“本作品為劉松山醫師原創，如需轉載，請注明出處！”松山醫案基本情況陳大爺今年71歲，老家四川，現居住于新疆阿拉爾明珠小區，成都中醫藥大學附屬醫院病歷號:742288，成都中醫藥大學附屬醫院入院時間：2021-09-17。01發病過程1個多月

“本作品為劉松山醫師原創，如需轉載，請注明出處！”

松山醫案

基本情況

陳大爺今年71歲，老家四川，現居住于新疆阿拉爾明珠小區，成都中醫藥大學附屬醫院病歷號: 742288，成都中醫藥大學附屬醫院入院時間：2021-09-17。

01 發病過程

1個多月前(2021年8月初)在感冒后開始發熱，當時還有畏寒、頭痛、喉嚨痛、干咳等癥狀，很快體溫就高熱達39℃，而且手腳的關節感覺有些僵直不利。

當地的診所輸了“頭孢呋辛”這樣的抗生素治療，還吃了些感冒藥，卻沒有什么減輕、癥狀依然存在。

1周之后體溫仍然高燒39℃不退，這與普通的感冒有些不同了，普通的感冒發燒比較容易控制，出汗以后多數能夠汗出身熱減退，在中醫上講，就是感冒屬于“表證”，治療“表證”的道理在于“在表汗之可也”，意思是感冒之類的表證，通過發汗是可以減輕、消除的。

發熱半個月了都一直沒有能夠控制住，于是在2021-08-17，又轉到新疆生產建設兵團第一師九團醫院住院診治。

當時仍然有明顯的頭身酸痛，就連翻個身都極困難，需要人的幫助，檢查白細胞都升到了19.87（正常應該低于10），“抗O”這個指標明顯升高，代表上呼吸有鏈球菌感染的可能性，還有非血液科醫生不太關注的指標“乳酸脫氫酶”的升高。

醫生給出了如下的幾種疾病的考慮可能：1、肺部感染?2、肺結核?，但都不確定還需要繼續搜索其證據。

因為考慮肺部感染而給予了抗感染藥物“頭孢呋辛”輸液治療，頭身疼痛開始緩解消除，但是39℃的高熱、喉嚨痛卻沒有改觀。其間還因為考慮肺結核的可能而用了三天的“抗結核”治療，隨后以依據不足而放棄。

02 輾轉求醫

體溫仍然是每天最高達39℃持續不降，陳大爺又轉到另一家新疆的醫院，于2021-08-26在新疆兵團第一師阿拉爾醫院住院診治，

這次檢查了很多，排除了EB病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、柯薩其B組病毒等各種病毒感染，排除了結核桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體等引起的感染，但與肺結核相關的“PPD試驗”有些可疑異常，而要下肺結核的結論卻還是依據不足。

此時的彩超檢查發現了左側頸部長出一粒0.8公分大小的淋巴結，而淋巴結通常小于0.5公分且觸摸不出來。

在醫院的治療還是以抗細菌感染為主但體溫就是不降，還是每天波動于38℃-39℃，時間都持續了一個月了，于是陳大爺于又轉院了，

這次是在2021-09-07到了石河子大學醫學院第四附屬醫院住院，白細胞還是比較高有17.47（高于10就是升高）、“C反應蛋白”比較高為145.5，指向的是不排除有細菌感染，“血沉”高出正常的90而到了110

表明要考慮風濕類疾病或者肺結核，乳酸脫氫酶仍然很高為321個單位，真菌檢查正常，繼續“哌拉西林他唑巴坦”抗感染治療無效，還是持續高熱。

相關檢查結果

于是陳大爺又轉院了，于2021-09-13來到烏魯木齊的新疆醫科大學第一附屬醫院，就診醫生當即建議：這里醫不了你這病，只有去北京治療。

此時，患者經熟人介紹后把注意力轉向了中醫，特別是讀到了公眾號“松山醫話”9月12號的一篇文章“魔鬼高熱要人命，仙人指路點迷津”就不遠千里全家人驅車回到了四川老家，到了成都中醫藥大學附屬醫院。

03 我科治療

入院我科時，陳大爺有如下癥狀：體溫38.7℃，發燒前會覺得有發冷的感覺，吞咽不利感覺不舒服，高熱反復不退還是需要解決的首要問題。

我院入院記錄

當然需要進行對于發熱的再一次排查和重新思考，特別是發熱的原因仍不明朗，自然也解決不了發熱。

對于血液科來說，對于發熱有更多的認識和分析，于是進行了與血液科疾病可能有關的發熱性疾病的排查，做了之前沒有做過的血液科的檢查：

檢查骨髓，發現象“緡錢狀”排列的漿細胞升高達4.5%，雖不能診斷下結論但是表明是可能有隱患；

骨穿結果

檢查淋巴結，左側頸部有2枚大小約0.7-0.9公分大小的腫大淋巴結。檢查體內腹腔時，發現腹膜后有不明顯、不典型的淋巴結稍有增大；

檢查胃鏡時，發現胃壁組織稍有增厚；檢查肺部CT時發現雙側胸膜有一點積液的胸水而以左側較多一點，縱隔淋巴結有很微小的腫大但沒有意義；同時發現少量心包積液。

其它檢查結果有：心包少量積液，腫瘤瓢標志物鐵蛋白>2000，其余如PPD檢查、EB病毒等檢查均正常的。

入院后從9月17號到9月22號給予之前進行過的抗感染治療，但是以頭孢哌酮他唑巴坦鈉為主藥但數天后無效；

22號醫生考慮不能完全排除肺結核而用了對肺結核治療可能有效的藥物”莫西沙星“，均繼續高熱達最高的39.1℃。

04 松山醫生查房指示

目前仍然發燒，下級醫生請主任醫師查房并提出診療指導意見。

根據病史給出以下病情的概括分析和思考方向，特別是要考慮分析之前未曾考慮與未經針對性治療的方面。對于發熱，通常考慮的方向為各種感染性發熱、腫瘤性發熱、免疫性發熱、少見的發熱幾個方面：

01

感染性發熱要搜索細菌性發熱：包括革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽性菌、耐藥菌、結核桿菌、支原體或者衣原體等引起的發熱。

總之，原因眾多很難分清必須找到原因，前期長達一個月的持續高熱用了不少的抗菌藥但沒有效果，在白細胞并不十分缺乏的情況下，抗細菌治療的用藥力量已經相當充分。

如果要考慮細菌引起的感染性高熱，需要從尚未用過的藥物和尚未考慮到的細菌入手，通常有以下方面的選擇：

其一，比之前用過的抗菌藥更強的抗細菌用藥如碳青霉烯類藥物（美羅培南、泰能為代表），能夠治療一些少見的、難治的革蘭氏陰性細菌感染；

其二，少見的革蘭氏陽性細菌引起的感染性高熱，通常有皮膚感染、咽喉部的感染但最好需要證據；

其三，結核桿菌的感染，需要抗結核治療，時間是三個月或者半年以上；其它少見的、耐藥的感染、真菌的感染。

這上面第一的概率大，第二種了有可能因為咽喉疼痛常常不排除革蘭氏陽性細菌感染。而且患者在高熱時一直有畏寒怕冷的感染，這些是與細菌感染有密切關聯的特征。只是結核病感染的可能性要小很多，因為必須排除了常見的復雜感染性高熱后才能考慮少見的結核桿菌、其它耐藥菌、真菌感染。

02

腫瘤性疾病引起的持續發熱：包括實體腫瘤、淋巴腫瘤、血液腫瘤幾個方面，

實體腫瘤通常必須找到生長于體內的不同程度的腫瘤包塊，并且經過病理報告的確診之后，才能給予診斷、治療，不處理腫瘤那里能夠退燒，目前各種彩超、CT等影像檢查沒有發現任何包塊的痕跡也就暫時不考慮實體腫瘤、不考慮淋巴腫瘤；

由于骨髓檢查能夠輕而易舉地發現白血病腫瘤，所以正常的骨髓顯然排除了急性白血病，這是雖然沒有退燒但是卻能夠排除一些重大疾病。

但是該病人有兩個方面的問題不是普通科室能夠發現的：

其一，骨髓中發現漿細胞數量略有異常、比正常的數據高達到了4.5%，骨髓漿細胞呈“緡錢狀”排列，這是與骨髓瘤、漿細胞疾病有關聯的疾病，也是屬于血液病的一類，但是有可能是疾病的初期、疾病的不典型表現而不能進行相應的診斷，因為臨床上疾病早期也有數據檢查不出來的情況發生，但是等到能夠檢查出來卻為時已晚的情況不少；

其二，頸中、腹腔內都有比較小的淋巴結腫大，而正常人是不會發生的，也可能是結核病，也可能是淋巴瘤的初期不典型、或者發展較緩慢而淋巴結腫大的初期就表現不明顯或者淋巴結長大得不那么快，也是屬于初期階段查不出來；

其三，單純只有骨髓中的淋巴瘤，這需要有非常有經驗的病理科醫生才能發現，而曾經我科就有一位持續高熱患者有各種醫院診治、我院呼吸科診治、我科診治半月，最后才在骨髓中反復檢查而發現了只有在骨髓中有淋巴瘤的證據，而且是一位國內數一數二水平的病理科老師才診斷出來。

因此，上述其一需要再查免疫固定電泳檢查，其二需要等待淋巴結的長大，目前沒有特殊檢查，其三需要再進行骨髓以及權威病理科醫生來解讀報告。

03

免疫性疾病引起的高熱感染：曾經通過強力抗感染之后仍然發熱而排除了細菌感染引起的高熱，排除了各種腫瘤的可能性而引起的發熱，最終定格在免疫性疾病引起的高熱，在用藥有效的同時等待相關檢查，最終驗證了免疫性疾病引起的發熱。

常見的免疫性疾病包括各種風濕免疫科的疾病，如風濕、類風濕、紅斑狼瘡等自身免疫性疾病，

這類疾病有一個共同點是可能而不是肯定會發生發熱，甚至與高熱有關。

要么是免疫病本身，要么是同時合并了感染或者腫瘤，因為臨床是復雜的，有時超出醫生的想象而有可能兩種、三種疾病同時或者先后發生，有時發生的可能性是最不可能、反復搜索證據而不得的疾病。

本病人檢查發現有“抗O”的陽性和異常，其它并沒有相應的免疫指標的異常，只能說是臨床檢驗的依據不足。

我們應該重視的是，免疫性疾病的指標異常、各種抗體的，常常會出現陣發性、反復性、持續性的特點，而這些特征是書本上不講的特例，意思是指免疫性異常的指標可在在某階段正常或者程度很輕，也可以在某個階段突然加重或者持續加重。

原因是多方面的，可能與疾病誘發有關、身體狀態有關、體質較差有關，就導致了種種的不確定性。

所以，即使免疫指標、抗體指標正常，也不能完全排除免疫性疾病的發生或者隱性發生。

陳大爺必須在排除上述感染性高熱、腫瘤性高熱后才能考慮，目前第三大類發熱的可能性相對較小。

小結

陳大爺必須在排除上述感染性高熱、腫瘤性高熱后才能考慮，目前第三大類發熱的可能性相對較小。

05 處理應對

按照上述分析，如果不能確診那一類發熱，因為都沒有找到任何證據才導致高熱如此難以控制，但是臨床解決疑難問題的方法除了找依據、找病因之外，還可以用反證法，即是排除法。于是仍然從常見病的診斷與排除入手，方法如下：

1、給予碳青霉烯類抗細菌藥48-72小時，把革蘭氏陰性細菌的可能性徹底打掉，如果不能解決則考慮因為有咽喉痛而有革蘭氏陽性細菌的可能性，可以考慮對于陽性菌有絕對治療效果的萬古霉素。

2、同時進行免疫固定電泳的排查，因為這部分是非血液科醫生難以考慮到的，而且上述我們提到了乳酸脫氫酶的升高是部分血液病的共同表現但不是特征性表現，我們部分血液病就是因為乳酸脫氫酶高而持續懷疑血液病而最終得到了確診。

3、同時進行骨髓的再次復查，以排除單純在骨髓中有淋巴瘤的可能性，因為從持續高熱、有少許較小的淋巴結腫大的表現來看，不能排除淋巴瘤（因為只有較大的淋巴結腫大才能予以診斷，目前陳大爺的淋巴結腫大尚不明確）。淋巴瘤也是一種血液腫瘤，與上述第二條有“乳酸 脫氫酶”相一致的是，淋巴瘤也可以見到該項指標的升高。

4、每次發熱時醫生到病床旁仔細觀察高熱的特點，有無與細菌感染有關的怕冷、畏寒的持續存在，以及精神不好如“霜打的茄子”般萎靡狀態，特別是體溫最高時有沒有這些表現，是判斷細菌感染的重要特征，而沒有這些特征就可以考慮非細菌性高熱比如真菌性高熱，則診治的思路又有不同。

5、由于激素是免疫性高熱的有力武器，但是對于淋巴腫瘤的發熱也有作用但是會掩蓋、影響淋巴腫瘤的診斷，所以不能輕易應用激素，而必須在所有的該取的標本如骨髓、淋巴結已經取了之后，才能夠考慮激素的應用。目前在細菌抗感染治療很強、腫瘤仍然找不到依據的前提下，可以使用大劑量的激素沖擊治療，一方面可能對免疫性疾病有效，一方面對難以找到證據的淋巴腫瘤有效。沒有找到依據而通過激素治療有效的臨床問題，往往有復發的可能性，那就只有待今后臨床表現明顯、證據充分時再行檢查與診治。

6、2021年9月25日最新檢查結果回報，總結分析如下：

1、肝功能開始出現異常，轉氨酶出現明顯的升高：兩氨酸氨基轉移酶118個單位，門冬氨酸氨基轉移酶188個單位；

2、乳酸脫氫酶：403個單位，較前、較入院時繼續升高；

3、入院時查得鐵蛋白為>2000個單位，因為定量不準確，9月25日急查鐵蛋白值，竟然異常升高到8542個單位（正常范圍通常是500個單位以內）。

分析可能性：

其一，這是明顯的腫瘤指向的特征，上述指標的異常指向的是稱之為“噬血細胞綜合征”的病名，主要特征就 持續高熱、血細胞減少、肝功能持續異常、鐵蛋白異常飚升等等；

其二，后續可能血細胞會下降，目前仍然是白細胞總數升高、中性粒細胞升高這是感染的確切證據，目前美羅培南+萬古霉素（9月25號中午啟用）的組合是正確的；

其三，首先考慮由淋巴瘤、腫瘤性疾病引起，如果沒有發現體內有明顯的包塊，則首先考慮并需要排除淋巴瘤且應作為第一診斷考慮，積極搜索證據，需要重新進行骨髓的病理活檢，需要高水平、高級別病理科醫生會診；

其四，沒有重新的證據搜索結果出來前，決不能和激素退高熱，因為可能掩蓋淋巴瘤的證據。