科技改變生活 · 科技引領未來
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治療慢性腎臟病患者的大量蛋白尿（3.5g以上），通常會用到激素和免疫抑制劑，比如潑尼松、環磷酰胺、環孢素、他克莫司、嗎替麥考酚酯等等。這些藥物副作用很大，但為了控制住大量蛋白尿、防止腎功能惡化和尿毒癥發生，不得不忍痛“刮骨療毒”。但即使用上
治療慢性腎臟病患者的大量蛋白尿（3.5g以上），通常會用到激素和免疫抑制劑，比如潑尼松、環磷酰胺、環孢素、他克莫司、嗎替麥考酚酯等等。
這些藥物副作用很大，但為了控制住大量蛋白尿、防止腎功能惡化和尿毒癥發生，不得不忍痛“刮骨療毒”。但即使用上猛藥，病情完全緩解的患者仍然只有一半左右。
對于多數藥物來講，療效和副作用呈正相關：療效顯著的藥物副作用大，而副作用小的藥物療效不太顯著。前者比如激素和免疫抑制劑，后者比如普利和沙坦類藥物。
這兩類藥物，顯然還不夠理想。
那么，有沒有兼顧療效與副作用的藥物？
接下來看我們今天的主角——利妥昔單抗。
利妥昔單抗進軍一線藥物
在今年的權威指南《2020KDIGO腎小球腎炎指南》更新中，利妥昔單抗被列入膜性腎病治療的一線藥物。
利妥昔單抗是一種單抗類的生物靶向藥，1997年上市，2000年進入我國，2002年首次應用于腎病治療。
它可靶向B細胞上的CD20抗原，與其結合，使B細胞溶解，從而阻斷部分腎病的治病過程。從某種角度來講，它也是一種特殊的免疫抑制劑。
利妥昔單抗適用于中、高風險的膜性腎病。
中風險：一般是指腎功能正常，24小時尿蛋白定量高于4g或是普利、沙坦類藥物治療后尿蛋白降幅未達到50%的膜性腎病患者。
高風險：一般是指腎功能出現下降，或是24小時尿蛋白定量高于8g。
而低風險和極高風險的患者不建議使用利妥昔單抗。
治療方式如圖：
利妥昔單抗效果如何？
治療膜性腎病：
去年《新英格蘭醫學期刊》重磅發布了一項膜性腎病的隨機對照研究：一組為利妥昔單抗，另一組為經典藥物環孢素，兩組各65人，治療24個月后：
利妥昔單抗組初始顯效率為60%，24個月后復發率0%；
環孢素組初始顯效率52%，24個月時復發率62%，顯效率落至20%。
治療難治性膜性腎病：
2017年，北大一院的腎內科團隊發表了一項研究：36位免疫抑制劑治療無效的膜性腎病患者，使用利妥昔單抗治療。
這些患者接受過激素聯合免疫抑制劑治療，但大量蛋白尿仍未緩解。而在應用利妥昔單抗、中位隨訪12個月后發現，41.7%的患者的尿蛋白得到部分緩解或完全緩解。
治療微小病變腎病
去年年初《美國醫學會兒科》發布了一項研究，德國海德堡大學針對利妥昔單抗治療兒童腎病綜合征進行了研究。兒童腎病綜合征患兒中，90%是微小病變腎病。
研究結果顯示，利妥昔單抗在減少激素用量、降低復發率等方面的效果，均優于他克莫司，而且副作用更小。
利妥昔單抗的不良反應
最常見的不良反應是輸液時有可能出現發熱的過敏反應，給予解熱鎮痛和抗過敏治療可緩解。總不良反應發生率是環磷酰胺的1/2，嚴重不良反應發生率是環磷酰胺的1/4。
利妥昔單抗還能治療哪些腎病？
除膜性腎病外，新指南也建議5型狼瘡性腎病（膜性狼瘡性腎病）、安卡（ANCA）相關性血管炎腎損害將利妥昔單抗作為一線藥物。
另外，新指南還建議微小病變腎病、局灶節段性腎小球硬化將利妥昔單抗作為二線藥物。也就是初始治療效果不佳（無效或復發）的微小病變腎病、局灶節段性腎小球硬化，建議使用利妥昔單抗。
利妥昔單抗費用高嗎？
作為一種靶向藥，費用是不得不考慮的因素。單抗類的靶向藥制取緩慢、產量上不去，導致價格較高。
2017年之前，利妥昔單抗（原研藥美羅華）的治療費用需要6-7萬，加上前期檢查、住院等費用，通常需要10萬元左右，勸退了大部分適用的腎友。
2017年之后，利妥昔單抗納入了醫保，價格減半，下降到了3-4萬。
2019年，國產的仿制藥利妥昔單抗（仿制藥漢利康）上市，價格再降30%。部分人選擇買印度的仿制藥，價格為國產的一半。
對于病情不同的腎友，療程、劑量不固定，治療費用也不固定，具體遵醫囑。
費用的降低為大規模普及提供了可能，指南才在今年推薦利妥昔單抗作為部分腎病的一線藥物。
未來會有更多的靶向藥，改善慢性腎臟病的治療現狀。
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陳書