科技改變生活 · 科技引領未來
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來源：華山感染病例原作者｜高巖邵凌云金嘉琳張文宏病例編寫｜謝亦然一切的結果，都不是偶然。再小的疏漏，終將會作祟。今天講個20年前一顆釘子的故事。腿腳腫脹，長釘作祟2018年3月29日，感染科金教授的診室迎來了一位令人印象深刻的病人——阿華。
來源：華山感染
病例原作者｜高巖 邵凌云 金嘉琳 張文宏
病例編寫｜謝亦然
一切的結果，都不是偶然。再小的疏漏，終將會作祟。今天講個20年前一顆釘子的故事。
腿腳腫脹，長釘作祟
2018年3月29日，感染科金教授的診室迎來了一位令人印象深刻的病人——阿華。
正值不惑之年的阿華，卻是坐著輪椅進了診室，原來他的整個右下肢都明顯腫脹了起來，已經影響到了行走。阿華一見金教授便忙不迭地說：“醫生，我的腿腫了，在外面打了好幾天針卻一直不見好，您快幫忙看看吧！”
“您別急，先說說怎么回事。”
“唉，說起來，我的右邊大腿外側從5年前開始就起了個小腫塊了。也不大，就跟雞蛋似的，但沒有那么光滑，摸上去不軟不硬，也不紅，也不腫，更別說影響走路了。我這不是工作忙嗎，就也沒注意。結果3月15日那天，右邊膝蓋以上的地方突然就腫起來了，那個小包塊是腫得最明顯的。有一點點疼，但不影響走路。”
“發病之前有沒有受寒受涼，或是休息不好呢？”
阿華說道：“我是做餐飲的，要說疲勞，每天都很疲勞，凌晨兩、三點就要起床了，晚上十點多睡，每天也就休息三到四小時吧。很長時間都是這樣了。”
金教授點了點頭，追問道：“當時腫脹的地方有發熱或發紅嗎？您有沒有別的不舒服，比如怕冷、發熱，或者咳嗽、咳痰等等？”
“都沒有！但我還是有點擔心，就到醫院去做了檢查，您看看。”
血常規：白細胞：13.3×10^9/L，中性粒細胞：77.6%；紅細胞：4.58×10^12/L；血小板：403×10^9/L；
B超檢查：右大腿外側見無回聲區，大小約157×44mm，內透聲欠佳。
“我知道了，后來你是怎么治療的？”金教授耐心詢問。
“唉，外面醫院給我開了紅霉素和止痛片，但我吃了沒啥效果，我就自己跑到小診所里吊了1周的頭孢呋辛。結果啊，這個腫非但沒有消，反而越來越厲害，而且開始發紅發痛了，一抬腿就疼得難以忍受，后來路也沒法走。我又到外面醫院拍了個片子，結果他們說我骨髓炎，還說是我以前骨折打的鋼釘引起的，讓我做手術呢。”
“您因為骨折打過鋼釘嗎？是什么時候的事呢？”金教授一邊詢問，一邊查看外院報告。3月21日患者右股骨正側位及右膝關節正側位平片示：右股骨骨折術后，股骨頭密度不均勻，股骨大粗隆旁斑片狀致密影。
“那真的還挺早了。”阿華回憶道，“二十五年前，我還是個大小伙子呢，因為打球把腿摔骨折了，當時植入了鋼釘。可是過了一年去復查的時候，醫生說我骨折還沒愈合，讓我過陣子再去看。結果我后面忘記了，鋼釘就這樣一直放著，沒有拿出來。也不影響我生活，漸漸地也就不重視了。”
“別的毛病還有嗎？高血壓、糖尿病這一類的？”
“高血壓10年了，以前最高的時候有170/110mmHg呢，現在每天吃一片氨氯地平，控制得還不錯。”
金教授意識到，阿華的病情比較嚴重，需要住院進行詳細體檢和規范用藥。由于是手術植入，目前考慮陽性球菌感染可能性大，經驗性地換用萬古霉素1.0g 靜滴q12h。幾天后，阿華覺得腫脹稍有改善，但皮膚仍有發紅，皮溫仍較高，體溫高峰升高至39.5℃，伴有畏寒、寒戰。復行B超示：右大腿股骨中段骨質破壞，右股骨周圍巨大囊性包塊，建議進一步檢查。于是在4月4日，阿華被收治感染科住院，高巖醫生時任主治醫生。
圖1. 入院時阿華下肢圖片 右下肢腫脹明顯，無法屈膝及行走
入院后詳細體格檢查及輔助檢查如下：
體格檢查：
T：38.2℃，P：92次/分，R：16次/分，BP：123/86mmHg，身高(cm)：175，
神志清楚，發育正常，對答切題，輪椅推入病房，皮膚鞏膜無黃染。雙肺呼吸音清晰。心率90次/分，律齊；腹平坦，腹壁軟，全腹無壓痛，無肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝腎臟無叩擊痛，左側下肢無水腫，右側下肢腫脹明顯，右側大腿中段外側，及右側小腿皮溫升高，皮膚張力高，伴活動受限，右足腫脹明顯。
輔助檢查：
血常規：
2018.03.26：白細胞：23.59×10^9/L、中性粒細胞%90.1%、血紅蛋白123g/L、血小板370×10^9/L。
2018.03.27：白細胞23.99×10^/L、中性粒細胞%91.2%、血紅蛋白119g/L、血小板373×10^9/L。
2018.03.29：白細胞17.27×10^9//L、中性粒細胞%84.6%、血紅蛋白119g/L、血小板468×10^9/L。
2018.04.01：白細胞14.0×10^9//L、中性粒細胞%85.2%、血紅蛋白111g/L、血小板437×10^9/L。
2018.03.26：ESR121mm/h。CRP：414 mg/L、血沉:121mm/h
2018.03.29：CRP: 448mg/L, 2018.04.01：CRP: 70mg/L
2018.3.16:患者于上海市嘉定中心醫院行彩超檢查：右大腿外側見無回聲區，大小約157×44mm，內透聲欠佳。
2018.3.21.上海市第六人民醫院:右股骨正側位及右膝關節正側位平片示:右股骨骨折術后，股骨頭密度不均勻，股骨大粗隆旁斑片狀致密影。
2018.04.03：超聲：右大腿股骨中段骨質破壞，右股骨周圍巨大囊性包塊，建議進一步檢查。
明確病菌，針對用藥
阿華的診斷并不復雜，骨髓炎和右下肢感染都是明確的，但目前的問題在于，阿華用了半個月的抗生素，癥狀一直沒有好轉，因此亟需明確病原菌及其藥敏情況，否則若抗感染效果不佳，則面臨著截肢可能，造成終身殘疾。
基于初試萬古霉素有效，入院后，繼續予萬古霉素并聯合美羅培南加強抗感染治療。入院后B超提示右大腿、小腿囊性占位，伴感染可能，故4月4日于B超引導行右側大腿穿刺置管引流，引流出黃色膿液，膿液送細菌培養（需氧+厭氧）及真菌培養和二代測序。高醫生告訴阿華，病灶部位膿液的充分引流對感染的控制也至關重要，因此，4月5日我們再次在阿華右小腿穿刺置管引流，引流液為血性膿液，無明顯異味。
4月7日，阿華的膿液二代測序報告回報，檢出路鄧葡萄球菌。根據經驗，萬古霉素治療路鄧葡萄球菌有效，且阿華感染在控制中，故未調整抗生素方案。同時與細菌室溝通，告知二代測序結果，請細菌室老師關注培養情況。
4月11日，細菌室也傳來消息：培養瓶中見菌落生長，與常見金黃色葡萄球菌等陽性球菌相比生長較緩慢，且菌落形態略不同。結合二代測序結果，細菌室老師鑒定確為“路鄧葡萄球菌”。
4月13日膿液細菌培養及藥敏結果回報：路鄧葡萄球菌，且對慶大霉素、苯唑西林、紅霉素、克林霉素、復方SMZ、左氧氟沙星均敏感。根據藥敏結果，調整抗菌藥方案為青霉素鈉640萬單位 靜滴 q8h聯合阿米卡星0.6g 靜滴qd。截止4月23日，右大腿引流量2548ml，右小腿引流量1756ml，總計4304ml。之后3天，阿華右腿無引流管無膿液流出，下肢腫脹、疼痛明顯緩解，可屈膝活動，無發熱等不適。
考慮到阿華體溫正常，白細胞恢復至正常范圍，血沉、CRP等相關炎癥指標恢復正常或接近正常，便為阿華拔除了引流管。這一切有效的治療都為阿華取出髓內釘創造了最好的條件。
取出鋼釘，根除感染
感染控制后，阿華特別開心，開始考慮出院回家，高醫生見狀馬上攔住了他，對他強調：“你腿里的髓內釘放了20多年了，這次引起了感染，還好治療及時才沒導致更嚴重的后果。如果繼續這樣放任不管，日后難免會病情反復，最終釀成惡果。髓內釘的取出是清除病原菌的關鍵。”
然而，這顆釘子卻并不是那么容易能取出的。由于阿華的髓內釘已經植入了20余年，在大部分醫院的骨科已經無相應的器械取出該型號的髓內釘。因此待阿華體溫控制平穩后，金教授聯系到上海市第六人民醫院骨科會診，專家建議通過擇期手術取出髓內釘。4月25日， 阿華便出院轉至上海市第六人民醫院骨科住院，維持原抗感染方案，于4月26日終于取出了植入20年的髓內釘（圖8），并于股骨缺損部位予抗菌骨髓泥填塞固定治療。
手術并不是終點，足夠的抗菌療程是徹底鏟除遺留細菌的關鍵。術后阿華繼續抗感染治療，總療程3個月后停藥。歷時數月，阿華終于又能獨立行走、行動自如了。半年后，阿華于六院骨科隨訪右下肢手術后情況，傷口愈合好，無感染復發。
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張同一