作者：李霞蓮

單位：山西醫科大學第一醫院住院部醫學檢驗科

D-二聚體是纖維蛋白單體經活化因子XIII交聯后，再經纖溶酶水解所產生的一種特異性降解產物。D-二聚體升高是體內高凝狀態和繼發性纖溶的直接證據，D-二聚體升高可見于許多疾病如DIC、急性心肌梗塞、腦梗塞、腫瘤、敗血癥、妊高癥、先兆流產、手術、創傷、膿毒血癥等[1]。作為纖溶標記物D-二聚體也是溶栓藥物治療監測和療效觀察的指標。溶栓治療過程中可以看到D-二聚體在短時間內驟升驟降的現象，通過監測D-二聚體可以輔助臨床醫生動態監測溶栓效果并及時調整藥量，防止用藥不足導致溶栓無效或用藥過量引起的副作用。下面分享一例下肢動脈栓塞患者溶栓取栓案例。

案例經過

患者，男，65歲，患者因左下肢發涼、僵硬、感覺異常入院。診斷：左下肢動脈栓塞和血栓形成?；颊哂?月21日急診入院行下肢動脈置管溶栓術，術后未見好轉，于5月22日急診行下肢動脈取栓術，術后好轉出院。

該患者急診入院后溶栓前后及動脈取栓術前后的凝血檢查結果如下：

動脈溶栓是通過導管技術把溶栓藥物送到血栓局部，縮短了藥物到達血栓塊的時間，進而縮短再通時間，提高再通率。動脈內溶栓所需藥物劑量小，減少了與靜脈溶栓相關的系統性并發癥。從表1可以看出患者使用溶栓藥后在短期內明顯上升，而后逐漸下降，提示溶栓有效，但患者臨床癥狀仍未見好轉，提示該患者除新鮮血栓外可能還存在機化的陳舊血栓，于5月22日急診行下肢動脈取栓術，術后癥狀好轉。另外，該患者溶栓后出現纖維蛋白原明顯下降，調整藥物劑量后又逐漸恢復的過程，這是由于溶栓藥除了溶解纖維蛋白也會溶解纖維蛋白原。

案例總結

D-二聚體作為血栓性疾病溶栓治療的特異性監測指標常常能夠靈敏地反映溶栓治療是否有效，如果D-二聚體值由治療中的高點降低并逐漸趨于正常、或維持較低水平而不再升高，提示溶栓藥物不再對殘存血栓起效，此時可考慮停用溶栓藥物，避免因延長的無效治療而增加出血的風險[3]；溶栓后若D-二聚體含量持續升高或下降緩慢，提示溶栓藥物用量不足；需要注意的是栓塞的部位不同，D-二聚體變化規律也不同，如急性心梗、腦梗溶栓后1-6hD-二聚體大峰值，24h降至溶栓治療前水平[2]；而DVT溶栓治療時，D-二聚體峰值常出現在24h或以后。對于慢性DVT患者，溶栓后D-二聚體升高不明顯或迅速下降至正常范圍，說明僅有少量新鮮血栓存在，這時溶栓效果并不理想。另外溶栓治療中還應監測血漿纖維蛋白原含量和血小板，有研究表明溶栓治療過程中血漿纖維蛋白原含量低于1.5g/L時應減少藥物劑量，低于1.0g/L時，停止溶栓治療。血小板低于80×10^9L或較基礎值降低超過20%，應注意出血風險的增加；低于50×10^9L時，應停用溶栓及抗凝藥，并根據有無出血決定進一步治療措施。

參考文獻

[1] Jeffrey I. Weitz, James C. Fredenburgh, John W. Eikelboom. A Test in Context: D-Dimer. J Am Coll Cardiol 2017;70: 2411–20.

[2] “D-二聚體檢測”急診臨床應用專家共識組. “D二聚體檢測”急診臨床應用專家共識. 中華急診醫學雜志. 2013, 22(8): 1-14.

[3]代明勝,朱曉慧.D-二聚體水平在下肢深靜脈血栓形成治療中的監測價值研究[J].吉林醫學,2021,42(01):192-194.