文|嚴(yán)瑞安富建張羽岐編輯|楊中旭制圖|張羽岐在中國，每年約有140萬人因糖尿病死亡，其中超半數(shù)成年糖尿病患者未被確診。至少有一半患者沒有發(fā)現(xiàn)病情，病情在不知不覺中惡化——這是一個鮮為人知的事實。不確診、不治療，會帶來不可挽回的損失。一方面，

文 | 嚴(yán)瑞 安富建 張羽岐

編輯 | 楊中旭

制圖 | 張羽岐

在中國，每年約有140萬人因糖尿病死亡，其中超半數(shù)成年糖尿病患者未被確診。

至少有一半患者沒有發(fā)現(xiàn)病情，病情在不知不覺中惡化——這是一個鮮為人知的事實。

不確診、不治療，會帶來不可挽回的損失。

一方面，糖尿病一旦發(fā)病，便不可治愈。“如果哪個醫(yī)生說能治愈，那你趕緊離他遠(yuǎn)一點”，某糖尿病領(lǐng)域?qū)＜胰缡钦f。

另一方面，糖尿病并發(fā)癥多而險。比如眼底病變、腎衰竭、感染導(dǎo)致節(jié)肢……病變不可逆轉(zhuǎn)，“1000種并發(fā)癥就有1000種死法。”

一百年前，糖尿病是幾乎無解的“罕見病”，直到1921年加拿大醫(yī)生班廷首次提取出胰島素后，安全、有效、長期地控制糖尿病情成為可能。在我國，諾和諾德、禮來制藥、賽諾菲外企三巨頭，是胰島素市場長期的“王”。

2021年11月下旬，中國首次開展胰島素專項集采。集采砍價后，全國上億“糖友”的胰島素用藥將發(fā)生怎樣的改變？百億胰島素市場格局中，曾經(jīng)的外企龍頭能否穩(wěn)住地位，后進國企表現(xiàn)又如何？本文將逐一討論。

01 每個人的糖尿病都不同

不同于普通感冒藥、降糖藥，胰島素作為一種生物藥，為什么能進集采？這要從胰島素本身說起。

生病吃藥、吃多少藥，在很多人認(rèn)識里是固定的。比如阿司匹林，“早晚兩次，一次一片，按說明書服用”。但打什么胰島素、打多少，卻要按每個病人的習(xí)慣、體質(zhì)而定。

業(yè)內(nèi)醫(yī)生有一個普遍共識：沒有最好的胰島素，只有最適合患者的胰島素。

打胰島素是為了降糖，不同情況，降糖需求不一樣。

有時，患者希望吃大餐前“來一針”，預(yù)防血糖一下子飆太高，“餐時（速效）胰島素”便由此得名。它像“雷陣雨”，下針后烏云很快聚集、大雨瓢潑而來，瓢潑后很快雨過天晴。

藥勁如此強，就不能一直打，打得過多容易低血糖。正常飲食，患者得打“中效、長效胰島素”也即基礎(chǔ)胰島素，它如“綿綿細(xì)雨”潤物細(xì)無聲，少降一些糖，但效果平緩，不同品種能堅持一夜、一天甚至近兩天。

然而，吃大餐要這個、不吃大餐要那個，太麻煩，預(yù)混胰島素便應(yīng)運而生。把“雷陣雨”和“細(xì)雨”合并起來，吃飯前打一針，不僅管吃飯、還管吃完飯之后的時間。

如此一來，就有了胰島素的三大類品種，餐時（速效）、基礎(chǔ)（中/長效）、預(yù)混（先速再中長）。

有了不同的類型的“雨”不夠，醫(yī)學(xué)還要讓雨下得更好。胰島素發(fā)展至今，已更新到第四代：第一代，動物胰島素，從動物內(nèi)臟提取，人體不算很喜歡、甚至可能過敏；第二代，人胰島素，生物合成的與人體胰島素完全相同的產(chǎn)品，適配性很強；第三代，胰島素類似物，系二代產(chǎn)品的升級換代，見效更快、效果更穩(wěn)、更靈敏——當(dāng)然，一代比一代價格更高。

但是，代際之間并沒有必然的優(yōu)劣關(guān)系。不同的維度，對應(yīng)不同的患者。

近期新鮮出爐的四代胰島素，打一次，效果能管一周，而之前的品種最長也只能維持42小時。然而，這種四代胰島素因腹瀉、嘔吐等副作用，僅能供比較“壯實”的患者使用。

2008年，ACCORd(由NIH即美國國立衛(wèi)生研究院資助的“控制糖尿病患者心血管疾病風(fēng)險性行動”)研究數(shù)據(jù)表明，當(dāng)醫(yī)生將所有糖尿病患者的血糖（空腹）指標(biāo)不由分說控制在6以下時（空腹血糖正常值一般為3.9～6.1毫摩爾/升），病死率不降反增。

這是因為老年患者身體機能下降，往往容易伴有心腦血管疾病，若不保證糖分（能量）攝入，患者易陷入危險。反之，較為健康沒有伴隨其他疾病的患者，就要控制在6以下。

另一方面，眾所周知進口產(chǎn)品，尤其是我國還未能成功仿制出的獨家品種，在藥效精確程度甚至注射裝置的舒適便捷程度上，都更勝一籌。不過“更好更快”并非剛需，在消費能力更低的患者群體中，若效果沒有質(zhì)的區(qū)別，便宜的更受歡迎。

以咸陽市中心醫(yī)院為例。2018-2020年，醫(yī)院使用頻率最高的是一款二代速效胰島素。患者日花費3塊錢不到（連續(xù)3年保持2.38元/日），比三代速效類似物動輒大幾十、某些品種可能上百元的產(chǎn)品確實便宜不少。

某基層二甲醫(yī)院內(nèi)科主任也表示，患者消費水平差異很重要：“我們開的藥，也就那么幾種，人胰島素、甘精胰島素……有什么用什么。”

當(dāng)然，這絕不是否認(rèn)高端產(chǎn)品的療效。拿“地特”（一款三代速效胰島素類似物）來說，它盡管價格高，但“長遠(yuǎn)來看，或許對于患者的益處更多。”《地特胰島素和甘精胰島素治療２型糖尿病的成本-效果分析》指出，中國２型糖尿病患者應(yīng)用地特胰島素，能提高預(yù)期壽命及其質(zhì)量，降低總直接醫(yī)療成本——與甘精胰島素相比，地特胰島素組患者的人均期望壽命增加0.061年，直接醫(yī)療總成本減少2869元。

沒有絕對的好壞，只有相對的更好——這是胰島素可以進入“國家集采砍價隊伍”的重要原因。“（胰島素）盡管是生物藥、有一定準(zhǔn)入門檻，但只要入了門，后續(xù)生產(chǎn)技術(shù)提高與產(chǎn)品研發(fā)，就相對水到渠成了。”某胰島素生產(chǎn)企業(yè)高管介紹。

02 集采：從 “針頭自由”談起

既然要打胰島素，針就必不可少。一根一次性注射針頭的價格是一兩塊錢左右，然而，“針頭錢”是不少患者最想省出的錢。

一份來自江蘇省無錫市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科的抽樣數(shù)據(jù)顯示，該醫(yī)院43%以上患者針頭重復(fù)使用超10次，一次一換的患者僅有4%。三明市沙縣區(qū)總醫(yī)院院委連健兒介紹道，重復(fù)使用一次性針頭，可能造成針頭堵塞、筆尖結(jié)晶、斷針，導(dǎo)致患者皮下增生、硬結(jié)、血糖猛增。

武漢某醫(yī)院內(nèi)分泌科醫(yī)生提到，她有位老患者，有段時間血糖突然暴增為平常的三倍，肚皮硬結(jié)增大、周圍紅腫，切開一看，果然感染了。詢問其打針習(xí)慣便知道，“按時打針確實是打了，但是不消毒、少消毒、不換針頭是常事”。

主導(dǎo)降價的集采政策，便和老百姓的這類需求對上了。那么，此次競價中，各個企業(yè)如何籌謀，表現(xiàn)如何？

先從開標(biāo)前說起。那時，老龍頭諾和諾德“來勢洶洶”。按醫(yī)院需求量公示清單，諾和諾德的一款二代預(yù)混人胰島素（精蛋白人胰島素混合液30R），是本次集采入圍80余種產(chǎn)品中，需求量最大的一款，數(shù)量高達(dá)2500多萬支。三代胰島素類似物中，諾和諾德的門冬胰島素30注射液也奪得第一，需求量超過440萬支。

不過，且看它的競價策略——諾和諾德多款產(chǎn)品采取了最“不費腦子”的報價策略，踩著限價40%降幅報，最終12款產(chǎn)品中，有9款都落入C組（即報價排名第三低）。而按照規(guī)則，落入C組，報量的30%將會被其他企業(yè)奪走。

這30%損失有多大呢？諾和諾德9款產(chǎn)品集采前預(yù)期報量約1億支，按照30%的調(diào)出量，這些產(chǎn)品總計調(diào)出3030萬支，按原價算，銷售額超過21.1億元，按集采報價計算，該數(shù)字也超過12億元。

反觀國產(chǎn)廠商甘李藥業(yè)，以超低價殺入，幾乎每組產(chǎn)品都進入了A組，同為國產(chǎn)的通化東寶則緊隨其后、進了B組。這意味著兩家企業(yè)能拿到絕大部分預(yù)期報量，且甘李藥業(yè)還能從老大諾和諾德手里分走一大筆。

不得不說，甘李藥業(yè)下手太狠了——如果說通化東寶是價格“腰斬”，那么甘李藥業(yè)就是激進的“膝斬”（“腰斬”“膝斬”等詳情見往期文章《心臟起搏器集采：“溫柔一刀”，腰斬為妙》）。

以價換量，未必可取。甘李此次6款入圍產(chǎn)品基礎(chǔ)量銷售總額只有7.05億，與之對比，諾和諾德的調(diào)出量就已超過12億。不過諾和讓出的這12億，并非獨屬甘李，需要和其他對手競爭。

并且，就算甘李拿到全部12億，加7.05億基礎(chǔ)銷售額也只有19.05億左右。而2020年，甘李總營收已達(dá)33.6億——相當(dāng)于同比40%的年銷售額憑空蒸發(fā)了。

對國產(chǎn)替代來說，前有諾和、后還有禮來——此次報價，禮來盯住了三代預(yù)混胰島素類似物近35億的報量，以73.76%降幅進入A組，直接斬獲了8個億的報量。在本次報價最高降幅面前，甘李也要“甘”拜下風(fēng)。

不僅如此，還得考慮自由競爭的問題。本次集采后，仍有50%的報量流向了院外市場，誰能在這50%的自由競爭中取勝，便憑企業(yè)才能了。

03 降價的水有多深？

慢性病治療里，有一個“非必要不替換原則”。上述二甲醫(yī)院主任醫(yī)師表示，基層醫(yī)院，醫(yī)生和患者共同達(dá)成一套有效治療方案，真的不簡單。

但集采后，市場格局變動，有的品種中標(biāo)多、有的少，新產(chǎn)品替換舊產(chǎn)品，進而改變治療方案的情況一定會發(fā)生。這讓許多醫(yī)生犯了難。

上述某基層二甲醫(yī)院內(nèi)科主任也提到，糖尿病患者依從性很強，也就是“固執(zhí)”、不愿意改變。尤其在基層醫(yī)院，患者對疾病沒有認(rèn)知，醫(yī)生的診斷能力也有局限，能夠磨合出一種治療方案本身“很有難度”，更遑論替換新品種，即使它比舊品種好（便宜/又好又便宜）。

這是醫(yī)患信息差問題，患者不知道藥品背后“水多深”，因此不相信醫(yī)生。而以基層醫(yī)生的專業(yè)能力，他們很可能解釋不清“水多深”或者“水其實沒有多深”，沒法說服和教育患者。

集采前，企業(yè)會積極參與這類教育工作，幫助醫(yī)生教育和說服患者，畢竟自己要賣產(chǎn)品，當(dāng)然要把“銷售服務(wù)”做到位。但這種教育工作是在此前的利潤基礎(chǔ)上實現(xiàn)的，現(xiàn)在，集采將銷售推向出廠直銷模式，“利潤壓縮、投入必然減少，”某業(yè)內(nèi)人士表示，這將無形中加大醫(yī)生的壓力。

如此看來，失去企業(yè)輔助，說服教育工作所需大量時間精力由誰填補，是問題；砍價后帶來的胰島素放量，能否被醫(yī)院消化，因此也就成為問題。

不僅如此，患者對治療方案的依從性，還包括注射裝置。一般來說，胰島素注射裝置包括筆身、筆芯和針頭，其中，筆身可以長期使用，筆芯與針頭為消耗品。

盡管不同企業(yè)同品種的胰島素，在藥效上可基本實現(xiàn)替換，但有的產(chǎn)品之間針管與針頭不能通用，換產(chǎn)品就要自費換筆換針。當(dāng)然，也有接近政策制定者的人士指出，集采的邏輯一旦落地，自然就會有企業(yè)愿意解決這個問題——就像不同手機型號的不同充電口，可以使用轉(zhuǎn)換插頭一樣。

總而言之，大小問題，不過仍在談細(xì)化到每位患者的個性化需求。而一項保基本的政策，能否、是否應(yīng)該與個體需求嚴(yán)絲合縫，是一個永遠(yuǎn)需要被討論的問題。

（作者系《財經(jīng)》研究員）