科技改變生活 · 科技引領(lǐng)未來
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來源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道作者：孫丹雄，云南省一院注意：1.雖然我的內(nèi)容也以說明書為主，但假如你用的抗生素特殊，或者生產(chǎn)廠家也另類，以說明書為主。2.只針對(duì)肺部感染常見細(xì)菌，特殊細(xì)菌不做介紹。3.少數(shù)特殊細(xì)菌不單獨(dú)介紹，現(xiàn)在統(tǒng)一說明：支原體、衣原
來源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道 作者：孫丹雄，云南省一院
注意：
1.雖然我的內(nèi)容也以說明書為主，但假如你用的抗生素特殊，或者生產(chǎn)廠家也另類，以說明書為主。
2.只針對(duì)肺部感染常見細(xì)菌，特殊細(xì)菌不做介紹。
3.少數(shù)特殊細(xì)菌不單獨(dú)介紹，現(xiàn)在統(tǒng)一說明：
支原體、衣原體、軍團(tuán)菌，一般只有大環(huán)內(nèi)酯類（例如阿奇霉素）和喹諾酮類（例如左氧氟沙星）有效。
結(jié)核菌，除了抗結(jié)核藥，一般只有氨基糖苷類（例如阿米卡星）和喹諾酮類（例如左氧氟沙星）有效。
毛霉菌只有兩性霉素B和泊沙康唑有效。
④嗜麥芽窄食單胞菌，一般首選復(fù)方磺胺甲惡唑，其他藥物有替卡西林克拉維酸、頭孢哌酮舒巴坦、氟喹諾酮類、替加環(huán)素、黏菌素。
⑤厭氧菌一般選擇青霉素（脆弱擬桿菌除外）、甲硝唑、克林霉素，嚴(yán)重者選擇碳青霉烯類（例如，美羅培南）。
⑥MRSA（耐甲氧西林金葡菌），一般選擇萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧，或替加環(huán)素等。
4.一般都是默認(rèn)0.9%生理鹽水100ml配制，特殊情況才做說明，默認(rèn)靜脈給藥；不能用生理鹽水的，默認(rèn)5%GS。靜脈滴注時(shí)間默認(rèn)至少1小時(shí)。
5.嚴(yán)重肝腎功能不全、消瘦體重低下的患者，大多數(shù)藥物都需要調(diào)整劑量，寫不下，參照說明書。
簡(jiǎn)約版：常見用法，肝腎功能好的話
1 、β內(nèi)酰胺類
青霉素G，每天200~2000萬U，分2~4次。
哌拉西林他唑巴坦，進(jìn)口4.5g q8h；國(guó)產(chǎn)，3.375g q6h（需要250ml液體）。
氟氯西林，0.25~1g q6h。
美洛西林，每天2~15g，分3~6次給藥，說明書沒寫生理鹽水配制。
頭孢唑林，0.5~1g，q6~12h，最大一日6g。
頭孢呋辛，進(jìn)口，0.75~1.5g ，bid ~ tid。
頭孢曲松，進(jìn)口，2g qd。
頭孢曲松他唑巴坦，2.0g bid，說明書需要250ml液體配制。
頭孢哌酮舒巴坦，進(jìn)口，3g q8h。
頭孢吡肟，進(jìn)口，0.5~2g，q8~12h，一般2g q12h。
頭孢西丁，2g q12h。頭孢美唑，頭孢米諾，1g，bid。
氨曲南，2g q8~12h。
亞胺培南西司他丁（泰能），以亞胺培南 0.5g q6h。
美羅培南，進(jìn)口，1g q8h。
2 、喹諾酮類
環(huán)丙沙星，西普樂，0.4g，q12h。
左氧氟沙星，國(guó)產(chǎn)左克，0.2~0.3g bid，需要液體250ml；國(guó)產(chǎn)利復(fù)星，0.25g至0.75g qd。
莫西沙星，拜復(fù)樂，0.4g qd，建議靜滴>90分鐘。
3 、抗MRSA（耐甲氧西林金葡菌）抗生素
萬古霉素，進(jìn)口，1g q12h，老年人減半。
替考拉寧，起始劑量為（6mg/kg，q12）×3次，后繼以（６mg/kg ），qd。
利奈唑胺，0.6g（300ml，廠家已配好），q12h。
4、超級(jí)抗生素
替加環(huán)素，50mg，q12h，首劑加倍。
5、氨基糖苷類
阿米卡星 15mg/kg qd，常用0.6g qd。一般0.5g需要液體100ml。
6、其他抗生素
克林霉素，每日0.6~2.4g，分2~4次靜滴，一般0.6g需要液體100ml。
阿奇霉素，進(jìn)口，0.5g qd。
米諾環(huán)素片，進(jìn)口，0.1g bid，首劑加倍。
復(fù)方磺胺甲惡唑片，2~3片，tid。
甲硝唑，7.5mg/kg，q6~8h，說明書寫首劑加倍。
7、抗結(jié)核藥
異煙肼，0.3g qd。
利福平，0.45g qd。
乙胺丁醇，0.75g qd。
吡嗪酰胺，1.5g qd；不能耐受也可0.5g tid。
8、抗真菌藥
氟康唑，大扶康膠囊，口腔念珠菌，0.2g qd，首日加倍。注射液，0.4g qd。
伊曲康唑，斯皮仁諾膠囊，一般，0.2g bid，口服應(yīng)餐后立即給藥。注射液，0.2g bid，第三天改為qd。
伏立康唑，0.2g q12h，首日加倍（不單是首劑），加倍后靜滴2小時(shí)以上。
備注：基本都是0.2g bid，但是伏立康唑首日要加倍。
卡泊芬凈，首日70mg qd，但需要250ml液體配制，以后50mg qd。
兩性霉素b，只能用糖水配制，一般用5%GS 500ml配制，20mg以下也可以用250ml，必須緩慢靜滴6小時(shí)以上，必須避光。
首日1~5mg，以后每天增加5mg，一般每日維持劑量35mg，最大1mg/kg，累計(jì)不超過1.5~3g。
兩性霉素b脂質(zhì)體，說明書，3~6mg/kg，qd，只能用5%GS配制，一般至少250ml，小劑量時(shí)至少3小時(shí)。
國(guó)產(chǎn)說明書，起始劑量0.1mg/kg qd，用5%GS 500ml配制，每日增加0.25~0.5mg/kg，維持劑量1~3mg/kg qd。
泊沙康唑，必須與食物同服，或者餐后立即口服，可與營(yíng)養(yǎng)液或者碳酸飲料同服。
指南：0.4g（10ml，兩勺） bid，或者0.2g qid。
下面開始更加詳細(xì)的解說
肺部常見病原體
常見細(xì)菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌，以及肺炎支原體、肺炎衣原體。
少見細(xì)菌：MRSA、軍團(tuán)菌、綠膿桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、厭氧菌、嗜麥芽窄食假單胞菌。
罕見細(xì)菌：鼠疫、放線菌、炭疽桿菌、奴卡菌、洋蔥伯克霍爾德菌、腸球菌。
特殊細(xì)菌：結(jié)核菌。
病毒：流感病毒、巨細(xì)胞病毒等。
真菌：曲霉，隱球菌，毛霉菌等少見。
1、β內(nèi)酰胺類
■ 青霉素類
主要用于肺炎鏈球菌肺炎。
優(yōu)勢(shì)：炭疽，破傷風(fēng)、氣性壞疽等梭狀芽孢桿菌感染，梅毒，鉤端螺旋體病，回歸熱螺旋體，白喉等的首選藥。尚可用于除脆弱擬桿菌以外的許多厭氧菌以及放線菌、鏈球菌感染。
每天200~2000萬U，分2~4次。
廣譜抗生素。注意，對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率高。
進(jìn)口特治星，一般4.5g q8h，甚至大劑量4.5g q6h。腎小球?yàn)V過率≦40ml/min，不能大劑量，<20只能q12h。
國(guó)產(chǎn)，一般3.375g q6h，需要250ml液體，詳見說明書。
主要用于金葡菌、肺炎球菌，抗菌譜很窄。0.25~1g q6h。
主要用于G-菌，G+菌作用弱。一般不用于鮑曼不動(dòng)桿菌。
每天2~15g，分3~6次給藥。可用5%GS，或者5%葡萄糖氯化鈉，說明書沒寫生理鹽水。
■ 頭孢類
從第一至第四代，對(duì)G+菌作用逐漸減弱（藥理學(xué)角度），對(duì)G-細(xì)菌作用逐漸增強(qiáng)，腎毒性逐漸減弱。
可殺綠膿桿菌的只有頭孢他啶、頭孢哌酮，以及四代頭孢。
三、四代頭孢一般只是鮑曼不動(dòng)桿菌的備選藥。
頭孢唑林
主要用于G+菌，但說明書寫對(duì)金葡菌作用差。
一般0.5~1g，q6~12h，最大一日6g。腎功能減退時(shí)的用法，說明書有歧義。
頭孢呋辛
主要用于G+菌，對(duì)腸桿菌不敏感。
進(jìn)口西力欣，0.75~1.5g ，bid ~ tid。腎小球?yàn)V過率≦20ml/min，減量。
頭孢曲松
適應(yīng)癥：常見G+G-菌（對(duì)綠膿桿菌無效）。
羅氏芬，一般2g qd（半衰期長(zhǎng)），1~4g qd。2g qd在腎衰竭時(shí)也不用調(diào)整劑量，血液透析對(duì)該藥幾乎無影響。
頭孢曲松他唑巴坦
一般2.0g bid，說明書需要250ml液體配制，肝腎功能不全一般不用調(diào)整劑量。
頭孢哌酮舒巴坦
適應(yīng)癥：常見G+G-菌。
舒普深
（頭孢哌酮2.0g+舒巴坦1.0g），3g q8h；鮑曼不動(dòng)桿菌可以3g q6h；腎小球?yàn)V過率<30ml/min，減量。
頭孢吡肟
適應(yīng)癥：常見G+G-菌。
馬斯平，0.5~2g，q8~12h，一般2g q12h。腎小球?yàn)V過率<60ml/min，注意減量。
■ 頭霉素類
抗菌譜：與二代頭孢類似，但是對(duì)厭氧菌有效。
對(duì)腸桿菌一般無效，例如陰溝腸桿菌。
法克，1~2g，q6~8h。假如選擇2g q12h，只有到了尿毒癥期才需要減量。
0.5~1g，bid。腎小球?yàn)V過率<60ml/min，注意減量。
一般1g，bid。嚴(yán)重感染，2g q8h。嚴(yán)重腎虛慎用。
■ 單環(huán)β內(nèi)酰胺類
窄譜抗生素，適用于G-菌。對(duì)綠膿桿菌有效，但耐藥率高，可作為聯(lián)合用藥。一般也不用于鮑曼不動(dòng)桿菌。對(duì)G+菌、厭氧菌無效。
一般2g q8~12h，最大量每日8g。腎小球?yàn)V過率<30ml/min，注意減量。
■ 碳青霉烯類
對(duì)絕大多數(shù)G+、G-、厭氧菌均有效。絕對(duì)優(yōu)勢(shì)：ESBL（超廣譜β內(nèi)酰胺酶）首選藥。對(duì)嗜麥芽窄食假單胞菌無效。其中，厄他培南對(duì)綠膿桿菌無效。緩慢靜脈滴注2~3小時(shí)，效果更好。
注意：神經(jīng)系統(tǒng)毒性（抽搐），有一定腎毒性，另外還可以降低丙戊酸濃度。
泰能，一般，亞胺培南 0.5g q6h。腎小球?yàn)V過率<70ml/min，注意減量。嚴(yán)重感染且體重大于70kg，0.5g q12h，可用于腎衰竭。
注意：可以降低丙戊酸濃度。
美平，一般，1g q8h。腦膜炎，2g q8h。肝衰竭一般無需調(diào)整劑量。腎小球?yàn)V過率<50ml/min，注意減量。
2、喹諾酮類
抗菌譜非常廣，幾乎對(duì)所有常見細(xì)菌都有效，只是效果不一定強(qiáng)。莫西沙星抗菌譜與左氧類似，但對(duì)厭氧菌作用更強(qiáng)，抗菌譜更寬。莫西沙星對(duì)綠膿桿菌效果不確定，左氧氟沙星對(duì)綠膿桿菌有效，但環(huán)丙沙星最強(qiáng)。環(huán)丙沙星一般只用于聯(lián)合抗綠膿桿菌肺炎。注意肝毒性。
此類藥物為濃度依賴性抗生素，主張1天1次給藥，如左氧氟沙星0.5~0.75g，靜滴，qd；歐洲建議重癥感染可以用到0.5g，靜滴，q12h。環(huán)丙沙星由于半衰期較短，依然采用分次給藥，輕至中度感染，400mg，靜滴，q12h；重癥感染400mg，靜滴，q8h。
西普樂，0.4g，q12h（重癥感染，q8h）。腎小球?yàn)V過率<30ml/min，注意減量。
每個(gè)廠家不一樣，國(guó)產(chǎn)左克，0.2~0.3g bid，需要液體250ml；國(guó)產(chǎn)利復(fù)星，0.25g至0.75g qd。天差地別，具體參照說明書。
拜復(fù)樂，0.4g qd，建議靜滴>90分鐘。轉(zhuǎn)氨酶升高5倍不用。尿毒癥都不用調(diào)整劑量。
3、抗MRSA（耐甲氧西林金葡菌）抗生素
適應(yīng)癥：G+球菌、部分厭氧菌（艱難梭菌、消化鏈球菌）。對(duì)G-菌幾乎無效。
MRSA專家共識(shí)2011：應(yīng)注意在治療ＭＳＳＡ（甲氧西林敏感金葡菌）所致的嚴(yán)重感染時(shí)本品療效不如β內(nèi)酰胺類抗生素。
進(jìn)口穩(wěn)可信，1g q12h，老年人減半，肝腎功能損害，慎重給藥。
適應(yīng)癥：G+球菌，但是對(duì)部分溶血葡萄球菌耐藥，對(duì)表皮葡萄球菌效果不確定。
進(jìn)口，一般起始劑量為（6mg/kg，q12）×3次，后繼以（６mg/kg ），qd。腎功能不全，減量。
適應(yīng)癥：G+球菌，且對(duì)萬古霉素耐藥的金葡菌、腸球菌有效。
0.6g（300ml），q12h。
4、超級(jí)抗生素
甘氨酰環(huán)素類（第三代四環(huán)素類）：替加環(huán)素
適應(yīng)癥：除了綠膿桿菌、變形桿菌，對(duì)其他常見細(xì)菌全部有效，包括多重耐藥菌。
50mg，q12h，首劑加倍。輕中度肝損傷，腎衰竭，不用調(diào)整劑量。重度肝損傷，25mg，q12h，首劑100mg。
5、氨基糖苷類
對(duì)G-菌效果好，可惜有腎毒性，耳毒性。對(duì)綠膿桿菌有效，可與其他抗菌藥物聯(lián)合治療敏感鮑曼不動(dòng)桿菌感染。對(duì)金葡菌有效，但對(duì)肺炎鏈球菌等常見G+菌無效。
阿米卡星
15mg/kg qd，常用0.6g qd。腎好慎用，腎虛不用。一般0.5g需要液體100ml。
6、其他抗生素
對(duì)常見G+菌包括金葡菌有效，對(duì)厭氧菌有效，對(duì)絕大多數(shù)G-菌無效。現(xiàn)實(shí)中，耐藥率高。
每日0.6~2.4g，分2~4次靜滴，一般0.6g需要液體100ml。
適應(yīng)癥：軍團(tuán)菌，支原體，衣原體。除了腦膜炎球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血菌外，對(duì)其他G-菌幾乎無效。對(duì)大多數(shù)G+耐藥。
進(jìn)口，0.5g qd，嚴(yán)重肝腎損傷慎用。
適應(yīng)癥：聯(lián)合其他藥物治療鮑曼不動(dòng)桿菌。絕對(duì)優(yōu)勢(shì)：立克次體（恙蟲病、斑疹傷寒），布魯菌！對(duì)鼠疫、霍亂有效！
進(jìn)口，0.1g bid，首劑加倍，一日最大0.4g。腎虛慎用。
絕對(duì)優(yōu)勢(shì)：嗜麥芽窄食假單胞菌、卡氏肺孢子蟲肺炎首選藥！對(duì)奴卡菌有效！可治療皮膚MRSA感染！
一般，每片含磺胺甲惡唑400mg，甲氧芐啶80mg，2~3片，tid。嚴(yán)重肝腎功能不全禁用。卡氏肺孢子菌，以甲氧芐啶計(jì)算，3.75~5mg/kg，q6h。
適應(yīng)癥：厭氧菌：例如艱難梭菌，破傷風(fēng)梭菌；滴蟲；阿米巴滋養(yǎng)體。
說明書，7.5mg/kg，q6~8h，首劑加倍。
7、抗結(jié)核藥
特點(diǎn)是肝毒性，一般要求早晨一次頓服。利福平的代謝物會(huì)引起尿液等變成紅色。
異煙肼 0.3g qd；結(jié)核性腦膜炎超說明書0.6g qd。
利福平，0.45g qd；體重>60kg，則0.6g qd。
乙胺丁醇 0.75g qd；教材：前2月也可0.5g bid。
吡嗪酰胺，1.5g qd；不能耐受也可0.5g tid。
其他藥的教材推薦：阿米卡星針，0.75~1.0g qd；氧氟沙星，0.6~0.8g qd；左氧氟沙星，0.6~0.75g qd；莫西沙星，0.4g qd。注意兼顧具體的鬼說明書。
8、抗真菌藥
所有的唑類，都要警惕肝毒性。兩性霉素B副作用特多，腎毒性常見。
適應(yīng)癥：念珠菌（光滑、克柔念珠菌常耐藥）、隱球菌。
大扶康膠囊，口腔念珠菌，0.2g qd，首日加倍。注射液，0.4g qd。
適應(yīng)癥：念珠菌、曲霉、隱球菌。
斯皮仁諾膠囊，一般，0.2g bid，口服應(yīng)餐后立即給藥。注射液，0.2g bid，第三天改為qd。
適應(yīng)癥：除了毛霉菌。
進(jìn)口，0.2g q12h，首日加倍（不單是首劑），加倍后靜滴2小時(shí)以上。腎小球?yàn)V過率<50ml/min，建議停靜脈藥，改口服。血液透析對(duì)其影響不大。輕中度肝硬化，維持劑量減半。
適應(yīng)癥：念珠菌首選，對(duì)曲霉菌可能劣于伏立康唑，對(duì)隱球菌無效。
首日70mg qd，但需要250ml液體配制，以后50mg qd。中度肝損傷（Child 7~9分），維持劑量改為35mg qd。
適應(yīng)癥：各種常見真菌、嚴(yán)重感染，但對(duì)黃曲霉、土曲霉耐藥。
只能用糖水配制，一般用5%GS 500ml配制，20mg以下也可以用250ml，必須緩慢靜滴6小時(shí)以上，必須避光。
首日1~5mg，以后每天增加5mg，一般每日維持劑量35mg，最大1mg/kg，累計(jì)不超過1.5~3g。
說明書，3~6mg/kg，qd，只能用5%GS配制，一般至少250ml，小劑量時(shí)至少3小時(shí)。
國(guó)產(chǎn)說明書，起始劑量0.1mg/kg qd，用5%GS 500ml配制，每日增加0.25~0.5mg/kg，維持劑量1~3mg/kg qd。
適應(yīng)癥：臨床上，一般拿來治療毛霉菌。
必須與食物同服，或者餐后立即口服，可與營(yíng)養(yǎng)液或者碳酸飲料同服。
指南：0.4g（10ml，兩勺） bid，或者0.2g qid。
腎小球?yàn)V過率>20ml/min，不用調(diào)整劑量。重度肝功能不全，不建議調(diào)整劑量，但要監(jiān)測(cè)肝功能。
馬書明