寫在前面：一般醫(yī)療臨床上，患者為求醫(yī)而來(lái)，醫(yī)生大部分精力考慮的是能夠給患者帶來(lái)多少療效，但針對(duì)某些疾病來(lái)說(shuō)，醫(yī)生的艱難之處在于，醫(yī)生不需要替患者考慮療效問(wèn)題，而應(yīng)該替患者考慮需不需要、值不值得的問(wèn)題，而這種需不需要、值不值得還不能單一以患者

寫在前面：一般醫(yī)療臨床上，患者為求醫(yī)而來(lái)，醫(yī)生大部分精力考慮的是能夠給患者帶來(lái)多少療效，但針對(duì)某些疾病來(lái)說(shuō)，醫(yī)生的艱難之處在于，醫(yī)生不需要替患者考慮療效問(wèn)題，而應(yīng)該替患者考慮需不需要、值不值得的問(wèn)題，而這種需不需要、值不值得還不能單一以患者的主觀訴求為參考標(biāo)準(zhǔn)……

近日，小張碰到一件煩心事，因?yàn)樾怨δ艿膯?wèn)題，到公立醫(yī)院男科就診。

首診的男科醫(yī)生是一名相對(duì)年長(zhǎng)的醫(yī)生，他接診小張后，給小張做了基本的查體和現(xiàn)病史、既往史了解，認(rèn)為小張并無(wú)明顯問(wèn)題，之后建議小張回去加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉、提高社交能力和保持自信心，無(wú)需用藥和治療。

但是小張回去之后在獨(dú)處的時(shí)候，回想起性功能的問(wèn)題困擾自己多年，首先是自己從心理上面對(duì)性的不自信和失落感，其次是這個(gè)問(wèn)題也或多或少地給自己和妻子的情感親密帶來(lái)障礙，于是小張不甘心忍受，又到相同醫(yī)院相同科室，掛了一位相對(duì)比較年輕的男科醫(yī)生。

但這次的診療結(jié)果卻和第一次大相徑庭。這位醫(yī)生經(jīng)過(guò)對(duì)小張就診目的的了解，分析了小張的病史，之后不但要求小張?zhí)顚懞图膊≡\斷相關(guān)的評(píng)估量表，還建議小張做了相關(guān)的化驗(yàn)檢查，最后這位醫(yī)生給小張的性功能問(wèn)題做了“變異性早泄”的診斷，還給小張開出了兩三種藥物，包括口服藥物和外用藥物，價(jià)格有多百元。

第二次的診療結(jié)果讓小張是既震驚有疑惑：

1、面對(duì)同一種病情，在同一個(gè)醫(yī)院同一個(gè)科室就診，一個(gè)醫(yī)生認(rèn)為自己的病情并無(wú)大礙，一個(gè)醫(yī)生卻給病情下了診斷開了藥，兩位醫(yī)生的醫(yī)療處置差別為何這么明顯？

2、到底是醫(yī)生的專業(yè)水平有問(wèn)題，還是醫(yī)生的診療態(tài)度有區(qū)別？

3、首診醫(yī)生和第二次接診醫(yī)生，到底哪個(gè)醫(yī)生的診斷正確？是否經(jīng)得起專業(yè)的考證？

4、目前的藥物是否真的需要吃呢？

必須說(shuō)明的是，小張就診的醫(yī)院是一家北京地區(qū)的三甲公立醫(yī)院，醫(yī)院內(nèi)的男科診療水平在行業(yè)內(nèi)有著比較權(quán)威的認(rèn)可度（為了避免理解角度不一樣對(duì)醫(yī)院造成的可能性誤解，這邊對(duì)醫(yī)院的具體位置和名稱不作贅述）。也就是說(shuō)，給小張?jiān)\療的醫(yī)生都是正規(guī)的國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師，都是擁有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的大夫。

那么到底是什么原因?qū)е滦垉纱尉驮\都得到不一樣的醫(yī)療處置呢？對(duì)于這件事情，我相信不同的人都有不同的看法，但大部分人的觀點(diǎn)可能會(huì)分成以下三類：

1、性功能問(wèn)題屬于男科病，本來(lái)就可看可不看，又不會(huì)造成生命危險(xiǎn)，第一個(gè)醫(yī)生才是對(duì)的，第二個(gè)醫(yī)生就是想替醫(yī)院多開藥。

2、呵呵，患者的要求太高了，本來(lái)不同的醫(yī)生對(duì)待疾病的臨床經(jīng)驗(yàn)就不一樣，根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)治療很正常，患者想看病不花錢也不對(duì)，花錢也不對(duì)，這絕了。

3、患者有疑問(wèn)很正常，但是實(shí)際上兩個(gè)醫(yī)生都沒錯(cuò)，第一個(gè)醫(yī)生是認(rèn)為患者的性功能問(wèn)題并不是實(shí)質(zhì)性的心身疼痛，可以從改變觀念和建立自信來(lái)慢慢改善，還能省錢。第二個(gè)醫(yī)生認(rèn)為患者對(duì)于自己的性功能問(wèn)題很重視，給精神和心理造成了負(fù)面影響，長(zhǎng)而久之會(huì)導(dǎo)致病情加重，所以就給患者開了藥，這一點(diǎn)都不奇怪。

那么對(duì)于小張碰到的這個(gè)事情，真實(shí)而又客觀的事實(shí)究竟是什么呢？上述上述觀點(diǎn)到底哪一點(diǎn)才是正確的呢？

那么要回答這個(gè)問(wèn)題，首先我們要從患者最基本的病情入手，看看患者到底經(jīng)歷著怎么樣的性功能問(wèn)題。

實(shí)際上，小張的性功能問(wèn)題，臨床醫(yī)學(xué)診斷屬于“變異性早泄”!要理解變異性早泄，大家先來(lái)簡(jiǎn)單認(rèn)識(shí)一下什么是早泄？

早泄，英文簡(jiǎn)稱PE，是一種最常見的男性性功能障礙疾病之一。據(jù)《2013亞太區(qū)性行為和性滿意度調(diào)查報(bào)告》顯示，早泄患病率高，患病群體廣，在整個(gè)亞太地區(qū)，早泄都是危及男性性健康的普遍性問(wèn)題。

狹義上面的早泄從字面上理解就是性生活時(shí)間太短，但從醫(yī)學(xué)層面嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩x來(lái)說(shuō)，早泄的診斷并不是以性生活時(shí)間作為唯一的參考標(biāo)準(zhǔn)。目前學(xué)術(shù)界對(duì)于早泄的定義尚有一定的爭(zhēng)議, 目前普遍接受美國(guó)精神病協(xié)會(huì)關(guān)于精神障礙的診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版 (DSM-Ⅳ-TR) 、美國(guó)泌尿協(xié)會(huì)指南 (AUAG) 給出的主觀性定義，這些定義大多包含“三要素”，時(shí)間只是診斷早泄的三要素之一。除了時(shí)間之外，心理期望值和是否導(dǎo)致苦悶和人際關(guān)系也是重要的要素。

總的來(lái)說(shuō)，早泄的“三要素”定義僅僅是一個(gè)主觀上的定義, 是學(xué)術(shù)界的專家們協(xié)商的結(jié)果, 不是基于客觀理論的研究結(jié)果來(lái)定義的。從男性的心理健康角度而言，在早泄的“三要素”診斷中，時(shí)間并不是最主要的，相反，男性及其伴侶之間樹立一個(gè)正確的心理期望值、避免不必要的苦悶和人際關(guān)系緊張，漸漸的被男科專家認(rèn)為是解決早泄的關(guān)鍵點(diǎn)。

如今，隨著男科學(xué)的研究維度越來(lái)越廣，相關(guān)領(lǐng)域?qū)τ谠缧辜霸缧苟x的研究也越來(lái)越精細(xì)化，近幾年，早泄被分成4種類型：分別是原發(fā)性早泄、繼發(fā)性早泄、變異性早泄和主觀性早泄。

其中，原發(fā)性早泄的特點(diǎn)，是從接觸性生活的開始就一直經(jīng)歷早泄的困擾。繼發(fā)性早泄的特點(diǎn)是，患者在一段正常性生活后出現(xiàn)的早泄, 此類型患者有明確的生理或心理的病因。變異性早泄的特點(diǎn)是性生活時(shí)間有長(zhǎng)有短, 其特點(diǎn)是早泄不是持續(xù)的發(fā)生，有時(shí)正常有時(shí)不正常，沒有規(guī)律性。主觀性早泄其特點(diǎn)是自己主觀認(rèn)為自己性生活時(shí)間短，實(shí)際上是正常的。

在這4種早泄的類型中，根據(jù)目前國(guó)內(nèi)外主流的早泄診療指南建議，原發(fā)性早泄和繼發(fā)性早泄給患者主觀造成的心理、生理影響較大，需要積極的治療。而主觀性早泄大都不是病理性的原因，一般是由于患者的認(rèn)知錯(cuò)誤或者與伴侶的關(guān)系問(wèn)題造成，所以主要解決辦法是樹立正確的認(rèn)知，解決和伴侶的關(guān)系問(wèn)題。

而變異性早泄，根據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)和基于較多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，變異性早泄非病理性，其病因未明，可能性的原因較多，治療和不治療的主張，以醫(yī)生對(duì)患者病情的評(píng)估、患者的主觀訴求和患者的心理影響面，最后還要再結(jié)合對(duì)患者后續(xù)可能性的病情變化評(píng)估，作為基本的治療判斷，對(duì)于最終的治療并沒有硬性要求。

也就是說(shuō)，對(duì)于變異性早泄來(lái)說(shuō)，醫(yī)生的處置和治療是比較艱難的，艱難之處在于，醫(yī)生往往并不需要替患者考慮療效問(wèn)題，因?yàn)楫?dāng)前對(duì)于早泄而言，根據(jù)國(guó)內(nèi)外權(quán)威的診療指南綜述，行為物理療法、SSRIs類藥物、外用局麻藥等已經(jīng)被證實(shí)對(duì)于早泄產(chǎn)生的性生活時(shí)間太短而言，具有確切的安全性和療效性，所以對(duì)于有需求的早泄患者，吃藥延長(zhǎng)性生活時(shí)間似乎水到渠成。

但實(shí)際上早泄的診斷較為復(fù)雜，類型較多，但很多患者不懂，認(rèn)為自己性生活時(shí)間短就是早泄，認(rèn)為時(shí)間跟自己的心理期望值有差距就是早泄，所以大部分時(shí)候?qū)τ谶@類患者，醫(yī)生更應(yīng)該替患者考慮需不需要、值不值得的問(wèn)題，而這種需不需要、值不值得還不能單一以患者的主觀訴求為參考標(biāo)準(zhǔn)。

就比如小張的性功能問(wèn)題，經(jīng)過(guò)第二次的診斷，小張的問(wèn)題就是變異性早泄。而對(duì)于變異性早泄來(lái)說(shuō)，關(guān)于是否需要治療以及治療、處置的手段，國(guó)內(nèi)外權(quán)威診療指南和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并沒有形成統(tǒng)一的硬性要求。上面已經(jīng)說(shuō)到，對(duì)于變異性早泄來(lái)說(shuō)，到底需不需要治療，要以醫(yī)生對(duì)患者病情的評(píng)估、患者的主觀訴求和患者的心理影響面，最后還要再結(jié)合對(duì)患者后續(xù)可能性的病情變化評(píng)估，得出結(jié)論。

那么，基于這種情況來(lái)說(shuō)，對(duì)于變異性早泄，不同的醫(yī)生就會(huì)基于不同的臨床經(jīng)驗(yàn)和個(gè)人認(rèn)知，作出屬于符合臨床診療路徑范疇內(nèi)的不同處置方案。應(yīng)該來(lái)說(shuō)，這一點(diǎn)非常正常。所以，現(xiàn)在我們來(lái)看，小張?jiān)诳床∵^(guò)程中出現(xiàn)的“同一個(gè)科室兩名醫(yī)生，一個(gè)說(shuō)無(wú)需治療，一個(gè)開出百元藥”，其原因主要是因?yàn)椋?/p>

對(duì)于患者的變異性早泄，這種病情情況有多種因素共存，醫(yī)生的關(guān)注點(diǎn)并不一樣。

也就是說(shuō)小張的早泄問(wèn)題，不但涉及性生活方面、主觀訴求方面，還涉及學(xué)術(shù)對(duì)疾病的診斷還缺乏標(biāo)準(zhǔn)性，同時(shí)還涉及患者治療處置的必要性、價(jià)值性等。首診醫(yī)生認(rèn)為小張只是一種“變異性早泄”而已，并不是很需要通過(guò)藥物治療，藥物治療還有可能給患者增加不必要的心理負(fù)擔(dān)。而第二次接診的醫(yī)生認(rèn)為，患者對(duì)于變異性早泄有較多的心理負(fù)擔(dān)，這種負(fù)擔(dān)會(huì)導(dǎo)致變異性早泄形成繼發(fā)性早泄，所以積極的治療是有必要的。

對(duì)于變異性早泄，有的醫(yī)生治療是以患者的心身影響大小判斷，看病花銷放在次要位置。有的醫(yī)生治療是考慮患者病情的嚴(yán)重程度并結(jié)合患者的經(jīng)濟(jì)情況來(lái)判斷。

小張第一次就診的時(shí)候，客觀來(lái)說(shuō)，醫(yī)生認(rèn)為早泄的主要診斷是原發(fā)性早泄和繼發(fā)性早泄，而變異性早泄較多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示并不是病理性，所以并不是很必要治療，不治療還能節(jié)省費(fèi)用，讓患者正確認(rèn)知并積極的鍛煉，提高自信心，其獲益面更廣。而第二次接診小張的醫(yī)生認(rèn)為變異性早泄，也給小張的心理和情緒造成了比較明顯的影響，這種影響如果不及時(shí)干預(yù)，可能會(huì)讓變異性早泄發(fā)生的情況越來(lái)越頻繁造成繼發(fā)性的早泄，所以藥物的治療是有必要的。

寫在后面：

實(shí)際上，拋開疾病的診斷角度和影響角度來(lái)說(shuō)，醫(yī)學(xué)本來(lái)就是一門人的學(xué)問(wèn)，有些病已經(jīng)通過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，形成了一個(gè)規(guī)范性、相對(duì)比較確切和硬性的共識(shí)，但還有很多疾病，特別是后現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)的疾病，其治療手段很多時(shí)候還要因人因情況而異。

同時(shí)，每個(gè)病人的個(gè)體化差異是很大的，而針對(duì)不同的個(gè)體化，其治療處置手段也會(huì)有所差異。同時(shí)，醫(yī)生在診療過(guò)程中，患者不同時(shí)間段的心理環(huán)境、醫(yī)生不同維度下的思維經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于治療建議也會(huì)有所“干擾”。

總的來(lái)說(shuō)，有些情況下，對(duì)于疾病的治療并不是大家所理解當(dāng)中具有“標(biāo)準(zhǔn)答案”，醫(yī)生只要按照標(biāo)準(zhǔn)答案做就是對(duì)的，沒有按照標(biāo)準(zhǔn)答案做就是庸醫(yī)。現(xiàn)實(shí)是，醫(yī)學(xué)是一個(gè)專業(yè)性很強(qiáng)但卻又復(fù)雜多變的學(xué)科，有很多問(wèn)題的標(biāo)準(zhǔn)答案還并不為人所知曉。同時(shí)，既往一些權(quán)威的“標(biāo)準(zhǔn)答案”隨著相關(guān)領(lǐng)域研究的深入和發(fā)展，“標(biāo)準(zhǔn)答案”也有可能被更改和推翻。

而在這個(gè)過(guò)程中，更多的是需要人和人之間、人和醫(yī)生之間的信任!