上次一起分享了中國(guó)腦血管病影像指導(dǎo)手冊(cè)解讀（19年5月版）之核磁共振檢查前注意事項(xiàng)，今天跟大家一起解讀中國(guó)腦血管病影像指導(dǎo)手冊(cè)（2019年5月版）之急性缺血卒中評(píng)估。首先我們了解一下技術(shù)規(guī)范化應(yīng)用：對(duì)于疑似急性腦卒中患者，通常臨床會(huì)首先對(duì)患

上次一起分享了中國(guó)腦血管病影像指導(dǎo)手冊(cè)解讀（19年5月版）之核磁共振檢查前注意事項(xiàng)，今天跟大家一起解讀中國(guó)腦血管病影像指導(dǎo)手冊(cè)（2019年5月版）之急性缺血卒中評(píng)估。

首先我們了解一下技術(shù)規(guī)范化應(yīng)用：

對(duì)于疑似急性腦卒中患者，通常臨床會(huì)首先對(duì)患者神經(jīng)功能缺損情況進(jìn)行評(píng)估，以明確患者屬于輕型卒中，或疑似大血管閉塞所致卒中，對(duì)于輕型卒中目前臨床上提倡盡早進(jìn)行靜脈溶栓治療，影像學(xué)檢查的任務(wù)是排除出血、明確有無急性梗死及其部位，對(duì)于這種患者 CT 平掃是首選檢查方式，但由于患者情況允許，也有使用磁共振進(jìn)行檢查的情況，而且目前對(duì)這類患者是否提倡多模態(tài)檢查尚無定論，所以對(duì)輕型卒中患者檢查流程本指導(dǎo)規(guī)范暫不涉及。

當(dāng)疑似大血管閉塞時(shí)，“時(shí)間就是大腦”，影像學(xué)檢查方法在滿足下列各條件的情況下，檢查過程越短越好：

▲檢查設(shè)備可以立即投入使用；

▲檢查時(shí)間較短；

▲患者無檢查禁忌證，在檢查過程中易于監(jiān)控；

▲可以提供必要的腦血管形態(tài)學(xué)及腦組織血流灌注信息等。

AIS 影像檢查模式主要分為三種：CT 模式、MR 模式及 CT/MR 混合模式。各模式均可準(zhǔn)確檢出腦出血、判別責(zé)任血管及缺血半暗帶。

目前，CT 模式可適用于幾乎所有病人、檢查時(shí)間短、可進(jìn)行快速一站式檢查；MR 模式對(duì)急性期梗死病灶（特別是后循環(huán)梗死灶）的評(píng)估顯著優(yōu)于 CT 平掃，但掃描時(shí)間較 CT 模式長(zhǎng)，對(duì)病人配合度要求更高，同時(shí) MR 模式中 TOF-MRA 容易將血管的次全閉塞診斷為完全閉塞，且對(duì)血管狹窄率可能存在高估；

混合模式一般為在 CT 平掃快速排除腦出血或其他非卒中病變后，患者再進(jìn)入 MR 檢查流程進(jìn)行 AIS 的準(zhǔn)確評(píng)估。

臨床實(shí)踐中，可根據(jù)各醫(yī)院卒中救治綠色通道（特別是影像檢查通道）的設(shè)置情況進(jìn)行影像學(xué)檢查模式的選擇。由于快速、準(zhǔn)確及廣泛應(yīng)用等因素，我們強(qiáng)烈推薦采用一站式 CT 檢查模式作為 AIS 一線影像學(xué)檢查手段。

疑似急性大動(dòng)脈閉塞缺血性卒中影像指導(dǎo)規(guī)范流程圖如下：

關(guān)于流程的幾點(diǎn)說明：

1、時(shí)間窗內(nèi)急性缺血性腦血管病影像檢查流程

(1) 時(shí)間窗定義：前循環(huán)動(dòng)脈內(nèi)治療時(shí)間窗為 6 小時(shí)（股動(dòng)脈穿刺開始時(shí)間）。

(2) 對(duì)于發(fā)病 6 h 內(nèi)的擬采取動(dòng)脈內(nèi)治療患者，在已行 CTA或 MRA 檢查明確存在大血管閉塞后，不推薦再行灌注成像（CTP或 MRP）檢查。

(3) 如防治卒中中心無條件完成 CTA 掃描，強(qiáng)烈推薦在完成頭顱 CT 平掃并排除出血或其他非卒中病變后，盡快向上一級(jí)卒中中心轉(zhuǎn)診。

(4) 如有條件，高級(jí)卒中中心建議采用多期 CTA 掃描方式，有利于對(duì)側(cè)支循環(huán)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)價(jià)，幫助臨床判斷預(yù)后。

2、超時(shí)間窗、不明發(fā)病時(shí)間急性缺血性腦血管病影像檢查流程

(1) 對(duì)于前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞的 AIS 患者，如果超時(shí)間窗（6-24小時(shí)）或發(fā)病時(shí)間不明，強(qiáng)烈推薦采用灌注成像（CTP 或 MRP）評(píng)估核心梗死區(qū)和缺血半暗帶，幫助篩選適合進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)治療的患者。如患者為醒后卒中，可依據(jù) MR 中 DWI-FLAIR 不匹配征象識(shí)別發(fā)病時(shí)間小于 4.5 小時(shí)患者，進(jìn)而進(jìn)行下一步處理。

(2) 考慮到大部分 AIS 責(zé)任血管部位在 ICA 顱底段及顱內(nèi)血管，為節(jié)約檢查時(shí)間、減少病人輻射及對(duì)比劑用量，在設(shè)備及后處理軟件支持的情況下，推薦采用 CTP 數(shù)據(jù)重建頭顱 CTA，圖像質(zhì)量可以滿足急診對(duì) AIS 的診斷需求。當(dāng) CTP 后處理顯示明確的腦組織低灌注改變，但 CTP 重建的頭顱 CTA 并未顯示顱內(nèi)大血管異常，提示責(zé)任血管可能為顱外段 ICA 時(shí)，建議在 CTP 檢查后，再進(jìn)行一次頭頸部 CTA 檢查，或者結(jié)合臨床情況直接進(jìn)行 DSA檢查。

(3) 對(duì)于具備硬件條件的高級(jí)卒中中心，推薦采用一站式CTA 聯(lián)合 CTP 檢查方案縮短多模式 CT 的檢查時(shí)間。

(4) 防治卒中中心可僅完成頭頸 CTA 掃描，并在確定有大血管閉塞后，盡快向上一級(jí)卒中中心轉(zhuǎn)診（強(qiáng)烈推薦）；如無 CTA掃描條件，則必須至少完成 CT 平掃并排除腦出血或其他非卒中病變后，盡快向上一級(jí)卒中中心轉(zhuǎn)診。

影像評(píng)估：

(1) 急性期腦梗死的 CT 征象：

① 豆?fàn)詈四：鳎憾範(fàn)詈藚^(qū)灰質(zhì)結(jié)構(gòu)密度減低，邊緣不清。

② 大腦中動(dòng)脈高密度征：由于急性血栓形成，血流減慢、停滯，進(jìn)而在 NCCT 上可見血管走行區(qū)域內(nèi)密度升高（77~89HU），即所謂的動(dòng)脈高密度征，介于正常血管（35~60HU）與鈣化斑之間（114~321HU），可提示動(dòng)脈閉塞。

③ 島帶征：島葉皮層與外囊結(jié)構(gòu)區(qū)分不清，正常島葉皮層密度下降，與外囊密度相似，形成一條帶狀稍低密度影，稱之為“島帶征”陽性。

④ 腦實(shí)質(zhì)低密度、灰白質(zhì)界限消失、腦回腫脹、腦溝變淺。

(2) 定 量 化 ASPECTs 評(píng) 分（Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS）。該評(píng)分將MCA供血區(qū)各主要功能區(qū)分別賦分（4個(gè)皮層下區(qū)：尾狀核 C、豆?fàn)詈?L、內(nèi)囊 IC、島葉 I；6 個(gè)皮層區(qū)，標(biāo)志為M1-M6），共計(jì)10分，每累及一個(gè)區(qū)域減去1分，即正常腦 CT 為 10 分，MCA 供血區(qū)廣泛梗死則為 0 分。有研究顯示，ASPECTS 評(píng)分≥ 7 分對(duì)應(yīng)于梗死體積＜ 70 ml，ASPECTS評(píng)分≤ 3 分對(duì)應(yīng)于梗死體積＞ 100 ml。

評(píng)估后循環(huán)梗死患者早期梗死情況，可采用后循環(huán)早期 CT評(píng) 分（posterior circulation Acute Stroke Prognosis Early CT score，pcASPECTS）。pc-SPECTS 總分也是 10 分：雙側(cè)丘腦和小腦各1分，雙側(cè)大腦后動(dòng)脈供血區(qū)各1分，中腦和腦橋?yàn)?分。

（二）責(zé)任血管評(píng)估

1、CTA

通過觀察 CTA 原始圖像及血管重建圖，明確是否存在大血管閉塞。通常將內(nèi)徑在 2 mm 及以上的血管劃分為大血管，結(jié)合血管內(nèi)治療情況以及可以通過急性血管內(nèi)治療實(shí)現(xiàn)血運(yùn)重建的血管分段，一般認(rèn)為將顱外段及顱內(nèi)段在內(nèi)的 ICA、VA V1-V4 段、BA、PCA P1段、ACA A1段、MCA M1、M2段列為大血管是合理的。

除了快速明確血管閉塞位置外，CTA 還可快速確定血管是否合并血管狹窄、鈣化斑塊以及弓上血管的入路路徑是否迂曲，為血管內(nèi)治療選擇適合的材料和技術(shù)方案提供參考依據(jù)。

2、MRA

TOF-MRA 無創(chuàng)、簡(jiǎn)便且更為安全，避免了腎毒性對(duì)比劑和電離輻射。TOF-MRA 能夠顯示 Willis 環(huán)及其鄰近頸動(dòng)脈和各主要分支，可顯示 AIS 的責(zé)任血管，評(píng)估血管有無狹窄、閉塞以及病變的程度，但是其缺點(diǎn)在于容易將次全閉塞診斷為完全閉塞，容易對(duì)血管狹窄程度過度評(píng)估。

3、T2WI

T2WI 上顱內(nèi)大動(dòng)脈由于流空現(xiàn)象，表現(xiàn)為低信號(hào)，當(dāng)血管低信號(hào)消失，出現(xiàn)異常信號(hào)時(shí)，可提示血管病變，這種判斷責(zé)任病變的方法可適用于患者無法完成血管成像的情況下進(jìn)行粗略判斷，同時(shí)對(duì)于任何可疑腦血管病患者，都需要對(duì) T2WI 上大動(dòng)脈進(jìn)行觀察，防止遺漏。

（三）組織窗評(píng)估

(1) CTP：

計(jì)算核心梗死及異常灌注區(qū)體積，缺血半暗帶為腦梗死核心區(qū)與異常灌注區(qū)之間的差異區(qū)域。通過異常灌注區(qū)體積 / 梗死核心體積，計(jì)算不匹配比率（mismatch ratio），判斷病人是否具有適合動(dòng)脈內(nèi)治療的目標(biāo)不匹配區(qū)域（target mismatch）。

目前對(duì)于梗死核心和缺血半暗帶的評(píng)估尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合既往文獻(xiàn)，如下標(biāo)準(zhǔn)供參考：

① 梗死核心區(qū)：CBV 絕對(duì)值＜ 2.0 ml/100g，或相對(duì) CBF 值＜ 30% 對(duì)側(cè)正常腦組織 CBF 值；

② 低灌注區(qū)：Tmax ＞ 6s，或相對(duì) MTT 值＞ 145% 對(duì)側(cè)正常腦組織 MTT 值。

核心梗死區(qū)小（＜ 70ml），低灌注區(qū)與核心梗死區(qū)不匹配比例大（＞ 1.2 或 1.8）且嚴(yán)重低灌注區(qū)（Tmax ＞ 10s）＜ 100ml，提示病人適合接受動(dòng)脈內(nèi)治療。

(2) CTA 源圖像：

在不具備 CTP 檢查能力的防治卒中中心，可考慮采用 CTA源圖像進(jìn)行缺血半暗帶初步評(píng)估。

有研究示：CTA 源圖像低密度可能提示 CBV 減低，與 DWI 高信號(hào)及最終梗死體積密切相關(guān)，基于 CTA 源圖像的 ASPECT 評(píng)分＞ 5 分，與良好預(yù)后相關(guān)。

MR 模式

(1) DWI-PWI 不匹配：

目前 MR 成像識(shí)別缺血半暗帶的方法有多種，但 DWI 與PWI 不匹配是急診過程中判斷缺血半暗帶較切合實(shí)際的方法（圖3-7）。

① 核心梗死區(qū)： ADC 值＜ 600 s/mm 2 的 DWI 高信號(hào)區(qū)域。

② 低灌注區(qū)：Tmax ＞ 6s，或相對(duì) MTT 值＞ 145% 對(duì)側(cè)正常腦組織。核心梗死區(qū)小（＜ 70ml），低灌注區(qū)與核心梗死區(qū)不匹配比例大（＞ 1.2 或 1.8）且嚴(yán)重低灌注區(qū)（Tmax ＞ 10s）＜ 100ml，

提示病人適合接受動(dòng)脈內(nèi)治療。

上圖 DWI 圖示左側(cè)額葉急性期梗塞灶（A），左側(cè)額頂葉大片異常灌注區(qū)，平均通過時(shí)間延長(zhǎng)（MTT 圖，B），達(dá)峰時(shí)間延長(zhǎng)（TTP 圖，C），局部腦血流量未見顯著下降（CBF 圖，D），腦血容量稍升高（CBV 圖，E）。MTT、TTP 圖所示異常灌注圍明顯大于 DWI 高信號(hào)范圍，提示存在 DWI-PWI 不匹配。

(2) DWI-FLAIR 不匹配：

對(duì)于急性缺血性卒中患者，當(dāng) DWI 上存在高信號(hào)，而FLAIR 上相應(yīng)區(qū)域信號(hào)改變不明顯時(shí)，即 DWI-FLAIR 不匹配，多項(xiàng)研究證實(shí)，DWI-FLAIR 不匹配這種征象表明患者發(fā)病時(shí)間在 4.5 小時(shí)之內(nèi)，可以作為靜脈溶栓治療的患者篩選指標(biāo)，可適用于醒后卒中（wake up stroke）的患者。

上圖 急性缺血性卒中病人，DWI 示左側(cè)島葉高信號(hào)急性梗死灶，F(xiàn)LAIR 像上病變顯示不明顯，提示患者發(fā)病時(shí)間小于4.5 小時(shí)；此外，左側(cè)外側(cè)裂池及 MCA 供血區(qū)腦溝內(nèi)可見明顯FLAIR 血管高信號(hào)征，其分布范圍大于 DWI 高信號(hào)病灶范圍，有研究報(bào)道這種征象提示可能存在缺血半暗帶。

FLAIR 像上在缺血區(qū)可以看到匍匐走行于腦表面的迂曲線樣高信號(hào)影，這種征象成為 FLAIR 血管高信號(hào)征（FLAIRvascular hyperintensity， FVH），F(xiàn)LAIR 高信號(hào)血管征本身代表了緩慢血流的存在，可以提示側(cè)支循環(huán)的建立，但與側(cè)支循環(huán)豐富程度是否正相關(guān)或者負(fù)相關(guān)尚有爭(zhēng)議，同時(shí)這種征象的出現(xiàn)高度提示血管狹窄或閉塞性病變的存在；

此外，有研究報(bào)道當(dāng) FLAIR血管高信號(hào)所在范圍大于DWI 高信號(hào)范圍時(shí)，提示存在缺血半暗帶，可以快速識(shí)別可能從血管內(nèi)治療獲益的近端大血管閉塞導(dǎo)致的 AIS 患者。

四）側(cè)支循環(huán)評(píng)估

1、單期 CTA 評(píng)估側(cè)支循環(huán)

單時(shí)相 CTA 已被廣泛應(yīng)用于缺血性卒中的側(cè)支循環(huán)評(píng)價(jià)。

比較常用的是源圖像和 MIP 圖像，而 MIP 圖像相對(duì)用的更多。應(yīng)用單時(shí)相 CTA 評(píng)價(jià)側(cè)支循環(huán)的量化方法評(píng)分系統(tǒng)很多，目前的評(píng)分系統(tǒng)主要是針對(duì)前循環(huán)單側(cè)大動(dòng)脈（主要是 MCA）閉塞所致的缺血性卒中設(shè)計(jì)的。將缺血區(qū)域作為一個(gè)整體或指定某一個(gè)區(qū)域?yàn)閷?duì)比區(qū)，將軟膜支對(duì)比劑充盈狀態(tài)相對(duì)于對(duì)側(cè)分為 2~5 分不同等級(jí)，可根據(jù)情況采用如下評(píng)分量表：

① 2 分量表：側(cè)支血管差（閉塞區(qū)域血管充盈與對(duì)側(cè)相比＜ 50%）；2 分：側(cè)支血管好（閉塞區(qū)域血管充盈與對(duì)側(cè)相比＞50%）

② 3 分量表：1 分，僅腦表面?zhèn)戎а芸梢妼?duì)比劑充盈；2 分：外側(cè)裂池區(qū)側(cè)支血管可見充盈；3 分，閉塞血管以遠(yuǎn)可見大量側(cè)支血管充盈。

③ 4分量表：0分：無側(cè)支血管（閉塞區(qū)域無對(duì)比劑充盈）；1分：側(cè)支血管差（閉塞區(qū)域血管充盈與對(duì)側(cè)相比＞0但≤50%）；2分：側(cè)支血管中等（閉塞區(qū)域血管充盈與對(duì)側(cè)相比＞50%但＜100%）；3 分：側(cè)支循環(huán)好（閉塞區(qū)域 100% 血管充盈）。

④ 5 分量表，缺失（absent）、少于（less）、等于（equalto）、多于（greater than）、明顯多于（exuberant）對(duì)側(cè)半球 5 個(gè)等級(jí)。

2、多期 CTA 評(píng)估側(cè)支循環(huán)

多期 CTA 將側(cè)支血管對(duì)比劑充盈狀態(tài)與充盈時(shí)間延遲相結(jié)合，與單時(shí)相 CTA 相比，可更好地評(píng)估側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，預(yù)測(cè)臨床結(jié)局。

具體評(píng)分方法如下：

0 分：與對(duì)側(cè)半球相比，缺血區(qū)域任何時(shí)相均無可見血管。

1 分：與對(duì)側(cè)半球相比，缺血區(qū)域任何一個(gè)時(shí)相有血管可見。

2 分：與對(duì)側(cè)半球相比，軟膜血管的充盈有 2 個(gè)時(shí)相的延遲且充盈血管數(shù)減少，或有 1 個(gè)時(shí)相的延遲且部分區(qū)域無血管充盈。

3 分：與對(duì)側(cè)半球相比，軟膜血管的充盈有 2 個(gè)時(shí)相的延遲，或有 1 個(gè)時(shí)相的延遲，但充盈血管數(shù)顯著減少。

4 分：與對(duì)側(cè)半球相比，軟膜血管的充盈程度正常，有 1 個(gè)時(shí)相的延遲。

5 分：與對(duì)側(cè)半球相比，軟膜血管的充盈程度正常，沒有延遲。

有了關(guān)注不迷路！

接下來介紹 第四章 缺血性腦血管病一級(jí)預(yù)防影像指導(dǎo)規(guī)范；第五章 缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防影像指導(dǎo)規(guī)范；第六章 急性出血性腦血管病影像指導(dǎo)規(guī)范；第七章 急性靜脈性腦血管病影像指導(dǎo)規(guī)范；第八章 腦小血管病影像指導(dǎo)規(guī)范。

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