三甲醫(yī)院院長(zhǎng)道出真相文|尹莉娜楊燕編輯|楊中旭“救命藥”斷供背后，往往是生與死的界限。上圖的四個(gè)孩子都是罹患白血病的兒童，他們亟需一款關(guān)鍵的基本藥物——阿糖胞苷續(xù)命。但在2019年春節(jié)前一個(gè)月，輝瑞旗下的這款“救命藥”開始斷供，而且，一斷就

三甲醫(yī)院院長(zhǎng)道出真相

文 | 尹莉娜 楊燕

編輯 | 楊中旭

“救命藥”斷供背后，往往是生與死的界限。

上圖的四個(gè)孩子都是罹患白血病的兒童，他們亟需一款關(guān)鍵的基本藥物——阿糖胞苷續(xù)命。但在2019年春節(jié)前一個(gè)月，輝瑞旗下的這款“救命藥”開始斷供，而且，一斷就是半年。

一位家長(zhǎng)告訴《財(cái)經(jīng)》，白血病治療過程中，成人患者寄希望于骨髓移植，兒童則主要靠化療，療程持續(xù)近兩年半。當(dāng)時(shí)，國(guó)產(chǎn)阿糖胞苷并無(wú)一款產(chǎn)品通過一致性評(píng)價(jià)，一組數(shù)據(jù)在白血病家屬中流傳甚廣，進(jìn)口阿糖胞苷治愈率約85%，中途換用國(guó)產(chǎn)阿糖胞苷治愈率只有70%。

為了孩子，誰(shuí)能忽視15%的治愈率？大批求助帖開始迅速在網(wǎng)上發(fā)酵。

由于血腦屏障的存在，很多抗菌藥物無(wú)法通過血腦屏障或通過得不多，在腦脊液和腦組織中達(dá)不到有效治療濃度，但輝瑞這款問世超過半個(gè)世紀(jì)的老藥（1969年上市），臨床性價(jià)比極高，不僅可以穿越血腦屏障，價(jià)格上還很便宜。國(guó)產(chǎn)仿制0.1g的阿糖胞苷僅在8元左右，進(jìn)口同款劑量也僅在30元上下，可謂最便宜的抗癌藥。

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院院長(zhǎng)助理、淋巴腫瘤內(nèi)科副主任宋玉琴教授表示：“以阿糖胞苷為例，該藥在某些淋巴腫瘤、兒童血液病、白血病中都是必然要用到的藥物之一，不僅非常便宜，而且在聯(lián)合用藥方案中，聯(lián)合阿糖胞苷能讓患者的生存率得到提高，或者預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)。哪怕是現(xiàn)在血液腫瘤領(lǐng)域最前沿的一些新藥如CAR-T療法等，也都無(wú)法替代阿糖胞苷的作用。”

阿糖胞苷因此廣泛適用于多種成人和兒童白血病，以及其他腦膜惡性腫瘤的治療中，比如李開復(fù)患上的中樞淋巴瘤，它也早就存在于中國(guó)基藥目錄中。

在很多發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)體，醫(yī)保基本覆蓋絕大多數(shù)臨床用藥，因此不再額外制定基藥目錄。但在醫(yī)保覆蓋能力有限的發(fā)展中國(guó)家，基藥目錄更像是官方背書的一份“用藥指南”，在強(qiáng)調(diào)安全性的同時(shí)也在強(qiáng)調(diào)可及性，往往被稱為“窮人的救命藥清單”。

“基本藥物是一個(gè)舶來詞，其英文原名對(duì)應(yīng)的是essential drugs，而非basic drugs，正說明了其必需性，必須天天有、時(shí)時(shí)有。” 國(guó)家衛(wèi)健委藥物與衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估中心副主任、衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員趙琨表示。

2022年全國(guó)“兩會(huì)”上，全國(guó)政協(xié)委員、中日友好醫(yī)院原副院長(zhǎng)姚樹坤提交了《應(yīng)保障基本藥物本土生產(chǎn)供應(yīng)、提高患者可及性》的提案。

就保障基藥供應(yīng)鏈穩(wěn)定，不再出現(xiàn)斷供問題等行業(yè)痛點(diǎn)問題，《財(cái)經(jīng)》采訪了姚樹坤、北京市豐臺(tái)區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心原主任吳浩兩位全國(guó)政協(xié)委員及多位知名臨床/藥學(xué)專家、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)教授、行業(yè)協(xié)會(huì)代表。專家們較為一致的意見是，新版基藥目錄調(diào)整，應(yīng)把供應(yīng)保障放到首要考慮因素之一，優(yōu)先納入本土生產(chǎn)藥品，并最大化地避免出現(xiàn)“獨(dú)家供應(yīng)”，針對(duì)同一個(gè)通用名的非獨(dú)家品種，至少納入2家以上不同廠商的藥品；針對(duì)獨(dú)家品種，至少納入一種同一作用機(jī)制的可替代藥品。同時(shí)，加速建立基藥信用評(píng)價(jià)體系和短缺預(yù)警體系。

“救命藥” 斷供，有多“要命”？

基藥的斷供并不是個(gè)例。

2012版基藥目錄出現(xiàn)前后，本應(yīng)保障供應(yīng)的基藥不好買、買不到的劇情就時(shí)不時(shí)上演。

2011年，防止心臟手術(shù)大出血的常用藥“魚精蛋白”缺貨；2012年，治療心衰的搶救用藥“西地蘭”注射液缺貨；2013年，治療甲亢的首選藥和最基本的藥物"甲巰咪唑"缺貨。

在缺藥、消失的品種中，兒童領(lǐng)域的用藥短缺更讓人揪心。

2016年，兒童腫瘤常用藥平陽(yáng)霉素缺貨，家長(zhǎng)向媒體求助；2017年，兒童急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）不可或缺的廉價(jià)救命藥“巰嘌呤片”斷貨區(qū)域從上海擴(kuò)大到全國(guó)。

上述提到的每一款藥品，在基藥目錄中都赫然在列，但這些不過是基藥短缺市場(chǎng)的一個(gè)縮影。

《財(cái)經(jīng)》梳理發(fā)現(xiàn)，近5年的報(bào)道中，全國(guó)各地發(fā)生的基藥斷供或短缺事件多達(dá)上百起。

2017年5月，廣東省藥品交易中心發(fā)布統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，廣東共有1004個(gè)品規(guī)的藥品不供貨或者供貨不及時(shí)，其中711個(gè)是基本藥物、急搶救和臨床必用藥等，規(guī)模罕見。

跟基藥薄弱的供應(yīng)鏈相對(duì)的另一面，是我們對(duì)基藥不斷上升的剛需。

北大醫(yī)學(xué)部藥物評(píng)價(jià)中心副主任馮婉玉表示，“國(guó)家基本藥物目錄、尤其是從2012版、2015版、2018版，遵循鞏固完善基本藥物制度堅(jiān)持基本藥物制度不變，對(duì)基本藥物的定義不變——“適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價(jià)格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品”。”

目前，世界衛(wèi)生組織發(fā)布的最新版基藥清單中共有460種藥品，而國(guó)內(nèi)也在2009年將基藥種類由此前的2398種調(diào)回307種，經(jīng)過兩次修訂，2018年逐漸擴(kuò)容到685種。

2021年4月1日，國(guó)家衛(wèi)健委藥政司對(duì)《國(guó)家基本藥物制度藥品供應(yīng)保障》政策進(jìn)行了解讀。在基層、二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院的基藥數(shù)量各占比為90%、80%和60%（簡(jiǎn)稱986）、金額占比60%、50%和40%（簡(jiǎn)稱654）：持續(xù)推進(jìn)，年復(fù)合增長(zhǎng)率不低于4%。對(duì)照最新的國(guó)家基本藥物目錄品種數(shù)量685種，“是難以完成986的。”馮婉玉說。

距離2012年版基藥目錄落地已經(jīng)過去了10年，中國(guó)的醫(yī)療環(huán)境在這期間也發(fā)生了天翻地覆的變化。

相比2012版基藥目錄，2018版強(qiáng)化了臨床必需和療效確切的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也不再局限于普藥，國(guó)家衛(wèi)健委突破性地將12種臨床急需的抗腫瘤新藥納入國(guó)家基本藥物目錄，使抗腫瘤藥物的種類達(dá)到38種，“救命藥”的患者可及性不斷提高，在這背后，是近十多年來，每年增幅約3.9%的惡性腫瘤發(fā)病率。

2021年，《國(guó)家基本藥物目錄管理辦法（修訂草案）》發(fā)布，對(duì)基藥目錄的準(zhǔn)入和動(dòng)態(tài)管理等細(xì)則深入細(xì)化，并首次明確增加兒童用藥目錄，與國(guó)際接軌保障兒童用藥需求。

一面是高質(zhì)量的全民健康需求，一面是不斷有漏洞的供應(yīng)體系，如何實(shí)現(xiàn)基藥供應(yīng)鏈穩(wěn)定性和持續(xù)性，成為專家們關(guān)注的重中之重。

“在供應(yīng)保障方面，臨床亟需的‘救命藥’、抗癌藥的斷供和短缺現(xiàn)象，依然多有發(fā)生，其中包括不少用量需求龐大的基本藥物，成為影響人民群眾健康的重大隱患。2022年新一輪基本藥物目錄調(diào)整在即，關(guān)于基藥供應(yīng)保障的問題成為當(dāng)務(wù)之急。”全國(guó)政協(xié)委員、中日友好醫(yī)院原副院長(zhǎng)姚樹坤教授表示。

作為臨床醫(yī)生，宋玉琴對(duì)基藥的通俗解釋是：針對(duì)某種疾病，除了它沒有更好的選擇；即使有了替代品，也不如它的療效；從國(guó)計(jì)民生出發(fā)，基藥保障與糧食安全性質(zhì)接近，“來了戰(zhàn)爭(zhēng)或饑荒的時(shí)候，國(guó)庫(kù)里得有足夠的糧油儲(chǔ)備；疾病來了，基藥也是必需的”。

但各地此起彼伏的基藥斷供、短缺現(xiàn)象，一直是患者的難以承受之苦。

“救命藥”買不到，問題出在哪一環(huán)？

納入基藥目錄的“救命藥”，患者買不到，問題出在哪一環(huán)？

專家們分析發(fā)現(xiàn)，臨床需求大、用量多的基本藥物發(fā)生斷供或短缺，其背后可能存在多種情況。

其中最主要的原因是，生產(chǎn)廠商僅一家的獨(dú)家品種，特別是跨國(guó)藥企獨(dú)有的原研藥，且生產(chǎn)基地不在國(guó)內(nèi)，因而出現(xiàn)產(chǎn)能不足或供應(yīng)不穩(wěn)定的問題。

2020年1月14日，距離輝瑞提出檢修生產(chǎn)線一年以后，山東省藥品集采平臺(tái)發(fā)布的《山東省短缺藥品清單》上，阿糖胞苷仍然是8種短缺藥品之一。2020年末印發(fā)的《國(guó)家臨床必需易短缺藥品重點(diǎn)監(jiān)測(cè)清單》中，阿糖胞苷的身影也同樣存在。

供應(yīng)鏈的不可控讓這些藥品在可及性方面遠(yuǎn)遠(yuǎn)無(wú)法匹配基藥的要求。阿糖胞苷之外，另一款防止癌癥復(fù)發(fā)的乳腺癌用藥赫賽汀在2018年被增補(bǔ)進(jìn)基藥目錄，但當(dāng)年就發(fā)生多省份大面積斷供現(xiàn)象。

赫賽汀生產(chǎn)廠商羅氏制藥對(duì)外回應(yīng)稱，“已經(jīng)申請(qǐng)將供應(yīng)中國(guó)市場(chǎng)的赫賽汀轉(zhuǎn)向更高產(chǎn)能的生產(chǎn)基地……雖然已經(jīng)努力增產(chǎn)，但不能確定何時(shí)結(jié)束短缺狀態(tài)。”言外之意，赫賽汀進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄和基藥目錄后，市場(chǎng)大幅擴(kuò)張，但由于產(chǎn)能不足限制了供應(yīng)。

相比赫賽汀而言，阿糖胞苷的患者是幸運(yùn)的，該藥物在國(guó)內(nèi)已有廠商生產(chǎn)。斷供發(fā)生后不久，國(guó)家短缺藥品供應(yīng)保障會(huì)商聯(lián)動(dòng)機(jī)制辦公室協(xié)調(diào)國(guó)內(nèi)生產(chǎn)企業(yè)，發(fā)動(dòng)在產(chǎn)的兩家企業(yè)國(guó)藥一心制藥和瀚暉制藥當(dāng)月起開始擴(kuò)大產(chǎn)能，集中力量勉力維持市場(chǎng)供應(yīng)。

此外，還有部分常用的基藥發(fā)生斷供，則是由于價(jià)格過低或利潤(rùn)過低，進(jìn)而導(dǎo)致廠商生產(chǎn)動(dòng)力不足、無(wú)法保障供應(yīng)。

前文提到的“魚精蛋白注射劑”，一支才10多元；西地蘭一支5.9元，一盒5支是20.79元；一支平陽(yáng)霉素在50元左右，跟它效果類似的進(jìn)口藥博來霉素則為400元/支。

在國(guó)內(nèi)，藥品生產(chǎn)企業(yè)多達(dá)5000家左右，總體產(chǎn)能過剩。但從2002年開始，各地陸續(xù)出現(xiàn)部分藥品短缺，據(jù)媒體歷史報(bào)道歸納，均與藥品用量小、生產(chǎn)成本高、政策管控等原因有關(guān)。其中基本藥物價(jià)格過低，造成企業(yè)利潤(rùn)微薄甚至虧損，被迫停產(chǎn)，是最常見的原因。

破解基藥短缺需要“新處方”

隨著新版基藥目錄的擴(kuò)容近在眼前，一份“含金量”更高的基藥目錄要如何實(shí)現(xiàn)？

全國(guó)政協(xié)委員、北京市豐臺(tái)區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心原主任吳浩教授認(rèn)為，基藥遴選應(yīng)當(dāng)優(yōu)先考慮本土生產(chǎn)的藥品。

多位專家認(rèn)同吳浩的主張，并就此形成兩點(diǎn)共識(shí)：一是優(yōu)先將在中國(guó)本土生產(chǎn)的藥品納入目錄，不論中國(guó)本土藥企，還是在中國(guó)設(shè)廠的跨國(guó)藥企，均鼓勵(lì)其實(shí)現(xiàn)基藥的生產(chǎn)供應(yīng)本地化；二是，最大化地避免出現(xiàn)“獨(dú)家供應(yīng)”，針對(duì)同一個(gè)通用名的非獨(dú)家品種，至少納入2家以上不同廠商的藥品；針對(duì)獨(dú)家品種，至少納入一種同一作用機(jī)制的可替代藥品。

專家的建議背后，是國(guó)內(nèi)醫(yī)療市場(chǎng)不斷發(fā)展提供的底氣。以抗腫瘤藥為例，近5年來超過100種抗腫瘤藥物上市，在很多臨床常用藥上，國(guó)產(chǎn)藥品不再缺席，甚至開始追平進(jìn)口藥品。

一方面，國(guó)內(nèi)產(chǎn)業(yè)鏈相對(duì)穩(wěn)定可控，藥品價(jià)格往往也更親民。以現(xiàn)今在全球已成為腫瘤治療常用藥的PD-1單抗為例，當(dāng)前4款國(guó)產(chǎn)藥年治療費(fèi)用在3-5萬(wàn)，而進(jìn)口產(chǎn)品O藥、K藥等的平均年治療費(fèi)用則在10萬(wàn)元左右，是前者的2-3倍。世界衛(wèi)生組織（WHO）也提倡，在本地生產(chǎn)具有較好的成本-效益并且質(zhì)量可靠的基本藥物，從而保障供應(yīng)，提高患者可及性。

另一方面，積極扶持本土創(chuàng)新藥企業(yè)發(fā)展，提高本國(guó)藥品的供應(yīng)能力，特別在疫情肆虐、國(guó)際形勢(shì)不穩(wěn)定的當(dāng)下，才是減輕對(duì)進(jìn)口藥品依賴、保障國(guó)民用藥供應(yīng)的根本之策。

中國(guó)化學(xué)制藥工業(yè)協(xié)會(huì)執(zhí)行副會(huì)長(zhǎng)兼秘書長(zhǎng)雷英表示，2018年抗癌藥赫賽汀在發(fā)生斷供時(shí)，屬于獨(dú)家品種，當(dāng)時(shí)目錄內(nèi)其無(wú)可替代藥品。而隨著中國(guó)醫(yī)藥研發(fā)及仿制能力的逐步提升，諸多原研藥都有了同類競(jìng)品或生物類似藥，因此應(yīng)將更多本土生產(chǎn)的可替代藥物納入，避免單一廠商獨(dú)家供應(yīng)。

而這種做法在世衛(wèi)組織制定的基本藥物清單中已有體現(xiàn)。《財(cái)經(jīng)》整理發(fā)現(xiàn)，最新的第22版WHO基本藥物清單，總計(jì)460種基藥中，有121種藥品均列有可替代藥物，單一品種可替代藥物數(shù)量最高的多達(dá)5種。

例如，針對(duì)轉(zhuǎn)移性黑色素瘤，世衛(wèi)組織將兩款靶向藥抗PD-1單抗納入目錄，分別為百時(shí)美施貴寶生產(chǎn)的納武利尤單抗，以及其替代選擇默沙東生產(chǎn)的帕博利珠單抗。

多位專家還建議，建立基本藥物信用評(píng)價(jià)體系，實(shí)施全流程追蹤，并對(duì)斷供廠商加大處罰力度，提高失信成本。另外，對(duì)價(jià)格過低生產(chǎn)有困難的藥品適當(dāng)提價(jià)，保障企業(yè)合理利潤(rùn)和供應(yīng)積極性。

國(guó)家衛(wèi)健委藥物與衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估中心副主任、衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員趙琨表示：“一輛貨車違反交通規(guī)則行駛，罰200元，可是這一趟車能賺2萬(wàn)塊錢，200元算什么呢？”趙琨談到，基藥的供應(yīng)，是要對(duì)國(guó)家負(fù)責(zé)、對(duì)百姓的基本醫(yī)療訴求和救治安全負(fù)責(zé)。”

雷英表示，長(zhǎng)期以來，中國(guó)化學(xué)制藥工業(yè)協(xié)會(huì)都在與國(guó)家監(jiān)管部門一起，推動(dòng)建立醫(yī)藥行業(yè)的信用與合規(guī)機(jī)制，在基藥供應(yīng)方面，也應(yīng)建立基藥供應(yīng)信用評(píng)價(jià)制度，當(dāng)發(fā)生短缺或斷供時(shí)，監(jiān)管部門對(duì)相應(yīng)廠商作出失信處罰，真正起到行業(yè)信用和合規(guī)機(jī)制建立的作用。

馮婉玉提到，我們可以借鑒WHO基藥目錄的辦法，將成人目錄和兒童目錄分開，即國(guó)家基本藥物目錄分為成人版和兒童版，也可借鑒有的發(fā)展中國(guó)家制定基本藥物目錄的辦法，即按照醫(yī)院所處區(qū)域不同，目錄分成三級(jí)，省級(jí)醫(yī)院用藥目錄、市級(jí)醫(yī)院以及基層醫(yī)院。多納入“三高”（高血壓、高脂血、高血糖）用藥、尤其是心血管病、乙肝用藥以及癌癥等疾病用藥。

北京大學(xué)醫(yī)藥管理國(guó)際研究中心主任、藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系史錄文教授表示，在這方面，國(guó)家近年來在集采中已經(jīng)探索建立了醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度，接下來只需要可進(jìn)一步在基藥供應(yīng)保障上如何銜接的問題。待相關(guān)信用評(píng)價(jià)體系健全后，可對(duì)基本藥物實(shí)施全鏈條追蹤，一旦某一藥物發(fā)生斷供或質(zhì)量問題，便能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)應(yīng)對(duì)。

據(jù)了解，國(guó)家醫(yī)保局的醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度，是通過信用評(píng)價(jià)目錄清單、醫(yī)藥企業(yè)主動(dòng)承諾機(jī)制、失信信息報(bào)告記錄機(jī)制、醫(yī)藥企業(yè)信用評(píng)級(jí)機(jī)制、失信行為分級(jí)處置機(jī)制和醫(yī)藥企業(yè)信用修復(fù)機(jī)制等“一個(gè)清單、五大機(jī)制”，充分對(duì)醫(yī)藥企業(yè)的市場(chǎng)行為作出約束和監(jiān)管，從而促進(jìn)患者用藥安全保障。

以2021年轟動(dòng)業(yè)界的“華北制藥斷供事件”為例，集采中標(biāo)企業(yè)華北制藥的布洛芬緩釋膠囊在山東省發(fā)生斷供，國(guó)家組織藥品聯(lián)合采購(gòu)辦公室作出處罰，取消其在未來9個(gè)月內(nèi)參與國(guó)家組織藥品集采投標(biāo)資格。山東省政府采購(gòu)中心則將華北制藥的信用等級(jí)評(píng)為“嚴(yán)重失信”，并取消了華北制藥布洛芬緩釋膠囊在山東未來3年的掛網(wǎng)資格。

當(dāng)然，對(duì)于由于利潤(rùn)過低導(dǎo)致的斷供案例，部分專家也提出，應(yīng)當(dāng)看到生產(chǎn)企業(yè)的經(jīng)營(yíng)難處。

對(duì)于這類情況而言，一味地懲罰并沒有意義，在國(guó)民經(jīng)濟(jì)水平和物價(jià)普遍上漲的今天，應(yīng)該對(duì)這類價(jià)格低廉、效果顯著的基本藥物進(jìn)行適當(dāng)提價(jià)，以免讓更多臨床不可替代的“救命藥”消失在臨床。

《我不是藥神》中，一款藥讓無(wú)數(shù)患者在生死一線間徘徊。基藥保障背后涉及到的，比藥神中的患者群體大了無(wú)數(shù)倍，說是跟每個(gè)人息息相關(guān)也不為過，在有藥可治的情況下，“無(wú)藥可買”永遠(yuǎn)都不應(yīng)該發(fā)生。

（作者系《財(cái)經(jīng)》研究員，吳妮亦有貢獻(xiàn)）

參考資料：

1. 《基本藥物制度理論與實(shí)踐》，董朝輝、吳晶、李大魁等，2009

2. Modeal List of Essential Medicines（22nd），World Health Organization，2021.02

3. 《衛(wèi)健委確認(rèn)知名抗癌藥阿糖胞苷，上半年供應(yīng)仍緊張》，新京報(bào)，2019.01.11

4. 《進(jìn)口藥“降價(jià)死”苗頭值得警惕》,北京青年報(bào)，2018.05.31

5. 《庫(kù)存撐不到1月底！抗癌進(jìn)口救命藥突然斷貨，患者心急如焚》，浙江在線，2019.01.03

6. 《傳輝瑞因工廠檢修“斷供” 全國(guó)多地白血病兒跪求“救命藥”》，揚(yáng)子晚報(bào)，2019.01.12