本文作者：曾莉君謝慎昕本文審閱：陳愛歡曾莉君醫生碩士研究生，廣州醫科大學附屬第一醫院呼研所小兒呼吸專業組。2013年取得《韋氏兒童智力量表第四版中文版》主試資格。一直從事兒科臨床工作，擅長兒童呼吸系統疾病，尤其是小兒慢性咳嗽、反復喘息、鼻塞

本文作者：曾莉君 謝慎昕

本文審閱：陳愛歡

曾莉君 醫生

碩士研究生，廣州醫科大學附屬第一醫院呼研所小兒呼吸專業組。2013年取得《韋氏兒童智力量表第四版中文版》主試資格。一直從事兒科臨床工作，擅長兒童呼吸系統疾病，尤其是小兒慢性咳嗽、反復喘息、鼻塞、流涕、夜間打鼾等疾病的診治和預防，以及兒童睡眠呼吸障礙認知行為功能的影響。

謝慎昕 醫生

碩士研究生，廣州醫科大學附屬第一醫院呼研所小兒呼吸專業組。從事兒童臨床及科研工作，擅長兒童呼吸系統疾病，尤其是小兒慢性咳嗽、反復喘息、夜間打鼾、反復鼻塞、流涕等疾病的診治及預防，以及病毒感染對支氣管哮喘發生發展的影響。

近日，我們病房收治了1例6月齡大的小寶寶，詢問病史過程中，家長問了我們一個問題：“醫生，我這2個月一直按醫生要求給寶寶認真霧化、喂藥，為什么就是好不了？”。

一時間我們也不知什么原因，不知該怎樣回答，但詳細了解了病史，并經過住院期間和出院后的觀察隨訪，終于搞清了原因，這是個非常簡單但常被醫生和家長忽視的原因。下面我們與大家分享一下這位小寶貝的診療經過吧。

主訴：反復咳嗽和喘息3月，再發2天

現 病 史

患兒3月前（約3月齡大時）開始出現反復咳嗽和喘息發作，咳嗽為干咳或伴痰鳴，晨起和夜間入睡后明顯，間有因咳喘影響睡眠。天氣變化和哭鬧可誘發咳喘發作。病程初期曾有一過性低熱，外院門診就診予抗感染和霧化治療（具體藥物不祥），2天后熱退，4天后喘息緩解，咳嗽明顯減輕，僅每天數聲干咳，主要發生在哭鬧后。

2月前患兒咳嗽頻率增加，痰多，日夜均咳，晨起和夜間入睡后更為明顯，間伴喘息，無發熱，外院診斷“支氣管肺炎”收住院治療，予頭孢曲松抗感染4天、霧化吸入布地奈德1mg+硫酸特布他林2.5mg+異丙托溴銨250μg，每天2-3次，喘息逐漸緩解，咳嗽漸次減輕并轉化為干咳，7天后出院。出院后每天規律霧化吸入布地奈德1mg+硫酸特布他林2.5mg+異丙托溴銨250μg，每天2次，至今已2個月。但出院后咳嗽和喘息仍反復發作，分別在1月前和10天前因咳喘加重而再次外院住院治療3天和4天，治療期間均予霧化吸入布地奈德1mg+硫酸特布他林2.5mg+異丙托溴銨250μg，每天2-3次解痙平喘治療，上一次住院曾使用靜脈滴注硫酸鎂治療。

每次住院使用霧化吸入高劑量糖皮質激素和支氣管舒張劑治療均有較好療效，通常2-3天喘息即緩解，咳嗽明顯減輕。但出院后1-2周咳嗽癥狀又逐漸加重并再次出現喘息發作。2天前患兒出現劇烈咳嗽伴喘息發作，收住我科進一步診治。

既 往 史

足月順產，體重3.1kg，平素易打噴嚏，喜揉鼻。3月齡前均按計劃預防接種，其后因反復咳喘未按時預防接種。否認濕疹史。否認食物藥物過敏史。父親有鼻炎史，否認支氣管哮喘家族史。

入 院 查 體

體溫36.6℃，神志清，反應好。無發紺，無三凹征，無鼻翼扇動。呼吸48次/分，吸空氣下經皮血氧飽和度95%。咽充血，雙側扁桃體無腫大。雙肺呼吸音對稱，雙下肺可聞及固定細濕啰音，呼氣相稍延長，可聞及呼氣相哮鳴音。心率142次/分，律齊，心音有力，未聞及雜音。余未見異常。

外 院 輔 助 檢 查

• 血常規（2018-08-30）：白細胞 11.2*10^9/L，中性粒細胞比率 12.5%，淋巴細胞比率 76.7%，血紅蛋白 126 g/L，血小板 461*10^9/L 。
• CRP<2.5 mg/L。
• 胸片（2018-09-06）：雙肺少許炎癥改變。
• 胸部CT（2018-10-08）：支氣管肺炎。
• 胸片（2018-11-05）：雙肺紋理增粗、模糊，炎癥待排。
• 超聲心動圖：未發現異常。
• 咽拭子呼吸道合胞病毒檢測（2018-10-08）：陽性。

入 院 后 輔 助 檢 查

• 血常規：白細胞 7.07x10^9/L，中性粒細胞比率 28.1%，淋巴細胞比率 50.0%，單核細胞比率 16.4%，嗜酸性粒細胞比率 5.0%，血紅蛋白 117g/L，血小板 361x10^9/L。
• 過敏原檢查：蛋清、牛奶、小麥、蝦、屋塵、戶塵螨、粉塵螨、蟑螂: 均為0級，總IgE:373 KU/L；
• 肺炎支原體血清學試驗(凝集法):<1:40;
• 咽拭子肺炎支原體核酸檢測:陰性。
• 咽拭子呼吸道合胞病毒(RSV-RNA):陽性。
• 痰培養：肺炎克雷伯菌:ESBLs(-)*10^3，頭孢曲松、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦均敏感。抗炎治療后一周復查痰培養：正常菌群生長。
• 血生化、心酶、肝功八項、免疫八項、痰液及血漿巨細胞病毒核酸檢測均未見異常。

住 院 診 療 經 過

入院后予哌拉西林/他唑巴坦抗感染、霧化吸入布地奈德1mg+硫酸特布他林2.5mg+異丙托溴銨250μg，每天3次，并口服白三烯受體拮抗劑順爾寧治療，4天后患兒喘息緩解，咳嗽較前減輕，霧化方案調整為布地奈德0.5mg+硫酸特布他林2.5mg+異丙托溴銨250μg，每天3次。住院治療第8天，患兒無喘息，咳嗽顯著減少，肺部聽診濕羅音及喘鳴音均消失，予以出院。

擬討論與思考的問題

1. 患兒反復咳嗽和喘息發作，是否符合啟動哮喘控制藥物規范治療指征？
2. 患兒反復咳嗽和喘息發作，先后4次住院治療，住院期間使用抗哮喘藥物治療明確有效，但出院后盡管每天規律吸入高劑量糖皮質激素聯合支氣管舒張劑治療，咳嗽和喘息癥狀仍反復發作，可能原因是什么？

期盼醫生以及家長朋友們踴躍參與討論互動。下次推文將就上述問題展開討論，并介紹患兒目前的治療方案和癥狀控制情況。

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