科技改變生活 · 科技引領未來
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寫在前面：一般醫療臨床上，患者為求醫而來，醫生大部分精力考慮的是能夠給患者帶來多少療效，但針對某些疾病來說，醫生的艱難之處在于，醫生不需要替患者考慮療效問題，而應該替患者考慮需不需要、值不值得的問題，而這種需不需要、值不值得還不能單一以患者
寫在前面：一般醫療臨床上，患者為求醫而來，醫生大部分精力考慮的是能夠給患者帶來多少療效，但針對某些疾病來說，醫生的艱難之處在于，醫生不需要替患者考慮療效問題，而應該替患者考慮需不需要、值不值得的問題，而這種需不需要、值不值得還不能單一以患者的主觀訴求為參考標準……
近日，小張碰到一件煩心事，因為性功能的問題，到公立醫院男科就診。
首診的男科醫生是一名相對年長的醫生，他接診小張后，給小張做了基本的查體和現病史、既往史了解，認為小張并無明顯問題，之后建議小張回去加強運動鍛煉、提高社交能力和保持自信心，無需用藥和治療。
但是小張回去之后在獨處的時候，回想起性功能的問題困擾自己多年，首先是自己從心理上面對性的不自信和失落感，其次是這個問題也或多或少地給自己和妻子的情感親密帶來障礙，于是小張不甘心忍受，又到相同醫院相同科室，掛了一位相對比較年輕的男科醫生。
但這次的診療結果卻和第一次大相徑庭。這位醫生經過對小張就診目的的了解，分析了小張的病史，之后不但要求小張填寫和疾病診斷相關的評估量表，還建議小張做了相關的化驗檢查，最后這位醫生給小張的性功能問題做了“變異性早泄”的診斷，還給小張開出了兩三種藥物，包括口服藥物和外用藥物，價格有多百元。
第二次的診療結果讓小張是既震驚有疑惑：
1、面對同一種病情，在同一個醫院同一個科室就診，一個醫生認為自己的病情并無大礙，一個醫生卻給病情下了診斷開了藥，兩位醫生的醫療處置差別為何這么明顯？
2、到底是醫生的專業水平有問題，還是醫生的診療態度有區別？
3、首診醫生和第二次接診醫生，到底哪個醫生的診斷正確？是否經得起專業的考證？
4、目前的藥物是否真的需要吃呢？
必須說明的是，小張就診的醫院是一家北京地區的三甲公立醫院，醫院內的男科診療水平在行業內有著比較權威的認可度（為了避免理解角度不一樣對醫院造成的可能性誤解，這邊對醫院的具體位置和名稱不作贅述）。也就是說，給小張診療的醫生都是正規的國家執業醫師，都是擁有豐富臨床經驗的大夫。
那么到底是什么原因導致小張兩次就診都得到不一樣的醫療處置呢？對于這件事情，我相信不同的人都有不同的看法，但大部分人的觀點可能會分成以下三類：
1、性功能問題屬于男科病，本來就可看可不看，又不會造成生命危險，第一個醫生才是對的，第二個醫生就是想替醫院多開藥。
2、呵呵，患者的要求太高了，本來不同的醫生對待疾病的臨床經驗就不一樣，根據自己的臨床經驗來治療很正常，患者想看病不花錢也不對，花錢也不對，這絕了。
3、患者有疑問很正常，但是實際上兩個醫生都沒錯，第一個醫生是認為患者的性功能問題并不是實質性的心身疼痛，可以從改變觀念和建立自信來慢慢改善，還能省錢。第二個醫生認為患者對于自己的性功能問題很重視，給精神和心理造成了負面影響，長而久之會導致病情加重，所以就給患者開了藥，這一點都不奇怪。
那么對于小張碰到的這個事情，真實而又客觀的事實究竟是什么呢？上述上述觀點到底哪一點才是正確的呢？
那么要回答這個問題，首先我們要從患者最基本的病情入手，看看患者到底經歷著怎么樣的性功能問題。
實際上，小張的性功能問題，臨床醫學診斷屬于“變異性早泄”!要理解變異性早泄，大家先來簡單認識一下什么是早泄？
早泄，英文簡稱PE，是一種最常見的男性性功能障礙疾病之一。據《2013亞太區性行為和性滿意度調查報告》顯示，早泄患病率高，患病群體廣，在整個亞太地區，早泄都是危及男性性健康的普遍性問題。
狹義上面的早泄從字面上理解就是性生活時間太短，但從醫學層面嚴謹的定義來說，早泄的診斷并不是以性生活時間作為唯一的參考標準。目前學術界對于早泄的定義尚有一定的爭議, 目前普遍接受美國精神病協會關于精神障礙的診斷與統計手冊第四版 (DSM-Ⅳ-TR) 、美國泌尿協會指南 (AUAG) 給出的主觀性定義，這些定義大多包含“三要素”，時間只是診斷早泄的三要素之一。除了時間之外，心理期望值和是否導致苦悶和人際關系也是重要的要素。
總的來說，早泄的“三要素”定義僅僅是一個主觀上的定義, 是學術界的專家們協商的結果, 不是基于客觀理論的研究結果來定義的。從男性的心理健康角度而言，在早泄的“三要素”診斷中，時間并不是最主要的，相反，男性及其伴侶之間樹立一個正確的心理期望值、避免不必要的苦悶和人際關系緊張，漸漸的被男科專家認為是解決早泄的關鍵點。
如今，隨著男科學的研究維度越來越廣，相關領域對于早泄及早泄定義的研究也越來越精細化，近幾年，早泄被分成4種類型：分別是原發性早泄、繼發性早泄、變異性早泄和主觀性早泄。
其中，原發性早泄的特點，是從接觸性生活的開始就一直經歷早泄的困擾。繼發性早泄的特點是，患者在一段正常性生活后出現的早泄, 此類型患者有明確的生理或心理的病因。變異性早泄的特點是性生活時間有長有短, 其特點是早泄不是持續的發生，有時正常有時不正常，沒有規律性。主觀性早泄其特點是自己主觀認為自己性生活時間短，實際上是正常的。
在這4種早泄的類型中，根據目前國內外主流的早泄診療指南建議，原發性早泄和繼發性早泄給患者主觀造成的心理、生理影響較大，需要積極的治療。而主觀性早泄大都不是病理性的原因，一般是由于患者的認知錯誤或者與伴侶的關系問題造成，所以主要解決辦法是樹立正確的認知，解決和伴侶的關系問題。
而變異性早泄，根據國內外文獻和基于較多的循證醫學證據顯示，變異性早泄非病理性，其病因未明，可能性的原因較多，治療和不治療的主張，以醫生對患者病情的評估、患者的主觀訴求和患者的心理影響面，最后還要再結合對患者后續可能性的病情變化評估，作為基本的治療判斷，對于最終的治療并沒有硬性要求。
也就是說，對于變異性早泄來說，醫生的處置和治療是比較艱難的，艱難之處在于，醫生往往并不需要替患者考慮療效問題，因為當前對于早泄而言，根據國內外權威的診療指南綜述，行為物理療法、SSRIs類藥物、外用局麻藥等已經被證實對于早泄產生的性生活時間太短而言，具有確切的安全性和療效性，所以對于有需求的早泄患者，吃藥延長性生活時間似乎水到渠成。
但實際上早泄的診斷較為復雜，類型較多，但很多患者不懂，認為自己性生活時間短就是早泄，認為時間跟自己的心理期望值有差距就是早泄，所以大部分時候對于這類患者，醫生更應該替患者考慮需不需要、值不值得的問題，而這種需不需要、值不值得還不能單一以患者的主觀訴求為參考標準。
就比如小張的性功能問題，經過第二次的診斷，小張的問題就是變異性早泄。而對于變異性早泄來說，關于是否需要治療以及治療、處置的手段，國內外權威診療指南和循證醫學證據，并沒有形成統一的硬性要求。上面已經說到，對于變異性早泄來說，到底需不需要治療，要以醫生對患者病情的評估、患者的主觀訴求和患者的心理影響面，最后還要再結合對患者后續可能性的病情變化評估，得出結論。
那么，基于這種情況來說，對于變異性早泄，不同的醫生就會基于不同的臨床經驗和個人認知，作出屬于符合臨床診療路徑范疇內的不同處置方案。應該來說，這一點非常正常。所以，現在我們來看，小張在看病過程中出現的“同一個科室兩名醫生，一個說無需治療，一個開出百元藥”，其原因主要是因為：
對于患者的變異性早泄，這種病情情況有多種因素共存，醫生的關注點并不一樣。
也就是說小張的早泄問題，不但涉及性生活方面、主觀訴求方面，還涉及學術對疾病的診斷還缺乏標準性，同時還涉及患者治療處置的必要性、價值性等。首診醫生認為小張只是一種“變異性早泄”而已，并不是很需要通過藥物治療，藥物治療還有可能給患者增加不必要的心理負擔。而第二次接診的醫生認為，患者對于變異性早泄有較多的心理負擔，這種負擔會導致變異性早泄形成繼發性早泄，所以積極的治療是有必要的。
對于變異性早泄，有的醫生治療是以患者的心身影響大小判斷，看病花銷放在次要位置。有的醫生治療是考慮患者病情的嚴重程度并結合患者的經濟情況來判斷。
小張第一次就診的時候，客觀來說，醫生認為早泄的主要診斷是原發性早泄和繼發性早泄，而變異性早泄較多的循證醫學證據顯示并不是病理性，所以并不是很必要治療，不治療還能節省費用，讓患者正確認知并積極的鍛煉，提高自信心，其獲益面更廣。而第二次接診小張的醫生認為變異性早泄，也給小張的心理和情緒造成了比較明顯的影響，這種影響如果不及時干預，可能會讓變異性早泄發生的情況越來越頻繁造成繼發性的早泄，所以藥物的治療是有必要的。
寫在后面：
實際上，拋開疾病的診斷角度和影響角度來說，醫學本來就是一門人的學問，有些病已經通過長期的臨床實踐，形成了一個規范性、相對比較確切和硬性的共識，但還有很多疾病，特別是后現代醫學發現的疾病，其治療手段很多時候還要因人因情況而異。
同時，每個病人的個體化差異是很大的，而針對不同的個體化，其治療處置手段也會有所差異。同時，醫生在診療過程中，患者不同時間段的心理環境、醫生不同維度下的思維經驗，對于治療建議也會有所“干擾”。
總的來說，有些情況下，對于疾病的治療并不是大家所理解當中具有“標準答案”，醫生只要按照標準答案做就是對的，沒有按照標準答案做就是庸醫。現實是，醫學是一個專業性很強但卻又復雜多變的學科，有很多問題的標準答案還并不為人所知曉。同時，既往一些權威的“標準答案”隨著相關領域研究的深入和發展，“標準答案”也有可能被更改和推翻。
而在這個過程中，更多的是需要人和人之間、人和醫生之間的信任!
王楠遠