科技改變生活 · 科技引領(lǐng)未來(lái)
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「人咬傷」，在外科急診還是很常見(jiàn)的。盡管平時(shí)人們沖突起來(lái)，大多還是用攻擊距離更長(zhǎng)的拳腳，畢竟“一寸長(zhǎng)一寸強(qiáng)”。但是「咬」作為一種歷史最久遠(yuǎn)的攻擊方式，極端情況下還是會(huì)被人們本能的使用，尤其是小朋友們。小朋友們之間打鬧，直接往胳膊腿上咬一口的
「人咬傷」，在外科急診還是很常見(jiàn)的。盡管平時(shí)人們沖突起來(lái)，大多還是用攻擊距離更長(zhǎng)的拳腳，畢竟“一寸長(zhǎng)一寸強(qiáng)”。但是「咬」作為一種歷史最久遠(yuǎn)的攻擊方式，極端情況下還是會(huì)被人們本能的使用，尤其是小朋友們。
小朋友們之間打鬧，直接往胳膊腿上咬一口的，這類(lèi)我們叫“咬合型咬傷”（occlusive wounds），這種一般傷的不重，即便有出血。還有一種，是斗毆時(shí)拳頭不慎打到對(duì)方牙齒，叫“斗毆型咬傷”（fight bites），這種往往比較嚴(yán)重，容易造成較為嚴(yán)重的軟組織損傷、感染甚至骨折。
數(shù)據(jù)顯示：「人咬傷」，約占醫(yī)院接診所有咬傷的3.6~23%，僅次于狗咬傷和貓咬傷[1]。而且超過(guò)一半的「人咬傷」發(fā)生在上肢 [2]。
而我們每個(gè)人的口腔唾液中，都存在大量而復(fù)雜的病毒、細(xì)菌甚至真菌等微生物，尤其是本身就有牙齒牙周疾病的患者，以及一些特殊傳染病的患者。
所以盡管平時(shí)沒(méi)關(guān)注，但一旦被「人」咬傷，除了常規(guī)處理傷口外，是否需要預(yù)防性使用抗生素？是否需要打破傷風(fēng)針？乙肝疫苗？狂犬病疫苗？這些問(wèn)題就伴隨著出現(xiàn)了。今天我們就來(lái)聊一聊這個(gè)話(huà)題。
#真相來(lái)了#
1、「人咬傷」，是否需要預(yù)防性使用抗生素？
正如前文所說(shuō)，每個(gè)人的口腔和唾液中，都含有不同種類(lèi)和數(shù)量的細(xì)菌，尤其是還存在牙齒、牙周或口腔疾病的時(shí)候。所以，一旦被人咬破皮膚，尤其咬的還比較深的時(shí)候，這些致病菌就可能進(jìn)入傷口，且可能隨著手指肌腱的活動(dòng)而播散[3,4]。因此這類(lèi)在手部的人咬傷傷口都不能縫合，而應(yīng)該敞開(kāi)引流，以防止感染加重。
權(quán)威的UpToDate臨床顧問(wèn)建議：
發(fā)生于兒童的人咬傷通常很輕微不會(huì)穿透皮膚，往往不需要預(yù)防性使用抗生素。而穿透真皮（或簡(jiǎn)單理解為有出血）的人咬傷感染風(fēng)險(xiǎn)較高，尤其是手部、生殖器、面部、靠近骨骼或關(guān)節(jié)的傷口，應(yīng)進(jìn)預(yù)防性使用抗菌藥物治療。
如果需要預(yù)防性使用抗生素，應(yīng)在受傷后盡快給予首劑治療，隨后再使用口服抗生素治療3-5日。
2、「人咬傷」，是否需要打破傷風(fēng)針？
生活中有不少大條的人覺(jué)得，被人咬了，又不是被釘子扎了，打個(gè)什么破傷風(fēng)呢？
#辟謠#
實(shí)際上，關(guān)于這個(gè)問(wèn)題，答案還是非常明確的。權(quán)威研究[5,6]明確指出：
不管是動(dòng)物咬傷，還是「人咬傷」，傷口均容易感染破傷風(fēng)。
因此，當(dāng)人咬傷導(dǎo)致皮膚破損時(shí)，在處理完傷口后，必須確定患者的破傷風(fēng)免疫接種狀態(tài)。如果患者對(duì)破傷風(fēng)沒(méi)有免疫，應(yīng)在初診時(shí)即酌情注射破傷風(fēng)抗毒素，甚至破傷風(fēng)免疫球蛋白。
3、「人咬傷」，是否需要打乙肝疫苗？
（1）如果咬人者是乙肝表面抗原(hepatitis B surface antigen, HBsAg)陽(yáng)性，被咬者沒(méi)有接種過(guò)乙肝疫苗，或者乙肝表面抗體(anti-HBs)是陰性，UpToDate臨床顧問(wèn)給出的建議是：
應(yīng)同時(shí)注射乙肝免疫球蛋白(HBIG)和乙肝疫苗。
（2）而如果咬人者來(lái)源不明或不能檢測(cè)，UpToDate臨床顧問(wèn)建議：
應(yīng)啟動(dòng)乙型肝炎疫苗的全程免疫。
此外，對(duì)于人咬傷風(fēng)險(xiǎn)較高的機(jī)構(gòu)，比如認(rèn)知障礙者護(hù)理機(jī)構(gòu)，新員工入職時(shí)就應(yīng)該提供乙肝疫苗全程免疫。
4、「人咬傷」，是否需要針對(duì)HIV或HCV進(jìn)行預(yù)防？
對(duì)于這一點(diǎn)，業(yè)內(nèi)尚存爭(zhēng)議。對(duì)于這個(gè)問(wèn)題，權(quán)威的UpToDate臨床顧問(wèn)給出的建議是：
盡管HIV或丙肝病毒(HCV)經(jīng)咬人者唾液傳播的風(fēng)險(xiǎn)極低，但如果皮膚有破損出血且有被唾液污染，應(yīng)考慮到此類(lèi)感染。此時(shí)應(yīng)進(jìn)行暴露后HIV預(yù)防咨詢(xún)。
5、「人咬傷」，是否需要打狂犬疫苗？
狂犬病毒會(huì)不會(huì)“人傳人”？
會(huì)！但幾乎都是通過(guò)器官移植。全球范圍有不少角膜移植受者死于狂犬病的病例報(bào)道[7-12]，所以后來(lái)移植的指南就進(jìn)行了相應(yīng)的修改，明確規(guī)定不能使用那些死于不明原因腦炎者的角膜。
那么，“人咬人”會(huì)傳播狂犬病毒么？
理論上，狂犬病患者咬人，是可以傳播狂犬病病毒的。1996年埃塞俄比亞報(bào)道了2例可能的（注意是可能，尚不確定。因?yàn)樵摰責(zé)o法完全排除犬貓和蝙蝠的傳播）人際傳播病例，其中1例是咬傷，另1例是親吻[13]。但其他國(guó)家尚無(wú)報(bào)道，也尚無(wú)經(jīng)實(shí)驗(yàn)室證實(shí)的狂犬病人際傳播病例。
那么，生活中被「人咬傷」，要打狂犬疫苗么？
如果對(duì)方是發(fā)病的狂犬病患者，這自然非常確定，根據(jù)II級(jí)還是III級(jí)暴露，選擇注射狂犬病疫苗或/和狂犬病血清（或免疫球蛋白）。
然而，現(xiàn)實(shí)生活中大多都是，短時(shí)間內(nèi)無(wú)法100%排除咬人者是否是狂犬病患者（雖然這種幾率極?。?，那么這個(gè)時(shí)候就出現(xiàn)爭(zhēng)議了。
我們認(rèn)為，只有當(dāng)人被有狂犬病的動(dòng)物咬傷后，動(dòng)物唾液中的病毒到達(dá)人的大腦中樞，這個(gè)時(shí)候才使人發(fā)病。而一般只有發(fā)病后，人的唾液中才會(huì)有狂犬病毒。也就是說(shuō)，人只有被發(fā)了病的狂犬病患者咬傷后才需要進(jìn)行狂犬病暴露的預(yù)防干預(yù)。
但是，這種幾率實(shí)在是太小了，小到那么多年全球范圍內(nèi)那么多起「人咬傷」，除了前文說(shuō)的埃塞俄比2個(gè)疑似報(bào)道外（是疑似，不是確定），其他還沒(méi)有報(bào)道有任何痛過(guò)人咬人傳播的狂犬病案例。
因此，被人咬傷，要不要打狂犬疫苗？
穩(wěn)妥的答案是：不是必須要打！
絕大多數(shù)都可以不打。只是，如果患者實(shí)在不放心，甚至引起了焦慮影響睡眠生活，現(xiàn)在這個(gè)醫(yī)療環(huán)境下，那就去打了也無(wú)妨。
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參考文獻(xiàn)
馬楠遠(yuǎn)