度差不多時，護士會去親自確認排便形狀，達到評估標準再進行胃腸鏡檢查。這樣就會防止因為腸道準備失敗導致檢查質量降低。
Q4:日本的胃腸鏡對于早期腫瘤的篩查十分關注，而且開創了內鏡下的治療手術，日本在做內鏡下治療的內鏡中心，主要在大型的醫院，還是在診所？
A:之前已經講過了，我再補充一點，主要是一個團隊去操作，因為可能存在一些風險，包括麻醉科的配合，病理醫生的配合等，需要一個團隊去做并且在大醫院或大型內鏡中心去開展手術和治療。
Q5:日本的消化病診所中是不是主要采用經鼻胃鏡？
A:六七年前經鼻胃鏡不是特別普及，因為一是操作起來時間比較長，二是清晰度問題，對于早期癌癥的篩查還是有些局限性。但是現在設備和機器都改善了，包括一些光染色這些技術的搭載，目前診所導入經鼻胃鏡的很多。
Q6:經鼻胃鏡與普通的經口胃鏡相比有哪些優勢？
A:一般的內鏡是經過食道，經食道的管子相對經鼻胃鏡會更大更粗，對喉嚨有很大刺激，會有些嘔吐反射，食道痙攣蠕動等會加快，即使鎮靜麻醉后也會有這些反射。食道是一個是空腔臟器，所以平時在收縮時會影響食管的觀察。
但是經鼻內鏡的刺激小反應也少，特別是在檢查退鏡的時候就會擴張的特別好，對黏膜病變觀察的很清楚，另外是變換光染色或試劑染色或使用放大功能，就可以清楚地發現黏膜和血管的異常，減少早癌漏診。
經鼻內視鏡對食道的發現我們是主推的，還有一點是胃部常規內視鏡很難觀察到死角也有優勢，鏡子一般都是在彎曲角度看的話，如果是細的鏡子，基本就可以看到各個角度，死角比較少，檢出率還是比較高的，這一點在日本醫生中的認可度還是很高，在中國我們認為是可以推廣的。
作者：至英消化醫生
金夕