去年年底，國家組織的第一、三批藥品集中帶量采購協議期滿，山東省醫保局開展了對部分藥品的續簽采購工作。此次，續簽期三年，包含47種藥品的采購（第一批25種藥品、第三批22種藥品）。2022年1月5日，山東省醫保局發布《關于執行38種國家組織集

去年年底，國家組織的第一、三批藥品集中帶量采購協議期滿，山東省醫保局開展了對部分藥品的續簽采購工作。

此次，續簽期三年，包含 47 種藥品的采購（第一批 25 種藥品、第三批 22 種藥品）。

2022 年 1 月 5 日，山東省醫保局發布《關于執行 38 種國家組織集中帶量采購協議期滿藥品山東省接續采購中選結果的通知》。

可不尋常的是，在 47 個產品進行采購過程中，其中竟有 25 個產品被翻盤，包括 16 個詢價產品和 9 個競價產品。

國家層面集中采購的藥，到山東省這里超半數被「替換」——翻盤率高達 53.2%。

同樣的報價，小型藥企打敗了原研藥廠，以第一順位中選。通知里，所謂的「醫療機構投票」，醫院在續標中扮演了什么角色？

不尋常的集采

為什么說這次集采續標不尋常？先來看看發生了什么事。

一般來說，目前的帶量集中采購，主要分為國家組織藥品集中采購與地方帶量采購兩級。

國家組織藥品集中采購，由國家醫保局等部門組織各省組成采購聯盟，明確藥品采購數量與藥品生產企業進行談判，在全國范圍內通過集中采購、以量換價。

地方帶量采購，范圍則為各地方內部，主要集采對象是國家集采范圍外、采購金額排名前列的品種。對未納入國家組織集中采購和使用范圍的藥品進行價格談判，共同推動形成以市場為主導的藥品價格形成機制。

圖源：「十四五」全民醫療保障規劃截圖

目光放到山東，國家采購協議期滿，山東省接下了這根接力棒。

兩個方法：詢價、競價。

詢價：指采購人向有關供應商發出詢價單讓其報價，在報價基礎上進行比較，并確定最優供應商；

競價：組織交易的賣方或買方參與市場投標，以競爭方式確定交易量及其價格。

上一輪集采時差額中選的品種，原則上采取詢價的方式確定中選企業。

如詢價未成功，或者上一輪集采時等額產生中選結果，或者當前山東市場中已有非中選產品實際銷售價明顯低于上一輪集采本省最低中選價且有實際供應的，通過競價方式重新產生中選企業和中選價格。

換句話說，那些非中選的產品，如果它們的實際價格低于集采價格區間，就有可能在續標中「逆風翻盤」。

出乎意料的事情就發生在這里。

在詢價采購階段，競標硫酸氫氯吡格雷的過程中，同樣是 17.81 元/盒（75mg*7）的報價，苑東生物的欣萊樂打敗了賽諾菲的原研藥波立維，以第一順位中選。

而欣萊樂，直到一年前甚至才剛拿到「藥品注冊證書」。

苑東生物欣萊樂注冊批號

圖源：國家藥品監督管理局

在競價采購階段中，競標右美托咪定（2ml:0.2mg*1 支）時，國藥工業集團廊坊分公司以 4 元/支的超低價中選，而該產品在國采中標的揚子江藥業的給出價格為 532 元/4 支，平均每支 133 元，降幅高達 96.99%。

不出其右，培美曲塞二鈉（100mg*1 瓶）也出現了相同的情況。山東新時代藥業以 97 元的價格中選，擊敗原國采中選企業禮來（原國采價 809 元），降幅 88.01%。

此外，在吉非替尼片（250mg*10 片）的競標中，上海創諾以 41 元的價格競價中選，正大天晴落選（原國采價 450 元），降幅 90.89%。

用一句很財經的話來說，整個集采過程，「黑天鵝」事件頻出。

黑天鵝事件，「Black swan」incidents，指非常難以預測，且不尋常的事件，通常會引起市場連鎖負面反應甚至顛覆。

背后的邏輯幾何，我們不妨從這份通知里挖挖端倪。

緣何如此？

據悉，本次幾大「冷門」中選的依據，是「醫療機構投票」。

山東省接續采購的公告顯示，報價解密后，如詢價藥品最低梯段價格有 2 家及以上企業申報，或競價藥品出現 2 家及以上企業相同最低價申報，由全省公立醫療機構根據企業的供應配送、產品質量、臨床反映情況進行評估投票。

三級、二級、一級醫院投票權重按 10:3:1 比例確定，按照醫療機構投票數由高到低確定企業入圍順位。逾期未投票的醫療機構，視同認可投票結果。

但針對「醫療機構參與評定」的投票標準，山東省醫保局并未給出相應的規則。

醫療戰略咨詢公司 Latitude Health（村夫日記）創始人趙衡告訴丁香園，「醫院票選的決定因素應該有內部的標準，只是沒有公布，但肯定集中在價格、臨床效果和藥企信用等。」

在價格相近的前提下，將藥物使用的決定權交給了醫院，其實是提供了一個新的「決策工具」，也增加了醫院的參與度。

某華東三甲醫院的副主任醫師普蒞（化名）對丁香園表示：「臨床實際中，比如泌尿系感染，真的有感染證據的情況下，用部分兩三塊錢的抗生素，感覺就是『掛著玩』。」

「在集采的大趨勢下，引入醫院的評定，某種程度上也推動了醫院、藥企和醫保之間的博弈。」對此，趙衡表示，未來的集采環境里，起決定性因素的應該不僅僅是醫保，「山東的這一政策，顯示了在向醫保支付價過渡的過程中，醫院的處方權獲得了部分的恢復。」

但同時，他也指出，「醫療機構投票，不排除存在藥企誘導醫療機構的風險。」

停不下的車輪

放眼全國，現在集采已逐漸進入續標期。

而這些拿到入場券的藥企，不得不在潮流中繼續爭先。

因為國采規定，4 家及以上企業中選的品種采購周期為 3 年（1 家或 2 家，1 年；3 家，2 年；4 家及以上，3 年），4 家及以上中選的共享約定采購量的 80%（1 家中選 50%，2 家中選 60%，3 家中選 70%）。

由此得出一個很簡單邏輯：對藥企而言，進入集采就相當于獲得了市場上的大量份額，意味著藥品基本無需在營銷市場多投入。

當集采進入續標期，之前在集采中失利丟標的廠家又有機會重新中選，更有降低價格贏標的欲望。

對此，趙衡表示：「只要同一通用名下有新藥上市，其價格如果低于集采價，集采產品就必須調整價格。」

另一方面，從「坐穩交椅」的角度出發，對一個藥企而言，丟失支柱產品集采的后果是非常嚴重的。

氯吡格雷為信立泰的龍頭產品。據平安證券的數據顯示，2017 年樣本醫院硫酸氫氯吡格雷市場占有率為：信立泰 30.13%，占公司營收的比例接近 7 成。

而在 2019 年，信立泰爆冷落標集中采購。

2019 年、2020 年，信立泰凈利潤分別下降 51%、91%，從 2018 年的年賺 14.58 億元降至 2020 年的 5013 萬元。

作為曾經國內最大的硫酸氫氯吡格雷生產商之一，信立泰不得不逐步減少對硫酸氫氯吡格雷的投入。硫酸氫氯吡格雷團隊的部分同事轉入血壓、特藥、器械等團隊；此外在合法合規的前提下，部分人員經協商一致解除勞動合同。

對希望新進入某個市場的藥企而言，這次集采續標則提供了一個逆襲的機會——只需要在通過一致性評價的前提下盡量降低產品的生產成本，無需過于擔心銷售團隊。

所以，不管是單向圍城內外，藥企這步棋，可以說是「不得不下」。

壓低價格背后

我們再退回到續標本身。

站在大部分藥企的角度，進集采是好事。因此在續標中，壓低價格的行為，可能會更多見。

可降價這件事，卻得從多個維度來看。

普蒞醫生表示，「之前藥企的利潤，一部分用于研發，一部分用于公關宣傳，一部分用于學術支持。現在雖然公關宣傳這塊省了，研發和學術支持也少了，甚至沒了。」

「某種程度上，國內藥企的創新火苗越來越弱。現在的一些藥企，想的就是仿制——想辦法進集采，然后躺著賺幾年錢。」

而宏觀來看，單個企業的控場，也容易為「藥物斷供」埋下隱患。

2021 年 8 月，華北制藥因第三批國家集中采購中標品種布洛芬緩釋膠囊未能在山東省未能按協議供應約定采購量，被國家藥品聯合采購辦公室列入「違規名單」。

來源：臨床用藥

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