#學問分享官##健康科普排位賽##金牌科普創作人#經常有人向徐醫生咨詢，告訴徐醫生他的血壓數值，問吃什么藥適合他？的確，高血壓的治療要遵循個體化原則，每個人都有適合自己的降壓藥選擇。同樣是高血壓患者，即使血壓水平相同，其最佳治療方案也不盡相

#學問分享官##健康科普排位賽##金牌科普創作人#經常有人向徐醫生咨詢，告訴徐醫生他的血壓數值，問吃什么藥適合他？的確，高血壓的治療要遵循個體化原則，每個人都有適合自己的降壓藥選擇。同樣是高血壓患者，即使血壓水平相同，其最佳治療方案也不盡相同。而且，降壓藥物除了適應癥之外，還有一些禁忌人群。因此，除了血壓水平，醫生還需要全面了解每位高血壓患者的具體信息，然后才能推薦最適合你的降壓藥。

所以，高血壓患者在選擇降壓藥物之前，需要到醫院做一些相關檢查，然后根據這些結果才能選擇適合自己的降壓藥物。今天，徐醫生就跟大家講一講，高血壓患者到醫院需要做哪些檢查？如何選擇適合自己的降壓藥？

高血壓患者需要做哪些檢查

1.抽血化驗

除了血壓水平以外，還要了解自己是否有其它心血管相關的危險因素，包括血糖（空腹及早餐后2小時），血脂，血尿酸，血電解質（鈉、鉀、氯），血同型半胱氨酸。同時還要了解一下自己的肝腎功能情況，為節約費用，大家可以不查全套，而選擇挑項檢查，比如肝功能查ALT、AST兩個轉氨酶，腎功能查Cr、BUN、eGFR這三個指標即可。

為什么要做這些化驗呢？因為有肝腎功能損害者選擇降壓藥的種類和劑量都要仔細斟酌。高血壓患者常合并血脂異常，糖尿病的患病率也較高，因此應該常規篩查。如有電解質異常，比如低血鉀者應避免使用利尿劑降壓，而高鉀者不能用普利和沙坦類降壓藥。

2.了解是否發生了靶器官損害

我們說高血壓是一個無聲的殺手，有很多高血壓患者是在出現臟器損害以后才發現自己有高血壓的，所以在初次發現自己高血壓以后，到醫院要檢查自己是否有臟器損害。尿常規檢查有助于了解自己是否有腎臟損害如蛋白尿；心電圖和心臟彩超檢查了解是否有心肌肥厚、心臟擴大等心臟損害；頸動脈超聲檢查了解是否有動脈粥樣硬化病變。

這些檢查對于確定降壓治療強度和藥物選擇都有很大幫助。

降壓藥物的選擇

1.降壓藥物數量的選擇

有的高血壓患者只服用一種降壓藥物，而有的高血壓患者服用了三種、四種甚至五種降壓藥物。這是如何決定的呢？這就與每個人的基礎血壓水平有關。一般來講，血壓140-159/90-99 mmHg的這類人群，可以先用一種降壓藥；血壓160-179/100-109 mmHg的這類人群，至少選擇兩種降壓藥聯合治療；血壓＞180/100 mmHg的這類人群，則至少需要三種或以上的降壓藥，才能使血壓達標。當然，這也不是絕對的，醫生會根據每個人的情況和治療效果做出一些調整。

2.降壓藥物種類的選擇

臨床上有五大類降壓藥： 利尿劑，血管緊張素轉換酶抑制劑（普利類），血管緊張素II受體拮抗劑（沙坦類），鈣離子拮抗劑（主要為地平類），β受體阻滯劑（洛爾類）。均可以作為一線降壓藥選擇，但也都有相應的優勢人群和禁忌癥。

利尿劑

臨床上常用的利尿劑有氫氯噻嗪和吲達帕胺。利尿劑主要通過利尿作用，減少血容量，來達到降壓作用。吲達帕胺除了有利尿作用以外，還有一定擴張血管的作用，進一步發揮降壓作用。

利尿劑降壓藥尤其適合鹽敏感高血壓，超重或肥胖高血壓患者，老年人單純收縮期高血壓，合并糖尿病的高血壓患者，合并心力衰竭的高血壓患者，也是難治性高血壓的基礎藥物之一。

值得注意的是，為減少副作用尤其是低鉀的發生，以及對血糖血脂和尿酸代謝的影響，有兩個辦法。一方面，利尿劑降壓藥適合選擇小劑量，比如氫氯噻嗪的半片12.5mg，吲達帕胺緩釋片一片1.5mg。另一方面，利尿劑往往與普利或沙坦類藥物聯用，比如纈沙坦氫氯噻嗪片，培哚普利吲達帕胺片等。對于有痛風病史的患者，禁用利尿劑降壓，因為有誘發和加重痛風的風險。對于有高尿酸血癥沒有痛風的患者，選擇利尿劑也要十分謹慎，不作為首選。但服用其它降壓藥后血壓不達標時，可以考慮吲達帕胺，對尿酸的影響較氫氯噻嗪小一些。

血管緊張素轉換酶抑制劑：普利類

臨床上常用的普利類降壓藥物，有培哚普利、貝那普利、依那普利、雷米普利等。

我們的血液中有一種叫做“血管緊張素轉換酶”的物質，它可以把血管緊張素Ⅰ轉化為血管緊張素Ⅱ，后者是目前所知收縮血管最強的物質之一，導致導致血壓升高。

普利類藥物的專業名字是“血管緊張素轉換酶抑制劑”，顧名思義，就是可以抑制“血管緊張素轉換酶”，從而阻止了血管緊張素Ⅰ向血管緊張素Ⅱ轉化，使血管擴張，發揮降壓作用。

此外，普利類藥物可以阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）這個內分泌軸，一方面具有保鉀排鈉的作用，另一方面還使血壓進一步下降。

還有很重要的一點，普利類藥物可以作用于我們機體另外一個系統：緩激肽系統。通過抑制緩激肽降解，增加緩激肽這個物質的水平，產生保護心臟的作用。這一點優勢是下面要講的沙坦類降壓藥所不具備的。

但事情有兩面性，緩激肽的蓄積有可能引起干咳副作用的發生，多見于用藥初期。表現為喉嚨干癢、干咳無痰，夜間尤為明顯，發生率20%左右。鑒于普利類降壓藥物的心臟保護作用，對于干咳癥狀輕微的，徐醫生建議大家堅持一下，過一段時間，干咳癥狀會消失，對于干咳癥狀嚴重，影響夜間休息，不能耐受的，考慮停藥，換為沙坦類降壓藥。

普利類降壓藥物具有明確的心腎保護作用，對血糖血脂代謝沒有影響。尤其適用于高血壓合并心力衰竭、心肌梗死、房顫預防、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量蛋白尿患者。

需要注意的是，由于普利類藥物使腎灌注降低，有可能引起血肌酐升高，主要是腎功能有輕中度異常的患者需要格外注意，如升高超過30%需要停藥。用藥過程中還需監測血鉀水平，超過5.5mmol/L也需停藥。

妊娠婦女、高鉀血癥、雙側腎動脈狹窄者、有血管神經水腫史者禁用普利類降壓藥物。主動脈瓣狹窄及梗阻型肥厚心肌病患者要謹慎選擇普利類降壓藥物。

血管緊張素II受體拮抗劑：沙坦類

臨床上常用的沙坦類降壓藥有：氯沙坦，纈沙坦，厄貝沙坦，替米沙坦，坎地沙坦，阿利沙坦酯等。

沙坦類藥物的專業名字是“血管緊張素II受體拮抗劑”，前面我們提到過血管緊張素Ⅱ是目前所知收縮血管最強的物質之一，沙坦類藥物作為抑制劑，可以直接抑制血管緊張素II的收縮血管作用，使血管擴張，發揮降壓作用。

沙坦類降壓藥和普利類藥物一樣，具有心腎保護作用，尤其適合高血壓伴有左心室肥厚、心力衰竭、糖尿病腎病、冠心病、代謝綜合征、微量蛋白尿或蛋白尿的患者，預防房顫發作，以及不耐受普利類降壓藥物的高血壓患者。注意事項和禁忌癥同普利類藥物。

鈣離子拮抗劑：地平類降壓藥

臨床上常用的地平類降壓藥有硝苯地平（得高寧，伲福達，拜新同）、非洛地平（波依定）、氨氯地平（絡活喜，施慧達，玄寧，安內真）、樂卡地平等。

這類藥物主要通過阻斷血管平滑肌上的鈣離子通道，發揮擴張血管降壓的作用。

地平類降壓藥尤其適合以下高血壓人群：

老年高血壓、單純收縮期高血壓（高壓高）。老年人的腎素活性或交感活性比較低，適合選擇地平類降壓藥。

高鹽攝入和鹽敏感高血壓患者: 地平類藥物的降壓作用不受高鹽飲食影響，所以高鹽攝入和鹽敏感性高血壓患者適合選擇地平類降壓藥。

合并動脈粥樣硬化的高血壓患者。地平類降壓藥具有抗動脈粥樣硬化、抗心絞痛的作用，因此，適合高血壓合并穩定性心絞痛、頸動脈粥樣硬化、冠狀動脈粥樣硬化及肢體動脈粥樣硬化疾病的患者。

此外，地平類降壓藥可顯著降低高血壓患者發生腦卒中的風險。適合高血壓合并腦梗的患者，減少再發卒中風險。

地平類降壓藥可引起心跳加快、面部潮紅、腳踝水腫、牙齦增生等。這類藥物沒有絕對的禁忌癥，適合大多數高血壓患者，但心動過速和心衰患者要慎用。

β受體阻滯劑：洛爾類

臨床上常用的β受體阻滯劑有比索洛爾（康忻、博蘇）和美托洛爾（倍他樂克）。

這類藥物主要通過抑制心肌收縮力、減慢心率而發揮降壓作用。

尤其適合于伴有心動過速、早搏、快室率房顫、冠心病（心絞痛、心梗）、慢性心力衰竭、甲亢、緊張焦慮的高血壓患者。

主要不良反應有疲乏、肢體冷感，可能影響糖脂代謝。高度/三度房室傳導阻滯、哮喘患者禁用β受體阻滯劑。需要注意的是，長期用藥者突然停藥可發生反跳現象，表現為原有癥狀加重或出現新的癥狀，比如血壓升高伴有頭痛、焦慮等。

總的來說，高血壓患者的治療方案，應遵循個體化原則，根據患者的情況不同，由醫生選擇最適宜的降壓藥物。在用藥過程中注意定期隨訪，發現問題，及時咨詢醫生。我是心血管徐醫生，歡迎關注我，讓我成為你身邊的醫生。