免疫治療需要多少錢（什么是免疫治療）

“我母親增強CT做出來顯示右側(cè)肺部中葉腫塊，左側(cè)肺門和雙腎上腺轉(zhuǎn)移的可能。我們也在自己醫(yī)院做了射頻消融治療，病理檢查證實是小細(xì)胞性肺癌。我看很多論壇上都說癌癥免疫治療效果好、副作用也少，而且北京上海開展得很好，是不是這樣？這項技術(shù)成熟嗎？效

“我母親增強CT做出來顯示右側(cè)肺部中葉腫塊，左側(cè)肺門和雙腎上腺轉(zhuǎn)移的可能。我們也在自己醫(yī)院做了射頻消融治療，病理檢查證實是小細(xì)胞性肺癌。我看很多論壇上都說癌癥免疫治療效果好、副作用也少，而且北京上海開展得很好，是不是這樣？這項技術(shù)成熟嗎？效果到底怎么樣？國外是不是更好？”這是我們自己醫(yī)院一位醫(yī)生來咨詢我的。

癌癥這東西，所有人都不陌生，它的高發(fā)病率和高致死率讓所有人都惶恐不安。前幾日熱搜上就有它的蹤跡，世衛(wèi)組織下屬國際癌癥研究機構(gòu)數(shù)據(jù)顯示：2020年，中國新發(fā)癌癥病例數(shù)約457萬人，超過了世界其他國家，其中肺癌居于榜首。而對于癌癥，科學(xué)家們一直在探索和研究，它的治療方案也一直在不斷更替。

我們都知道，傳統(tǒng)的癌癥治療方法有放療、化療、手術(shù)切除等，但這些方法對身體有極大負(fù)擔(dān)，臨床上因為藥疹、脫發(fā)、便秘、疼痛等副作用導(dǎo)致病人無法堅持的例子比比皆是，并且對于已經(jīng)發(fā)生多處轉(zhuǎn)移的情況，一般用以上何種方法都無濟(jì)于事。而腫瘤免疫治療作為第4類已被證明具有顯著臨床療效及優(yōu)勢的抗腫瘤治療方法，似乎已逐漸成為腫瘤綜合治療的重要手段，并且顯示出良好的應(yīng)用前景。2018年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎就頒發(fā)給了美國科學(xué)家詹姆斯艾利森( James P. Allison )和日本科學(xué)家本庶佑( Tasuku Honjo )，以表彰他們在腫瘤免疫治療領(lǐng)域作出的突破性貢獻(xiàn)。

什么是癌癥免疫治療？

癌癥是所有惡性腫瘤的統(tǒng)稱，而腫瘤的發(fā)生機制是機體的免疫監(jiān)視功能異常，不能識別和殺滅異常細(xì)胞而引起的惡性疾病。針對它的發(fā)病機制，科學(xué)家對機體特異性抗腫瘤免疫、腫瘤免疫逃逸機制及免疫治療新靶點進(jìn)行了深入了解和研究，從而有了免疫治療一說。

腫瘤免疫治療( cancer immunotherapy)是通過主動或被動的方法，增強抗腫瘤免疫應(yīng)答和打破腫瘤的免疫抑制，激動體內(nèi)免疫細(xì)胞作用，從而殺死腫瘤細(xì)胞。

所以，針對“免疫治療是否可以延長癌癥患者生命？”這一問題，理論上，答案是肯定的，只是需要更成熟的臨床試驗和研究。

癌癥免疫治療方法有哪些？

在抗癌的路上，科學(xué)家們一直在努力探索和前進(jìn)，從十九世紀(jì)中期的萌芽，到上世紀(jì)七八十年代白介素2的運用，再到近些年針對免疫檢查點的突破，我們可以看到喜人的進(jìn)展。目前對于癌癥免疫療法，我們主要分為以下幾類：

1、免疫調(diào)節(jié)劑(非特異性)

臨床上，我們可以通過使用一些免疫調(diào)節(jié)劑，比如干擾素、白介素-2、胸腺肽、胸腺肽a等來增強機體免疫功能，激活機體的抗腫瘤免疫應(yīng)答，治療腫瘤。

2、腫瘤疫苗(主動免疫)

大家對“腫瘤疫苗”這個術(shù)語可能比較陌生，但這個東西，大家肯定都有所耳聞。比如近些年很火熱的宮頸癌疫苗，它就是采用事先主動接種疫苗，抵抗HPV病毒侵襲，從而達(dá)到抗癌效果的一類腫瘤疫苗。專業(yè)術(shù)語概括而言就是利用腫瘤細(xì)胞或腫瘤抗原物質(zhì)誘導(dǎo)機體的特異性免疫和體液免疫，增強機體抗腫瘤能力。

3、過繼性免疫治療(被動免疫)

它是運用生物技術(shù)和生物制劑從病人體內(nèi)采集免疫細(xì)胞，進(jìn)行體外培養(yǎng)和擴增，然后回輸到病人體內(nèi)，激發(fā)和增強機體免疫應(yīng)答，直接殺死腫瘤細(xì)胞，是一種新型的細(xì)胞免疫治療方法。

目前研究可回輸?shù)牧馨图?xì)胞主要有以下幾類：CIK（細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞）、LAK（淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞）、CTL（細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞）、TIL（腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞）。

4、免疫檢查點抑制劑

登上諾貝爾獎的它就是我們今天著重講的內(nèi)容，也是目前癌癥免疫治療領(lǐng)域的大方向——免疫檢查點抑制劑( immune checkpoint inhibitors ，ICIs )。

免疫檢查點到底是個啥？

看到這些專業(yè)名詞你是不是頭都大了？那么現(xiàn)在我針對非醫(yī)學(xué)專業(yè)的人士通俗解釋一下這個高大上的東東。

免疫檢查點，這東西就像一個“關(guān)卡”，它是人體免疫系統(tǒng)中起保護(hù)作用的蛋白分子，起類似“剎車”的作用：在“免疫衛(wèi)士”T細(xì)胞殺死不正常細(xì)胞時，為了防止它過度激活，傷害自身細(xì)胞，避免造成炎癥損傷等。

但腫瘤細(xì)胞可是出了名的“狡猾多端”，它們在瘋狂增殖過程中不斷變異，利用免疫檢查點這一特性，過度表達(dá)這些蛋白分子，抑制了T細(xì)胞的活動，從而逃脫了免疫系統(tǒng)的捕殺，就像一個罪犯躲過了安檢，蒙混過關(guān)，如入無人之境，從此它就可以肆意妄為、壯大勢力。這就是腫瘤細(xì)胞的“免疫逃逸機制”。

說到這里，你是不是也有想法了？那我們可不可以通過抑制這個“關(guān)卡”的工作，來重新激活我們免疫細(xì)胞，使之捕殺癌細(xì)胞呢？

BINGO!

艾利森教授和本庶佑教授就發(fā)現(xiàn)了CTLA-4和PD-1這兩個T細(xì)胞剎車器的作用原理，通過抑制這兩個剎車器，讓T細(xì)胞重新活躍起來殺死腫瘤細(xì)胞，使癌癥免疫治療又一次取得了重大突破！

以上就是免疫檢查點抑制劑的工作原理了！

CTLA-4和PD-1是什么？

沒學(xué)過醫(yī)的你是不是看到這堆英文就想仰天長嘯？蒼天啊，這到底是是個啥啊？能不能整點看得懂的？那聽我細(xì)細(xì)道來吧！

我們剛才說了免疫檢查點和免疫檢查點抑制劑，那作為一種抑制劑，你總得有個作用的點吧？不然怎么發(fā)揮作用，是吧？那醫(yī)學(xué)上我們把作用點叫做“靶位點”，我們需要知道的靶位點主要是這3個: PD-1、CTLA-4和PD-L1。它們是保護(hù)機制，但同時也是癌細(xì)胞的逃跑途徑。

CTLA-4主要表達(dá)于活化的T淋巴細(xì)胞表面，與T細(xì)胞表面的受體CD28相互作用，它們的關(guān)系是既相互合作又相互制約，不同于CD28 的活化作用，CTLA-4與B7分子結(jié)合后是抑制作用。

PD-1全稱程序性死亡受體1 ( programmed death1) ，是一種重要的免疫抑制分子。其配體PD-L1也可作為靶位點。

正常情況下免疫系統(tǒng)會識別外來抗原，并且產(chǎn)生反應(yīng)，促進(jìn)特異性抗原的T細(xì)胞增生，前來捕殺這些“外來物種”。而 PD-1 與PD-L1結(jié)合，就可以傳導(dǎo)抑制性的信號，降低T細(xì)胞的增生。

那么，我相信在看文章的你都能想到這個問題，我們?nèi)绻芯砍鍪裁礀|西來抑制PD-1、CTLA-4和PD-L1這些東西，T細(xì)胞是不是就可以繼續(xù)捕殺癌細(xì)胞了？

你想得到，我們的科學(xué)家自然也早就想到了。

怎么抑制這些免疫檢查點？

目前，經(jīng)過無數(shù)科學(xué)家的努力，已經(jīng)有一些免疫檢查點抑制劑投入臨床：

1.對抗CTLA-4靶位點的抑制劑我們叫它CTLA-4單抗:

伊匹單抗 lpilimumab（2011）、 曲美莫單抗Tremelimumab等；

2. 顧名思義，對抗PD-1的就叫PD-1單抗:

Keytruda (派姆單抗pembrolizumab)（2014.09）、Opdivo(納武單抗Nivolumab)（2014.12）；

3. 還有PD-L1單抗:

Tecentriq( 阿特珠單抗Atezolizumab) （2016）、Bavencio(阿維單抗Avelumab) （2017）、Imfinzi (德瓦魯單抗durvalumab )（2017）。

這些藥物各有適應(yīng)癥（見下圖）。

我們來舉幾個藥品例子（僅作科普，非廣告，切不可濫用藥物！）：

CTLA-4抑制劑：

lpilimumab，中文名為伊匹單抗，2011年FDA獲批，主要用于無法切除或者已經(jīng)轉(zhuǎn)移的黑色素瘤。

PD-1抑制劑：

pembrolizumab，中文名為派姆單抗，2014年FDA獲批，主要用于不可切除或已經(jīng)轉(zhuǎn)移的黑色素瘤；含鉑類藥物化療不適用或進(jìn)展的局部晚期或轉(zhuǎn)一下尿路上皮癌；微衛(wèi)星不穩(wěn)定性高的腫瘤等。

Nivolumab，中文名為納武單抗，主要用于不可切除或已經(jīng)轉(zhuǎn)移的黑色素瘤；含鉑類藥物化療不適用或進(jìn)展的轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞癌；既往接受過抗血管治療的晚期腎細(xì)胞癌；典型的霍奇金淋巴瘤等等。

使用這些抑制劑就能一勞永逸了嗎？

NO！NO！NO！

目前，癌癥免疫治療仍處于摸索攀爬階段，需要臨床試驗的深入和佐證，我們相信科學(xué)，相信曙光，但也需要認(rèn)識到其中存在的問題：

1. 我們知道癌細(xì)胞“聰明”，會用PD-1偽裝，那其他一些正常細(xì)胞也會這個技能，一旦這個PD-1阻斷劑發(fā)揮作用，那么這些正常細(xì)胞也會被列為攻擊對象，這種情況怎么辦？

2. 在絕大多數(shù)未經(jīng)挑選的實體瘤中，單獨使用PD-1抑制劑的有效率并不高: 10%-30%左右，那么聯(lián)合治療必須提上日程，那么臨床試驗和指南呢？

3. 理論來說，免疫檢查點抑制劑總體的副作用遠(yuǎn)小于傳統(tǒng)的放化療，比如皮疹、發(fā)熱、頭暈、乏力等等。但隨著抑制劑逐漸在臨床上廣泛應(yīng)用，我們發(fā)現(xiàn)免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)（irAE）的發(fā)生比我們想象中的更加常見，這又該怎么解決？